﻿﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А27-27677/2018

 

Резолютивная часть постановления объявлена  21 ноября 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  28 ноября 2019 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Куклевой Е.А.,

судей                                                    Дерхо Д.С.,

                                                              Мальцева С.Д.,

при протоколировании судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» на решение Арбитражного суда Кемеровской области от 26.06.2019 (судья Конарева И.А.) и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2019 (судьи Павлова Ю.И., Киреева О.Ю., Фертиков М.А.) по делу № А27-27677/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (654007, Кемеровская область, город Новокузнецк, проспект Кузнецкстроевский, дом 11, ИНН 4217162879, ОГРН 1144217003490) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (115162, Московская область, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) о взыскании денежных средств. 

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

В заседании принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» - Калашников Е.П. по доверенности от 25.09.2018.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гранд Медика» (далее – общество «Гранд-Медика») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ),  к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»  (далее – общество «АльфаСтрахование») о взыскании задолженности по договору от 15.05.2017 № 1020/17/10Д/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) в размере 103 147 руб. 

В порядке статьи 51 АПК РФ в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – Фонд) и Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее – Департамент).

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 26.06.2019, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2019, в удовлетворении иска отказано.

Общество «Гранд-Медика» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

В обоснование кассационной жалобы приведены следующие доводы: вывод суда первой инстанции о том, что предметом является оплата специализированной медицинской помощи, оказанной в плановом порядке, не основан на материалах дела, оказанная пациентам медицинская помощь по МРТ и МСКТ является первичной специализированной медико-санитарной помощью и оказывается  в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара врачами-специалистами, включая врачей-специалистов  медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологическую медицинскую помощь; выводы судов о том, что в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2018 год (далее - Тарифное соглашение) взаиморасчеты между медицинскими учреждениями за оказанную медицинскую помощь производятся при наличии электронного направления, сформированного в подсистеме «Управление госпитализацией» и при его отсутствии оказанные услуги оплате не подлежат, противоречит положениям статей 20, 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326), пункта 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), гарантирующим гражданам оказание бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования; судами не учтено, что в силу статьи 3 Закона № 326 основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; действующим законодательством не возлагается на застрахованных лиц обязанность по предъявлению направления или иного документа для получения первичной специализированной медико-санитарной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи, застрахованные лица вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В отзыве на кассационную жалобу, приобщенном судом округа к материалам дела, общество «АльфаСтрахование» просит решение и постановление оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Учитывая надлежащее извещение ответчика, третьих лиц о времени и месте проведения судебного заседания, ходатайство ответчика, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассматривается в отсутствие их представителей.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для отмены судебных актов в силу следующего.

Из материалов дела следует и судами установлено, что общество «Гранд Медика» внесено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Между обществом «Гранд Медика» (организация) и обществом «АльфаСтрахование» (страховая медицинская организация) заключен договор, согласно условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 3.1 договора медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами. 

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно. 

Пунктом 6.1 договора предусмотрена ответственность организации в соответствии с законодательством об ОМС, в том числе Правилами обязательного медицинского страхования.

Неоплата, неполная или несвоевременная оплата медицинской помощи страховой медицинской организацией, согласно пункту 7.1 договора предусматривает уплату организации, за счет собственных средств, пени в размере одной  трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

По правилам пункта 21 договора взаимодействие сторон осуществляется с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области, в том числе с учетом решений комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы.

В июне 2018 года истцом оказаны медицинские услуги по территориальной программе ОМС: МРТ и МСКТ  застрахованным лицам в пределах Кемеровской области. Застрахованные лица «не прикреплены» к обществу «Гранд Медика», соответствующие направления на оказание медицинской помощи МРТ и МСКТ при получении медицинской помощи у застрахованных отсутствовали. 

Ответчиком по результатам медико-экономического контроля выявлены нарушения в виде некорректного заполнения полей реестра счетов, в частности: отсутствует номер направления на МРТ и МСКТ, что привело к отказу истцу в оплате оказанных услуг в заявленном размере. 

Неисполнение ответчиком требований претензии от 31.08.2018, а также направленное ответчиком письмо от 14.09.2018 № 2117 с отказом об оплате задолженности, послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС от 22.12.2017 № 13 утверждено Тарифное соглашение, условиями которого в том числе предусмотрено, что оплата и взаиморасчеты за проведенные МРТ, МСКТ осуществляются при условии наличия электронного направления, сформированного в подсистеме «Управление госпитализацией», при отсутствии электронного направления взаиморасчеты за оказанные МРТ, МСКТ в системе централизованного расчета стоимости медицинской помощи не осуществляются, оплата услуг производится в рамках договорных отношений между медицинскими организациями. 

