ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-13082/2022

г. Вологда

22 ноября 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 20 ноября 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 22 ноября 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Селивановой Ю.В., судей Рогатенко Л.Н. и                   Холминова А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания                        ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 16 августа                 2023 года по делу № А66-13082/2022,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 614060, 

<

...>) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170100, 

<

...>; далее – ответчик) о взыскании 5 463 руб. 79 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ФИО2.

Решением суда от 16 августа 2023 года исковые требования удовлетворены.

Ответчик  с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. В апелляционной жалобе ссылается на то, что ФИО2 до настоящего времени для оказания медицинской помощи прикреплен к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Ржевская центральная районная больница». Представленное в материалы дела заявление ФИО2 о выборе медицинской организации  не является допустимым доказательством по делу, поскольку не содержит дату о выборе медицинской организации 23.05.2019.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили. Ввиду этого жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Законность  и  обоснованность  решения  суда   первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, в 2019–2021 годах в медицинских организациях Пермского края оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Тверской области.

На дату получения медицинской помощи граждане, получившие медицинскую помощь, зарегистрированы на территории Тверской области.

Согласно счету от 15.11.2021 №  2453 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оказана пациенту с ЕНП 5949220846000039 (ФИО2) по заболеванию: «первичный коксартроз (код МКБ-10 М16.1) в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» в период с 11.10.2021 по 14.10.2021 в травматологическом отделении стационара, стоимость случая составила 5 463 руб. 79 коп., госпитализация плановая.

Данный случай был отклонен вследствие непредоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, о чем был составлен акт от 21.09.2022 № АСТ_2453 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 15.11.2021 № 2453 (сумма, не принятая к оплате,–                          5 463 руб. 79 коп.).

Отсутствие оплаты со стороны ответчика указанного случая в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены судебного акта в силу следующего.

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999  №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее –               Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон, в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права, регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со статьей 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Правоотношения,  возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-Ф3 застрахованные лица имеют право на бесплатное  оказание  им  медицинской  помощи  медицинскими  организациями  при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой 

В части 1статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11                Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

В свою очередь,  в силу статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

 Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (часть 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Указанный порядок   установлен разделом X Правил №108н.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (пункт 169                        Правил №108н).

Судом установлено, что согласно счету от 15.11.2021 № 2453 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оказана пациенту с ЕНП 5949220846000039 (ФИО2) по заболеванию: Первичный коксартроз (код МКБ-10 М16.1) в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» в период с 11.10.2021 по 14.10.2021 в травматологическом отделении стационара, стоимость случая составила  5 463 руб. 79 коп.,  госпитализация плановая.

Медицинская помощь была оплачена медицинским организациям за счет средств ТФОМС Пермского края.

Согласно пункту 3 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок), выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями) (далее - гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее -медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление).

Судом установлено, что требования пунктов 3 и 4 Порядка соблюдены. ФИО2 постоянно проживает в городе Перми с 2018 года. Он 23.05.2019 обратился в ГБУЗ ПК «Пермская ЦРБ» с заявлением о выборе медицинской организации и врача.

Ответчику во исполнение акта от 21.09.2022 № АСТ_2453 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету 2453 от 15.11.2021, направлено заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и направление на госпитализацию, выданное врачебной комиссией                            ГБУЗ ПК «Пермская ЦРБ». По спорному случаю выполнена медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены актом от 24.10.2022 № МЭЭ590001 _ 102021 9 3082, которые доведены до ответчика.

На дату получения медицинской помощи гражданин, получивший медицинскую помощь, зарегистрирован на территории Тверской области.

Оплатив медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями Пермского края  застрахованным  лицам,   полисы   обязательного  медицинского  страхования которым выданы на территории Тверской области, истец обратился к ответчику для возмещения понесенных расходов в сумме 5463 руб. 79 коп.

В соответствии с частью 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас (далее – НСЗ), в том числе включающий средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ответчик обязан сформировать НСЗ для расчетов за медицинскую помощь, полученную застрахованными Тверской области на территории иных субъектов РФ.

Задолженность ответчика, включенная в исковые требования, сложилась за медицинскую помощь, оказанную на территории Пермского края, подтверждается представленными в материалы дела документами.

При указанных обстоятельствах исковые требования правомерно удовлетворены судом. 

Вопреки доводам жалобы нарушения, указанные ответчиком в качестве основания для отказа в оплате, отсутствуют и не подтверждаются материалами дела. 

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют. 

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 16 августа 2023 года по делу № А66-13082/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Ю.В. Селиванова

Судьи

Л.Н. Рогатенко

А.А. Холминов