Арбитражный суд Краснодарского края

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                                      

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А32-23415/2021

г. Краснодар

01 февраля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 декабря 2021 года

Полный  текст решения изготовлен 01 февраля 2022 года

 

Арбитражный суд Краснодарского края в составе:

Судьи Шкира Д.М.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Изосимовой В.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Краснодарскому филиалу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г. Краснодар (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

о взыскании 40 851 151,30  руб.,

 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 – доверенность от 25.12.2020 № 116 (диплом); 

от ответчика: ФИО2 – доверенность от 10.12.2020 № 60 (диплом).

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва (далее – ответчик, общество)  о взыскании штрафных санкций в результате проведенных повторных контрольно-экспертных мероприятий (реэкспертизы) в размере 40 851 151,30 руб. по заключенному договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Представитель заявителя в судебном заседании на удовлетворении заявленных требований настаивал, поддержал доводы, изложенные в заявлении и в возражении на отзыв ответчика. Так указал, что по итогам проведения повторных контрольно-экспертных мероприятий с учетом частичной оплаты, обществом не исполнены обязательства по уплате штрафных санкций в общей  сумме 40 851 151,30 руб.

Представитель ответчика в судебном заседании против удовлетворения заявленных требований возражал по доводам, изложенным в отзыве. Так указал, что результаты реэкспертизы, проведенной истцом, не подтвердили результаты экспертизы страховой медицинской организации, ответчик, приняв решение не обжаловать результаты реэкспертизы, не произвел удержание средств из финансирования медицинской организации. Также указал, что истцом факт не удержания ответчиком средств из финансирования медицинской организации не опровергается. Сведения о том, что ответчиком не производилось уменьшение финансирования медицинским организациям, отражены в решениях Фонда и в его исковом заявлении. На основании изложенного, считает, что пункт 11.5 Приложения 3 Договора неприменимы в указанных Фондом обстоятельствах. Запрет на привлечение СМО к проведению экспертизы врачей экспертов других регионов, соответствующих квалификационным требованиям и включенных в территориальный реестр не установлен. Также указал, что является необоснованным результат повторной экспертизы качества медицинской помощи, отраженным в Акте реэкспертизы № РЭ_103762/915_9041_1207_12003 от 25.11.2020, по результатам которой к обществу применены финансовые санкции, предусмотренные пунктом 11.4 Приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС, в сумме 3 391 725,04 руб., ввиду того, что экспертиза качества медицинской помощи была выполнены двумя экспертами качества медицинской помощи: экспертом КМП по специальности «травматология-ортопедия» - ФИО3 и экспертом КМП по специальности «хирургия» - ФИО4 на основании изложенного, считает, что привлеченные обществом к проведению контрольно-экспертных мероприятий врачи-эксперты соответствовали всем квалификационным требованиям, установленным законодательством.

Судом в ходе судебного заседания был проведен допрос свидетеля ФИО5 (главный врач ГБУЗ «Славянская центральная районная больница» МЗ КК), для исключения противоречий в представленных ранее доказательствах.

В судебном заседании был объявлен перерыв с 08.12.2021 до 15.12.2021 до 09 часов 30 минут. После перерыва судебное заседание продолжено.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2014 № 05-03.

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС, ответчиком в 2020 году проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации Закона Краснодарского края от 17.12.2019 № 4191-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». 

В результате контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организации (далее – СМО) оформлены соответствующие акты и направлены в медицинские организации (далее-МО) в порядке, предусмотренном Приказом №36. 

В ходе контрольных мероприятий СМО к МО экспертами выявлен ряд нарушений.

В связи с несогласием некоторых МО с выводами СМО по результатам проведенных экспертных мероприятий в адрес Фонда были  направлены соответствующие претензии:

Так, из ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» министерства здравоохранения Краснодарского края поступила претензия от 19.03.2020 № 0107/809 (с предоставлением необходимых документов от 20.04.2020 №01-07/1186) о несогласии с выводами по 99 актам контрольных мероприятий, проведенных СМО, из которых 88 актов экспертизы качества медицинской помощи и 11 актов медико-экономической экспертизы.

При рассмотрении Претензии ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК проведена повторная медико-экономическая экспертиза (акт № 10 РЭ/п от 29.05.2020) и повторная экспертиза качества медицинской помощи (акт № 9 РЭ/п от 29.05.2020).

В ходе реэкспертизы МЭЭ проверено 11 случаев оказания медицинской помощи, оказанной стационарно в период с 01.04.2019 по 01.11.2019, с выявленными СМО нарушениями.

В ходе проведения реэкспертизы МЭЭ по 1 случаю экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением Фонда.

По 10 случаям экспертное заключение страховой медицинской организации не совпало с экспертным заключением специалистов Фонда.

