АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело  № А19-20940/2019

г. Иркутск

02 июня 2020 года.

Резолютивная часть решения объявлена  в судебном заседании  26.05.2020   года.

Решение  в полном объеме изготовлено   02.06.2020  года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Кириченко С.И., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кольцовой Ю.А., рассмотрев в судебном заседании дело  по исковому заявлению АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 665832 обл ИРКУТСКАЯ 

<

...> кв. ПОМ.100) 

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045 

<

...> кв. 3.01) 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области

о взыскании 708 022 руб. 15 коп.,

при участии в судебном заседании: 

от истца – представитель ФИО1 по доверенности, паспорт (диплом о высшем юридическом образовании);

от ответчика – ФИО2 представитель по доверенности, паспорт (диплом о высшем юридическом образовании);

от третьего лица – ФИО3 представитель по доверенности, паспорт (диплом о высшем юридическом образовании);

установил:

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА"  обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" о взыскании 708 022 руб. 15 коп. – задолженность по оплате медицинской помощи за июль 2019 года по договору на оказание услуг № 25/19 от 01.01.2019, 17 110 руб. 55 коп. – пени, а также пени за неисполнение денежного обязательства, начисленные с 28.11.2019 до момента фактического исполнения обязательства.

Представитель истца требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика требования не признал, сославшись на доводы, изложенные в отзыве и дополнениях к отзыву.

Третье лицо требования истца не поддержало, сославшись на доводы, изложенные  в письменных пояснениях и дополнениях к ним.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (страховая медицинская организация) и АО "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА"   (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от № 25/2019 от 01.01.2019 (далее - Договор), по условиям которого организация  обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд), путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 Договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 Договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В июле 2019 года организация бесплатно оказала застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

АО "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА" выставило  АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" счет № 328 от 31.07.2019 на оплату стоматологических услуг по ОМС за июль 2019 года  в сумме 4 113 676 руб. 76 коп. 

В соответствии с актом № 5847 от 05.08.2019   медико-экономического контроля, составленного страховой медицинской организацией по итогам рассмотрения счета № 328 от 31.07.2019, к оплате принята сумма 3 405 654 руб. 61 коп., в остальной части сумма услуг, составляющая  708 022 руб. 15 коп.  не принята ответчиком в связи с превышением распределенных объемов (подпункт 5.3.2 раздела 5.3).

Не согласившись с указанным актом, истец направил в адрес АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" претензию № 347 от 09.08.2019  с требованием оплатить задолженность за оказанную в июле 2019 года  медицинскую помощь.

В ответном  письме № И-8989/Р38 от 19.08.2019 страховая медицинская организация отказалась оплатить данную сумму, ссылаясь на то, что согласно протоколу № 22 от 29.07.2019, установленным решением Комиссии для АО "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА" определены следующие объемы медицинской помощи на 2019 год для лиц, застрахованных в Иркутском филиале АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" – 15 604 обращений по заболеванию, в том числе в июле 2019 план составил – 4121 посещение. Фактически предъявлено за июль 2019 года – 5 273 посещения. Перевыполнение плана составило – 1152 посещения. В связи с превышением объемов оказанной медицинской помощи и финансовых средств, произведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) и отклонено от оплаты 1 152 посещения по коду 5.3.2 на общую сумму 708 022 руб. 15 коп. Предложено доработать и представит в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату с учетом положений пункта 12 Правил ОМС. 

Истец, не согласившись с данной  позицией страховой медицинской организации, считая её противоречащей  действующим нормам права и нарушающей государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также права и законные интересы истца,  обратился  в арбитражный суд с настоящим иском.

  Исследовав и оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующим выводам.

Проанализировав условия представленного договора, суд считает, что по своей правовой природе указанный договор является договором  возмездного оказания услуг, правоотношения сторон регулируются положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что договор № 25/2019 от 01.01.2019 содержит все существенные условия договора возмездного оказания услуг, подписан сторонами.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указал, что исполнил свои обязательства в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 25/2019 от 01.01.2019 в полном объеме, оплатив оказанные истцом в июле 2019 года медицинские услуги в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. Обязанность по оплате медицинских услуг сверх установленного  объема  предоставления медицинской помощи у страховой организации отсутствует. 