Департаментом и Фондом издан совместный приказ от 20.02.2017 № 241/61 (в редакции приказа от 31.07.2017 № 1114/217) «О маршрутизации пациентов на МРТ и МСКТ» (далее – приказ от 20.02.2017), согласно которому с целью обеспечения доступности диагностических исследований: магнитно-резонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии в медицинских организациях Кемеровской области утверждены маршрутизация пациентов для проведения МРТ (приложение № 1) и перечень медицинских организаций, имеющих в своем составе консультативную поликлинику (приложение № 5); руководителям государственных медицинских организаций, медицинских организаций иных форм собственности (по согласованию) предписано обеспечить: заполнение направления (форма № 057/у-4) по месту прикрепления полиса ОМС для проведения МРТ и МСКТ с указанием в пункте 8 метода томографии, зон исследования, необходимость контрастного усиления; проведение МРТ и МСКТ без направления формы № 057/у-4: в день консультации узких специалистов и в течение следующего рабочего дня в медицинских организациях, имеющих в своем составе консультативную поликлинику в соответствии с перечнем, указанным в приложении № 5; при необходимости проведения исследования с контрастированием с целью уточнения диагноза после проведения МРТ и МСКТ без контрастирования, выполненному по направлению (форма № 057/у-4), выданному по месту прикрепления полиса ОМС.

Полномочия Департамента по изданию нормативных правовых актов  установлены пунктом 4.1.10 Положения о департаменте охраны здоровья населения Кемеровской области, утвержденного постановлением коллегии администрации Кемеровской области от 14.03.2007 № 68.

Отказывая в удовлетворении требований, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 18, 19, 21 Закона № 323, статей 9, 16, 20 Закон № 326), пункта 14 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н (далее – Приказ № 406н), пунктов 2.1, 2.2, Тарифного, пунктов 4.1.10 положения о Департаменте, утвержденного постановлением коллегии администрации Кемеровской области от 14.03.2007 № 68 (далее – Положения № 68).

Установив, что услуги МРТ и МСКТ должны оплачиваться из дохода поликлиники прикрепления при условии соблюдения порядка маршрутизации, установленного приказами Департамента и Фонда, медицинские услуги истцом оказаны застрахованным лицам без направления лечащего врача поликлиники подразделения медицинской помощи, пришли к выводу о необоснованности исковых требований 

Седьмой арбитражный апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции, дополнительно отметив, что приказ от 20.02.2017 принят в пределах компетенции его органов, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Суд округа полагает, что судами при рассмотрении спора по существу не учтено следующее. 

В соответствии со статьей 9 Закона № 326 субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Следовательно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

При рассмотрении спора установлено, что медицинские услуги оказывались застрахованным гражданам в пределах Кемеровской области. Эти граждане не были прикреплены к обществу «ГрандМедика».

Вместе с тем суды без достаточных правовых обоснований поддержали позицию ответчика о том, что для обращения гражданина в медицинскую организацию необходимо обязательное соблюдение порядка маршрутизации, установленного упомянутыми приказами. В том числе в связи с тем, что соответствующая маршрутизация по существу устанавливает определенные возможные схемы и последовательность действий при оказании гражданам медицинской помощи. 

Однако, при рассмотрении спора необходимо было решить вопрос о том, могут ли эти акты по своей направленности и содержанию устанавливать конкретное ограничение для частных медицинских организаций, оказывающих услуги населению в рамках ОМС. 

Из положений Закона № 323 следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. 

В соответствии со статьей 16 Закона № 323 к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся, в числе прочего, координация деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации; установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях. 

При рассмотрении спора суды применили Положения № 68, которыми определен уполномоченный орган исполнительной власти Кемеровской области для участия в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области, а также Приказа № 406н. 

Вместе с тем из обжалуемых судебных актов не следует оценка содержания обозначенных норм права в определенной части, в  том числе с позиции специфики регулирования отношений по разработке программ ОМС, возможностей установления указанного ограничения по проведению диагностики и иной первичной помощи, а также с учетом наличия фактов оказания первичной, а не плановой помощи.