Согласно акту реэкспертизы МЭЭ, страховой организацией необоснованно применены финансовые санкции по случаю (№ полиса обязательного медицинского страхования 174566655) к ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК по пункту 4.4. перечня оснований, указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

По 9 случаям (№№ полисов обязательного медицинского страхования 174152196, 2349210892000655, 2351300896000382, 174448534, 174031437, 174192902, 174107411, 174107411, 2391089728000395) СМО необоснованно применены финансовые санкции к ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК по пункту 4.2. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Заявителем сделан вывод о допущенных страховой организацией нарушениях при проведении контрольно-экспертных мероприятий, в соответствии с условиями заключенного Договора № 05-03, в связи с чем, СМО обязана перечислить на счет Фонда санкцию (штраф)    в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО  штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи, а именно в сумме 295 907,32 руб.

В ходе проведения реэкспертизы ЭКМП по 88 актам экспертизы качества медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи, врачом неонатологом ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края ФИО6, по поручению Фонда проведена реэкспертиза ЭКМП 88 случаев медицинской помощи, оказанной стационарно с выявленными СМО нарушениями.

По 45 случаям экспертное заключение СМО совпало с заключением эксперта.

По 43 случаям экспертом выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой организации при экспертизе качества медицинской помощи.

Из 43 случаев выявленных нарушений:

- в 18 случаях СМО применила санкции по пункту 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019 (15 случаев), и по пункту 3.10 перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019, из которых 3 случая  необоснованно, ТФОМС КК в ходе реэкспертизы ЭКМП нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, за что к СМО применена санкция по пункту 11.5 приложения № 3 к -03 (штраф за необоснованно примененную санкцию) в сумме 587 605,05 руб.;

- в 5 случаях СМО применила санкции по пункту 3.10 перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019  - необоснованно, ТФОМС КК в ходе реэкспертизы ЭКМП нарушений при оказании медицинской помощи по пункту 3.10 не выявлено, за что к СМО применена санкция по пункту 11.5 приложения № 3 к Договору № 05-0З (штраф за необоснованно примененную санкцию) в сумме 604 492,83 руб.;

- по 19 случаям нарушения, выявленные СМО, не подтвердились в ходе реэкспертизы, однако СМО не выявлено нарушение по пункту 3.2.1 перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложение 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019, не проведено бактериологическое исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, которое у новорожденных с пневмонией должно было быть проведено в 100 % случаях по приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и 1 нарушение по пункту 3.10. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложение 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019, за что к СМО применена санкция по пункту 11.1. приложения № 3 к Договору № 05-03 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи), установленному в приложении №8 к Приказу № 36, а именно уменьшение финансирования и штраф на сумму36 066,02 руб.

Истцом установлено, что за допущенные обществом нарушения, в соответствие с условиями Договора № 05-03 ответчику надлежало восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию, а именно 1 192 097,88 руб.

Вместе с тем, учитывая, что ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, Фонд пришел к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы.

Из заявления следует, что общество, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязано перечислить на счет Фонда средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно 1 192 097,88 руб.

Истец  направил результаты реэкспертизы МЭЭ и рекспертизы ЭКМП в виде Актов и решения от 15.062020 № 2402 в адрес ответчика и ГБУЗ  «ДККБ» МЗ КК, согласно которым:

- подлежит перечислению за счет собственных средств страховой организацией в бюджет Фонда  санкции в размере 1 524 071,32 руб.

Так установлено, что подлежит возврату ГБУЗ «ДККБ» МЗ КК в доход бюджета ТФОМС КК сумма в размере 360 660,20 руб. (Обязанность МО по возврату в бюджет ТФОМС КК исполнена в полном объеме платежными поручениями от 15.10.2020 № 792613, от 19.10.2020 № 809083).

Ответчиком в адрес Фонда направлено возражение от 26.06.2020 на решение от 15.062020 № 2402 относительно санкций, применяемых ТФОМС КК в результате реэкспертиз.

05 августа 2020 года  Комиссией Фонда принято решение № 3218, согласно которому общество обязано осуществить перечисление за счет собственных средств в бюджет Фонда штрафную санкцию в размере 1 524 071,32 руб.

В адрес ответчика направлена претензия от 30.09.2020 № 4047 об уплате примененных штрафных санкций.

В ответ на претензию от 30.09.2020 № 4047 общество направило письмо о признании решения Комиссии в части примененных штрафных санкциях по пункту 11.1. приложения № 3 Договора № 05-03. Ответчик оплатил сумму штрафных санкций в размере 36 066,02 руб. в бюджет согласно платежному поручению от 27.10.2020 № 7945. В остальной части финансовые санкции ответчик не признал.

Всего по итогам повторных контрольно-экспертных мероприятий по актам № 10 РЭ/п от 29.05.2020 и № 9 РЭ/п от 29.05.2020 с учетом частичной оплаты, ответчиком не исполнены обязательства по уплате штрафных санкций на сумму 1 488 005,20 руб.