Рассмотрев указанный довод ответчика, суд, приходит к следующему.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Между тем из анализа положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила обязательного медицинского страхования).

Такой правовой подход сформулирован в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218.

Ссылка ответчика и третьего лица на Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477 судом рассмотрена и не опровергает выводы суда, изложенные в настоящем судебном акте.

Более того, Верховный суд РФ в поименованном выше определении указал, что положение пункта 122 Правил ОМС является общей нормой в системе действующего правового регулирования обязательного медицинского страхования, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, не содержит оно и оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Регулируя правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правила, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 150). Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил ОМС).

Таким образом, из анализа изложенных выше норм следует, что как на медицинской организации, так и на страховую медицинскую организацию возложена  обязанность обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что 14.08.2019 истец обращался в Комиссию по разработке территориальной программы с целью корректировки финансовых объемов  обеспечения медицинской помощью лиц, застрахованных в АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД".

В ответ письмом № 02-2973/19 от 19.09.2019 Комиссией отказано  истцу в корректировке финансовых объемов   с указанием на необходимость оказывать медицинскую помощь в пределах объемов, установленных комиссией.

Между тем ответчиком не представлено доказательств, что им предпринимались исчерпывающие меры для предотвращения риска неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в июле 2019 года.

Довод третьего лица о том, что истцом не оспорено в установленном законом порядке решение  Комиссии по разработке территориальной программы, не может являться безусловным основанием для отказа  в оплате истцу медицинских услуг, оказанных им в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от № 25/2019 от 01.01.2019, так как обязанность по оплате страховой медицинской организацией фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лица, установлена как договором, так и  Законом об ОМС. 

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

При таких обстоятельствах, исходя из предмета доказывания медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указал, что при анализе объема и качества предоставленных истцом в июле 2019 года медицинских услуг были выявлены нарушения, а именно: услуги, которые должны были быть оказаны застрахованным лица бесплатно, предоставлялись на платной основе. По полису ОМС бесплатно были предоставлены такие медицинские услуги, как посещение, электроодонтометрия, анестезия. Услуги по пломбированию оказаны на платной основе. По результатам проведенной ответчиком  экспертизы качества медицинской помощи на истца должны быть наложены штрафные санкции в размере 10% стоимости оказанной услуги застрахованным лицам: ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 ФИО9 в общей сумме 828 руб. 79 коп.  

Оценив доводы сторон, суд приходит к выводу об отклонении возражений ответчика по следующим основаниям.

Судом установлено и сторонами не опровергается, что в  спорный период (01.07.2019-31.07.2019) действовало Тарифное соглашение от 28.12.2018 на оплату медицинской помощи по ОМС  на территории Иркутской области на 2019 год в редакции дополнительных соглашений (далее - Тарифное соглашение на 2019 год). К видам медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, оказываемых ООО "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА", относятся стоматологические услуги в амбулаторных условиях.

Объем и количество оказанных услуг по указанным видам подтверждается представленным ООО "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА" реестром с указанием даты и времени оказания услуги, фамилии, имени, отчества обратившихся граждан, наименования медицинской услуги, ее объема и стоимости.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установлены «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Пунктом 7 указанного порядка установлено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1)проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);  3)проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а)территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в)действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчетаих стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинскойпомощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи идоговором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. 

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда - пункт 10 Порядка № 230.

Судом установлено, что реестры оказанных истцом в июле 2019 года медицинских услуг были предметом проверки в рамках медико-экономический контроля, проведенного страховой организацией, что подтверждается актом медико-экономического контроля (т.1 л.д. 33-35). Ответчиком в ходе проверки не принято к оплате 708 022 руб. 15 коп.  в связи с превышением распределенных объемов (подпункт 5.3.2 раздела 5.3).

При этом иных нарушений оказания истцом медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не обнаружено.

