АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-8442/2024

г. Тюмень

01 июля 2024 года

Решение в виде резолютивной части принято 18 июня 2024 года. Мотивированное решение по ходатайству истца изготовлено 01 июля 2024 года. 

 

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Коряковцевой О.В., рассмотрев в порядке упрощенного производства исковое заявление

ООО «Капитал МС» ИНН 

<

***>

к ООО ЛПУ Поликлиника «Кросно» ИНН 

<

***>

о взыскании штрафных санкций в размере 108 438 руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 4 433 руб.

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора – ТФОМС  Тюменской области ИНН 

<

***>,

установил:

ООО «Капитал МС» ИНН 

<

***> (далее – истец, страховая медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с уточненным в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) исковым заявлением к ООО ЛПУ Поликлиника «Кросно» ИНН 

<

***> (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафных санкций в размере 108 438 руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 4 433 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС  Тюменской области (далее также Фонд).

На основании п.1 ч.1 статьи 227 АПК РФ дело рассмотрено в порядке упрощенного производства, о чем стороны извещены надлежащим образом.

Исследовав материалы дела и оценив представленные доказательства, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, страховая медицинская организация ООО «Капитал МС» в лице филиала АСП ООО «Капитал МС» в Тюменской области, Учреждение, ТФОМС Тюменской области и медицинская организация ООО ЛПУ Поликлиника «Кросно» заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 65омс (далее - договор) по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

На основании договора медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 договора).

В силу пункта 24 договора стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

Истцом проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной в периоды с 18.07.2023 по 31.07.2023, с 16.08.2023 по 15.09.2023, по результатам данной экспертизы установлено 5 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет записей осмотров врачей, подтверждающих оказание услуг. Следовательно, 5 индивидуальных счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату ответчиком выставлены неправомерно. Код дефекта - 2.16.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

По итогам экспертизы Общество составило акты экспертизы страхового случая:

№ МЭЭ/068/21/4/16_0007/АПП/ПРЧ/53659 от 31.07.2023,

№ МЭЭ/068/21/9/32_0007/АПП/ПРЧ/53661 от 31.07.2023,

№ МЭЭ/068/21/7/24_0007/АПП/ПРЧ/53662 от 31.07.2023,

№ МЭЭ/068/21/10/37_0007/АПП/ПРЧ/53663 от 31.07.2023.

По результатам экспертизы, проведенной 15.09.2023, установлено 46 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, которые в действительности не оказывались, в медицинской документации нет данных (нет записей осмотров врачей, запись не читаема, не предоставление ПМД), подтверждающих оказание услуг. 

Код дефекта 2.14. «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)». Код дефекта 2.12.- «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от ФОМС или ТФОМС, или СМО, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению». Код дефекта - 2.16.2. «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

По итогам экспертизы Общество составило акты экспертизы страхового случая:

№ МЭЭ/068/22/1/5_0007/АПП/ТЕМ/55225 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/22/3/27_0007/АПП/ТЕМ/55231 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/22/7/43_0007/АПП/ТЕМ/55234 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/23/2/74_0007/АППЛГЕМ/55241 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/23/1/70_0007/АПП/ТЕМ/55242 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/23/4/79_0007/АПП/ТЕМ/55244 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/23/7/91_0007/АПП/СЛУЧ/55247 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/23/5/84_0007/АПП/ТЕМ/55273 от 15.09.2023,

№ МЭЭ/068/23/1/70_0007/АППЛГЕМ/55275 от 15.09.2023,

№МЭЭ/068/22/4/33_0007/АПП/ТЕМ/55276 от 15.09.2023,

№МЭЭ/068/22/11/59_0007/АПП/ТЕМ/55277 от 15.09.2023.

В силу пунктов 4, 4.3 договора Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

По результатам проведенных экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение условий договора в общем размере 138 438 руб., которые оплачены частично на сумму 30 000 руб.

Истец передал акты экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также заключения, выполненные в форме предписаний от 31.07.2023 № 53659, № 53661, 53662, 5^3663 на сумму 34 609,50 руб. и от 15.09.2023 № 55225, 55231, 55234, 55241, 55242, 55244, 55247, 55273, 55275, 55276, 55277 на сумму 103 828,50 руб. (далее - заключение).

Ответчику акты экспертиз и заключения отправлены с сопроводительными письмами от 07.08.2023 № 2881, от 15.09.2023 № 3398 (входящий номер ответчика 12 от 28.09.2023).

Заключения истца от 31.07.2023 № 53659, 53661, 53662, 53663, от 15.0912023 № 55225 ,55231, 55234, 55241, 55242, 55244, 55247, 55273, 55275, 55276, 55277 оставлены ответчиком без удовлетворения.

Ответчик не обжаловал акты экспертиз в установленном законом порядке.

Ответчику была направлена претензия от 12.01.2024 № 72 об уплате штрафа, неисполнение которой послужило основанием для обращения ООО «Капитал МС» в арбитражный суд с настоящим иском.

Ответчик не оспаривает выявленные нарушения, но просит снизить штраф.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Общий размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении^ Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

02.02.2023 между Департаментом здравоохранения Тюменской, области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тюменской области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями или их ассоциациями (союзов), заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тюменской области на 2023 год (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Согласно разделу 4 Тарифного соглашения на 2023 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приведён в приложении № 33.

В соответствии с приложением № 33 к Тарифному соглашению на 2023 год к медицинской организации применяются штрафные санкции - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу пункт 2.16.2, в виде коэффициента 1 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год.

Согласно разделу 4 приложения № 33 Тарифного соглашения по базовой программе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области на 2023 год норматив финансового обеспечения территориальной  программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в 2023 году составлял 6 921,90 рубль.

Таким образом, за нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 2.16.2, допущенное в 2023 году, установлен штраф в размере 6 921,90 рубль за каждый случай.

В силу условий пункта 20 договора ответчик несёт ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (размеры неоплаты, не полной оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением № 33 к Тарифному соглашению на 2023 год.

Согласно п. 69.2 Порядка контроля страховая медицинская организация доводит до медицинской организации заключения по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней со дня их завершения.

Размер санкций по расчету истца составляет 108 438 руб. Расчет санкций проверен судом и признан верным.

Вместе с тем, арбитражный суд считает возможным снизить назначенный ответчику штраф в 10 раз до 10 844 руб., поскольку медицинская организация частично уплатила штраф на сумму 30 000 руб., предприняла меры по предупреждению финансового конфликта и до направления претензии предложила график погашения задолженности.

По мнению суда, штраф в размере 10 844 соразмерен последствиям нарушенного обязательства.

Изложенные обстоятельства являются основанием для частичного удовлетворения иска.

В соответствии со ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 4 433 руб. относятся на ответчика.

Руководствуясь ст.333 Гражданского кодекса РФ, ст.ст.167 и 229 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

 

РЕШИЛ

 

Иск удовлетворить частично, снизив размер штрафа в 10 раз.

Взыскать с ООО ЛПУ Поликлиника «Кросно» ИНН 

<

***> в пользу  ООО «Капитал МС» ИНН 

<

***>  штраф  в размере 10 844 руб. и расходы по оплате государственной пошлины в размере 4 433 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение пятнадцати дней со дня принятия резолютивной части решения в Восьмой арбитражный апелляционный суд, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме.

 

Судья

 

Коряковцева О.В.