Также в Фонд поступили претензии:

- ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница»министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «СКИБ» МЗКК) от 08.07.2020 № 1237/01, от 13.07.2020 № 1262/01 о несогласии с выводами по актам экспертиз качества медицинской помощи СМО № ЦЛ-489448_20_1207 от 23.06.2020 № ЦЛ-490321_20_1207 от 26.06.2020;

- ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «ККБ № 2» МЗ КК) от 13.07.2020 №4556 о несогласии с выводами по акту экспертизы качества медицинской помощи СМО № ЦЛ-490426201207 от 26.06.2020;

- ГБУЗ «Ленинградская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗКК) от 13.07.2020 № 1420а о несогласии с актом экспертизы качества медицинской помощи СМО № ЦЛ-488620_20_1207 от 18.06.2020;

- ООО «Клиника Екатерининская» от 13.08.2020 № 1396 о несогласии с актами медико-экономической экспертизы СМО № ЦХ-498800_20_1207,  № ЦХ-498801_20_1207,    №  ЦХ-498802_20_1207,  № ЦХ-498803_20_1207, № ЦХ-498804_20_1207 от 23.07.2020.

По поручению истца проведены повторные ЭКМП экспертами: доцентом кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Кубанский государственный медицинский университет ФИО7, главным внештатным специалистом МЗ КК по анестезиологии и реаниматологии, заведующим отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» МЗ КК ФИО8, главным врачом ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи города Краснодара» МЗ КК ФИО9 по 4 случаям медицинской помощи, оказанной стационарно в период с 14 по 26 апреля 2020 года с выявленными нарушениями.

Согласно заключению экспертов по Акту № 11 РЭ/п, Акту № 12 РЭ/п, Акту № 13 РЭ/п, Акту № 14 РЭ/п страховой организацией необоснованно применены финансовые санкции к ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК, ГБУЗ «ККБ№2», МЗ КК, ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК на основании пункта 3.2.3 перечня оснований, указанному в приложении № 8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019 на сумму 169 291,55 руб.

Согласно Актам МЭЭ № 16 РЭ/п, № 17 РЭ/п, № 18 РЭ/п, № 19 РЭ/п, № 20 РЭ/п СМО необоснованно применены финансовые санкции к ООО «Клиника Екатерининская» по пункту  4.2. перечня оснований, указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019 в сумме 25 078,36 руб.

Истцом установлено, что ответчик обязан вернуть МО денежные средства в размере необоснованно примененной санкции, а так же уплатить в бюджет Фонда штраф в размере необоснованно примененной санкции к МО.

На дату вынесения решения Фондом уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено.

Учитывая, что медицинскими организациями до настоящего времени не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, Фонд пришел к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы, вместе с тем, СМО, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязана перечислить на счет ТФОМС КК средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий, предоставления медицинской помощи, а именно 194 369,91 руб.

Истец направил Акты ЭКМП № И РЭ/п, № 12 РЭ/п, № 13 РЭ/п, № 14 РЭ/п, Акты МЭЭ № 16 РЭ/п, № 17 РЭ/п, № 18 РЭ/п, № 19 РЭ/п, 20 РЭ/п, а также  решения от 28.08.2020 № 3634, № 3636, №3638, № 3640, от 10.09.2020 № 3775 в адрес СМО и МО, согласно которым подлежит перечислению за счет собственных средств СМО в бюджет Фонда санкции в общей сумме  194 369,91 руб.

Общество направило возражение от 11.09.2020 № 828/к-б/01, № 829/к-б/01, № 830/к-б/01, № 831/к-б/01, от 23.09.2020 № 1146/01-03 относительно санкций, применяемых в результате реэкспертиз.

16 октября 2020 года Комиссией было принято решение № 4340 об уплате обществом штрафных санкций в размере 194 369,91 руб.

В связи с неисполнением обществом Решений ТФОМС КК, решения Комиссии ТФОМС КК от 16.10.2020 № 4340 была подготовлена и направлена претензия в адрес СМО от 02.11.2020 № 4603 об уплате примененных санкций.

Штрафные санкции, предъявленные СМО до настоящего времени не исполнены. В адрес ТФОМС КК поступил ответ СМО на претензию с отказом в удовлетворении требования.