Таким образом, материалами дела подтверждается, а ответчиком документально не опровергается фактическое оказание истцом в июле 2019 года стоматологических услуг застрахованным лицам в рамках ОМС в объеме, указанном в реестре, явившимся предметом проверки в рамках медико-экономический контроля.

Ссылки ответчика на экспертные заключения, составленные ФИО10 в подтверждения некачественного оказания истцом медицинских услуг, не отвечают признакам относимости и допустимости доказательств и не могут быть приняты судом. 

Согласно статье 68 Арбитражного процессуального кодекса РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона об ОМС экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

 Так представленные акты экспертизы качества медицинской помощи и экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи) не содержат сведения о квалификации, образовании, стаже,  об аккредитации специалиста, составившего акты и экспертные заключения, также отсутствуют  подписи уполномоченного представителя страховой медицинской организации, даты их составления и периода проведения экспертизы. 

Согласно части 1 статьи 64 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Часть 2 поименованной выше нормы федерального закона устанавливает, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В соответствии с данной нормой закона издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Между тем ответчик не представил доказательства соответствия эксперта, осуществившего ЭКМП вышеуказанных пациентов, требованиям установленным законом, а также доказательства включения указанного эксперта в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В связи с чем, акты ЭКМП и экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи) не позволяют достоверно установить, каким образом выявленные экспертом нарушения препятствуют проведению оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи, а также проведению оценки качества оказанной медицинской помощи, поскольку содержат незаполненные графы и разделы. 

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса РФ каждому лицу, участвующему в деле, гарантируется право представлять доказательства арбитражному суду и другой стороне по делу, обеспечивается право заявлять ходатайства, высказывать свои доводы и соображения, давать объяснения по всем возникающим в ходе рассмотрения дела вопросам, связанным с представлением доказательств. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Ответчик не воспользовался своим правом, не заявил ходатайство о назначении по делу судебной медицинской экспертизы, таким образом, документально не обосновал факт некачественного оказания истцом услуг, не представил расчет суммы, на которую подлежит уменьшению сумма, оказанных истцом в июле 2019 года услуг.

В связи с чем, довод ответчика в части  наложения на истца штрафных санкций в размере 10% от стоимости оказанных услуг застрахованным лицам: ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 ФИО9, не обоснован и документально не подтвержден.

По изложенным выше основаниям также не нашел своего подтверждения довод ответчика в части взимания истцом денежных средств за оказанные  бесплатно медицинские услуги в рамках ОМС.

В обоснование указанного довода ответчик ссылается на телефонный обзвон застрахованных лиц, которым были оказаны медицинские услуги в июле 2019 года, а также на скриншоты из программы реестров.

Вместе с тем возражения ответчика в данной части не нашли своего подтверждения и опровергаются представленными истцом   материалами дела и переданными ответчику на проверку договорами об оказании стоматологических услуг  на безвозмездной основе, электронными медицинскими карточками.

В обоснование своих возражения на отзыв ответчика, истец  указал, что в перечень выполненных работ по ОМС в отношении застрахованного лица  ФИО11 включены медицинские услуги по наложению временной пломбы, при этом сведения об оказании услуг по наложению постоянной пломбы в медицинской карте от 09.07.2019г. и от 12.07.2019г., отсутствуют. При этом в перечне платных услуг имеется запись о платной медицинской услуге, не входящей в территориальную программу ОМС: наложение пломбы из светоотверждающего композита Tetric N-Ceram (Германия). Указанная медицинская услуга была оплачена исключительно за счет личных средств пациента и не включалась в реестр счетов ОМС. Согласно медицинской карте пациентки ФИО12 от 12.07.2019г. в перечень выполненных работ по ОМС включена медицинская услуга - восстановление зуба пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров. Указанная услуга включена в территориальную программу ОМС и была оплачена за счет средств ОМС, данные услуги  ФИО12 не оплачивала. Согласно медицинской карте пациента ФИО13 от 27.06.2019г. в перечне выполненных работ по ОМС отсутствуют медицинские услуги по восстановлению зуба пломбой. Более того указанному пациенту не предоставлялись такие услуги ни на платной основе, ни в рамках территориальной программы ОМС, поскольку такие услуги не входили в план лечения пациента. ФИО13 оказана медицинская услуга код А 16.07.020.001: «удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом». Согласно медицинским картам пациентки ФИО14 в период с 01.07.2019г. по 15.07.2019г. пациентка проходила у истца лечение зубов 12, 31, 24, 26, 15, 17, 27. Все медицинские услуги, в том числе по восстановлению зубов пломбой, были включены в реестр услуг ОМС и были оказаны пациентке бесплатно. Доказательств обратного ответчиком не представлено.