Аналогичным образом нет и указания соответствующих мотивов, по которым суды применили к спорным правоотношениям пункт 21 договора (об осуществлении взаимодействия сторон с учетом нормативных документов, действующих в системе ОМС Кемеровской области) и тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2018 год. 

Специфика указанных положений договора и соглашений очевидным образом свидетельствует об их узкой направленности, связанной с установлением общего условия о порядке взаимодействия истца с различными субъектами, деятельность которых связана с ОМС, либо с решением финансовых вопросов и расчетом стоимости услуг в рамках такой деятельности. 

При рассмотрении спора по существу обществом «ГрандМедика» заявлены доводы о незаконности примененного положения указанных совместных приказов Департамента и Фонда и о несоответствии его федеральному законодательству. 

Однако указанные доводы судами по существу не рассмотрены, не проверено наличие оснований для косвенного нормоконтроля и применения правовых позиций постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 06.12.2017 № 37-П «По делу о проверке конституционности абзаца тринадцатого статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 2 статьи 13 и пункта 1.1 части 1 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина В.Г. Жукова». 

Вопреки этому постановлению сформулирован вывод о возможности применения определенного нормативного положения в связи с отсутствием результатов его оспаривания и признания недействующим. 

При рассмотрении спора судебные инстанции исходили из того, что подлежат применению, как принятые надлежащими (уполномоченными) органами, положения указанного совместного акта Департамента и Фонда, в том числе как нормативные и содержащие обязанность для всех медицинских организаций с любой организационно-правовой формой. 

В связи с этим для целей определения целесообразности косвенного судебного нормоконтроля именно в данном споре необходимо было предварительно установить сферу применения и круг лиц, которым адресовано указанное нормативное предписание. 

Отсутствует также и оценка доводов истца о том, что имеющийся вариант применения упомянутого нормативного акта (совместного приказа Департамента и Фонда) создает препятствия и установленное право граждан обратиться по своему выбору в медицинскую организацию в целях получения услуги по оказанию первичной медицинской помощи, связанной с приемом врачом узкой специализации, не по месту прикрепления к определенной поликлинике и без соответствующего направления последней. 

Дополнительно следует учесть, что подпункт 2.1 пункта 2 упомянутых выше совместных приказов, который касается исключительно заполнения формы № 057/у-4, не может применяться в отрыве от положений пункта 2 этих нормативных актов в части указания на необходимость согласования заполнения этой формы с медицинскими организаций иных форм собственности. 

Наряду с этим судебным инстанциям необходимо было исходить из того, что как оказанные и оплаченные в рамках ОМС (что не опровергается ответчиком) услуги по первичной помощи врачом узкой специализации, работающим от имени третьего лица, так и предоставленные, но не оплаченные истцу спорные услуги по диагностике с помощью МРТ, связаны по существу с единой первичной помощью конкретному гражданину, обратившемуся за оказанием указанной помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС. 

Претензий к качеству первой части обозначенной помощи, в том числе относительно определения необходимости диагностики посредством МРТ и МСКТ, нет, иного из материалов дела не следует. 

В связи с изложенным, при варианте установления судами невозможности применения обозначенной нормы совместных приказов, имелась вероятность удовлетворения указанных требований при условии проверки арифметической правильности расчета сумм иска. 

Таким образом, с учетом изложенного выше, принятые по данному делу решение и постановление нельзя признать законными и обоснованными. Поскольку судами неправильно применены нормы материального и процессуального права, обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, установлены не в полном объеме, судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 288 АПК РФ, а дело – направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области (пункт 3 части 1 статьи 287 АПК РФ). 

При новом рассмотрении дела следует устранить отмеченные недостатки, оценить соответствующие нормативные акты, в том числе сферу и направленность применения, возможность регулирования спорных правоотношений; в зависимости от результатов такой оценки определить подлежащие применению нормы права, возможность и целесообразность косвенного нормоконтроля определенных актов; установить все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, дать надлежащую правовую оценку представленным доводам и доказательствам, проверить арифметически расчеты сумм иска. 

По итогам рассмотрения спора распределить судебные расходы, в том числе по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение Арбитражного суда Кемеровской области от 26.06.2019 и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2019 по делу № А27-27677/2018 отменить. Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                    Е.А. Куклева

 

Судьи                                                                                 Д.С. Дерхо

 

                                                                                            С.Д. Мальцев