В ходе рассмотрения дела ответчик заявлял ходатайство о вызове и допросе свидетелей ФИО12, ФИО13, ФИО11, ФИО14 

В судебном заседании 26.05.2020 представитель ответчика оставил разрешение данного ходатайства на усмотрение суда.

Согласно части 1 статьи 88 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по ходатайству лица, участвующего в деле, арбитражный суд вызывает свидетеля для участия в арбитражном процессе. Лицо, ходатайствующее о вызове свидетеля, обязано указать, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, может подтвердить свидетель, и сообщить суду его фамилию, имя, отчество и место жительства.

Арбитражный суд, с учетом оценки всех доказательств по делу в их совокупности, определяет необходимость допроса свидетелей и осуществляет вызов такого лица, если оно может подтвердить обстоятельства, непосредственно относящиеся к предмету доказывания по делу при недостаточности имеющихся в деле доказательств.

Учитывая установленные по делу обстоятельства и представленные сторонами спора доказательства, а также исходя из того, что в силу статьи 88 Арбитражного процессуального кодекса РФ удовлетворение ходатайства о вызове свидетеля является правом, а не обязанностью суда, суд не находит оснований для удовлетворения заявленного ходатайства о вызове и допросе свидетелей.

 Исходя из существа заявленных требований, в предмет доказывания по настоящему спору входит: факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация  должна  опровергнуть данный факт.

Между тем факт оказания истцом платных услуг не входит в предмет доказывания по настоящему делу, учитывая, что объем, оказанных истцом в июле 2019 года   медицинских услуг в рамках ОМС документально подтвержден, а ответчиком не представлено допустимых и относимых доказательств неоказания перечисленным выше застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС, отраженных в реестрах и   электронных медицинских картах либо доказательств  включения в территориальную программу ОМС услуг, оплаченных пациентами.

Кроме того, данные обстоятельства не могут быть подтверждены только свидетельскими показаниями.

Таким образом, ходатайство ответчика о вызове и допросе свидетелей ФИО12, ФИО13, ФИО11, ФИО14 подлежит отклонению.

При таких обстоятельствах, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные в материалы дела доказательства, суд находит подтвержденным факт оказания АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в июле 2019 года  медицинских услуг по договору обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой в объемах, отраженных  истцом в счете № 328 от 31.07.2019 на оплату стоматологических услуг по ОМС за июль 2019 года  в сумме 4 113 676 руб. 76 коп. и реестре счетов.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Как установлено судом, ответчик принятые на себя обязательства по договору № 25/2019 от 01.01.2019 в части оплаты медицинских услуг, оказанных истцом с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи, не исполнил; доказательства оплаты задолженности суду не представил,   в связи с чем, суд считает требование истца о взыскании суммы основного долга в размере 708 022 руб. 15 коп., законным, обоснованным и подлежащим удовлетворению в заявленном размере.

Рассмотрев требование истца о взыскании неустойки за просрочку исполнения обязанности по оплате оказанных услуг в размере 17 110 руб. 55 коп., начисленные  за неисполнение ответчиком денежного обязательства за период с 20.08.2019 по 27.11.2019,  а также пени за неисполнение денежного обязательства за каждый день просрочки,  начиная с 28.11.2019 по дату исполнения обязательств, суд пришел к следующему.

Согласно части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться, в том числе, неустойкой.

В силу части 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Пунктом 7.1 договора № 25/2019 от 01.01.2019 установлена ответственность  страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору в виде пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Рассмотрев довод ответчика в части того, что истцом допущена просрочка кредитора, освобождающая его от уплаты пени за неисполнение денежного обязательства, суд находит его несостоятельным и противоречащим как положениям договора №25/19 от 01.01.2019, так и требованиям Федерального закона № 326-ФЗ и Правил ОМС (пункты 121, 122).

Как уже указывалось судом выше в настоящем судебном акте, фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, учитывая, что установленная договором и законом  обязанность ответчика по оплате оказанной истцом медицинской помощи  своевременно не исполнена, то отсутствуют основания освобождения ответчика  от ответственности в виде уплаты неустойки. Доказательств обратного ответчиком не представлено.

Проверив расчет истца, приведенный в заявлении об уточнении требований,  суд приходит к выводу о том, что расчет произведен верно, с учетом положений пункта 4.1 договора, ответчиком расчет не оспорен, контррасчет пени не представлен.

Ходатайств о снижении неустойки, равно как и доказательств ее несоразмерности,  ответчиком не заявлено, поэтому у суда отсутствует право на уменьшение неустойки в рамках своих полномочий согласно правовой позиции, изложенной в 213521/17постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24 марта 2016 года «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» и в Определении Верховного суда Российской Федерации по делу № 301-ЭС17-21397 от 29.05.2018.

В соответствии с разъяснениями Пленума Верховного суда РФ, изложенными в пункте 65  Постановления от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки, либо ее сумма может быть ограниченна (например, пункт 6 статьи 16.1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (далее - Закон об ОСАГО).

Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами (часть 1 статьи 7, статья 8, пункт 16 части 1 статьи 64 и часть 2 статьи 70 Закона об исполнительном производстве). В случае неясности судебный пристав-исполнитель, иные лица, исполняющие судебный акт, вправе обратиться в суд за разъяснением его исполнения, в том числе по вопросу о том, какая именно сумма подлежит взысканию с должника (статья 202 ГПК РФ, статья 179 АПК РФ).

При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности, день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета неустойки.

Суд, руководствуясь, изложенными выше разъяснениями Пленума Верховного суда РФ, считает необходимым начислить ответчику  неустойку в сумме 30 970 руб. 07 коп. за период с 28.11.2019 по 26.05.2020, исходя из следующего расчета: 708 022 руб. 15 коп. * 7,25%/300*181 день.

Учитывая, что факт неисполнения обязательств ответчиком по договору подтвержден материалами дела, а доказательств, подтверждающих обратное, ответчик в материалы дела не представил, суд приходит к выводу о том, что требование истца о взыскании с ответчика неустойки в размере 48 080 руб. 62 коп. (17 110 руб. 55 коп. + 30 970 руб. 07 коп.), а также  пени на сумму  708 022 руб. 15 коп. в соответствии с п.7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №25/19 от 01.01.2019 г.  с 27.05.2020 г.  по день фактической оплаты долга, обоснованно и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Всем существенным доводам, пояснениям и возражениям сторон судом дана соответствующая оценка, что нашло отражение в данном решении; иные доводы и пояснения несущественны и на выводы суда не влияют.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом при обращении в суд и настоящим иском уплачена государственная пошлина в размере 17 160 руб. 50 коп., что подтверждается платежным поручением № 340 от 19.08.2019, расходы  по уплате которой относятся на ответчика.

С учетом увеличения исковых требований с ответчика в федеральный бюджет РФ подлежит взысканию государственная пошлина в размере 961 руб.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с   АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"   в пользу      АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА"      708 022 руб. 15 коп.  - задолженность, 48 080 руб. 62 коп. – пени,   пени на сумму  708 022 руб. 15 коп. в соответствии с п.7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №25/19 от 01.01.2019 г.  с 27.05.2020 г.  по день фактической оплаты долга,   17 160 руб. 50 коп.   - расходы по уплате госпошлины.

Взыскать с    АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"   в доход федерального бюджета РФ государственную пошлину в размере   961 руб.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд  в течение месяца после его принятия, и по истечении этого срока вступает в законную силу.

Судья          С.И. Кириченко