Также из материалов дела следует, что  в Фонд  поступили претензии:

- ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК от 7 августа 2020 года № 1417/01, от 07 августа 2020 года № 1440/01, от 11 августа 2020 года № 1441/01 о несогласии с выводами актов ЭКМП СМО № ЦЛ-497910_20_1207 от 22 июля 2020 года № ЦЛ-497909_20_1207 от 22 июля 2020 года № ЦЛ-497908_20_1207 от 22 июля 2020 года, № ЦЛ-500050201207 от 28 июля 2020 года, № ЦЛ- 501950201207 от 04 августа 2020 года; 

- ГБУЗ «Научно - исследовательский институт Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края от 18.08.2020 № 693-32 о несогласии с выводами МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО по 141 случаю оказания медицинской помощи и от 10 сентября 2020 года № 806-32 о несогласии с выводами ЭКМП, проведенной СМО акт ЭКМП № ЦЛ-505703201207 от 18.08.2020.

ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК письмом от 24.09.2020 в адрес ТФОМС КК отозвало 1 претензию на акт ЭКМП СМО № ПТ-499108_20_1207, в связи, с чем по поручению ТФОМС КК была организованна и проведена реэкспертиза МЭЭ и реэкспертиза ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» МЗ КК, а также проведена реэкспертиза ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК.

В результате проведения повторных контрольно-экспертных мероприятий в ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК, экспертами ФИО7, ФИО8, ФИО9, а также повторных контрольно-экспертных мероприятий в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК экспертами ФИО10, ФИО7, ФИО11, ФИО9, ФИО12 были составлены акты реэкспертизы ЭКМП: акт № 21 РЭ/п, № 22 РЭ/п, № 23 РЭ/п,№ 24 РЭ/п, № 25 РЭ/п от 17.09.2020 (в ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК), № 26 РЭ/п от 25.09.2020, №27 РЭ/п, № 28 РЭ/п, № 29 РЭ/п, № 30 РЭ/п от 29.09.2020, № 32 РЭ/п от 20.10.2020 (в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» МЗ КК), и акт реэкспертизы МЭЭ № 31 РЭ/п от 29.09.2020 (в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» МЗ КК).

Согласно акту реэкспертизы № 25 РЭ/п СМО необоснованно применены финансовые санкции к ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК по пункту 3.2.3. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Кроме того, из содержания заключений экспертов СМО следует, что помимо выявленных нарушений, подпадающих под санкцию и под нарушения, предусмотренные пунктом 3.2.3., при оказании медицинской помощи имелись и другие нарушения, соответствующие пунктам 3.2.1. и 4.2. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019, 

СМО следовало применить к МО санкцию, предусмотренную пунктом 4.2. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, ^приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019 (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.), размер недоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно  175 053,64 руб. 

Согласно актам реэкспертизы ЭКМП № 22 РЭ/п, № 23 РЭ/п, № 24 РЭ/п СМО необоснованно применены финансовые санкции к ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК по пункту 3.2.3. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения по указанным Актам, пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно  - 413 035,06 руб.

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 21 РЭ/п СМО необоснованно применены финансовые санкции к ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК по пункту 3.10 перечня оснований указанному в  приложении  №8  к Приказу №  36,  приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Согласно заключению экспертов, проводивших реэкспертизу ЭКМП, в связи с наличием нарушений при оказании медицинской помощи СМО следовало применить к МО санкцию, предусмотренную пунктом 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендациями по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультации/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), размер недоплаты составляет 10% размера неоплаты  или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения № 3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно 79 892,63 руб.

Согласно заключению экспертов, проводивших реэкспертизу, СМО к МО применены финансовые санкции по пяти случаям оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктом 3.2.3. пунктом 3.10., а именно неполная оплата медицинской помощи, на момент оказания помощи, и СМО надлежит восстановить медицинской организации денежные средства в сумме примененной финансовой санкции.

В ходе рассмотрения претензии МО установлено, что на дату вынесения решения ТФОМС КК уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено.

Учитывая, что ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК до настоящего времени не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, ТФОМС КК приходит к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы.

Истец установив, что общество допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий обязано перечислить в бюджет Фонда санкцию в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно 667 981,33 руб.

Также согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 26 РЭ/п СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1», а именно пункт 3.2.3. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Из содержания заключений экспертов СМО следует, что помимо выявленных нарушений, подпадающих под санкцию и код нарушения, предусмотренные пунктом 3.2.3., при оказании медицинской помощи имелись и другие нарушения, соответствующие пунктом 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

В связи с наличием нарушений при оказании медицинской помощи, истец установил, что СМО следовало применить к МО санкцию, предусмотренную пунктом 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019. (отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи), размер недоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, а именно 9 890,30 руб.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно заключению реэкспертизы ЭКМП СМО надлежит восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

В ходе рассмотрения претензии МО установлено, что на дату вынесения решения Фондом  уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено.

Учитывая, что ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, ТФОМС КК приходит к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы.

На основании изложенного, истцом сделан вывод о том, что общество, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязано перечислить в бюджет ТФОМС КК санкцию в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи - 9 890,3 руб.

Также Фондом при проведении повторной ЭКМП установлено, что СМО для проведения ЭКМП привлечены эксперты ФИО13, ФИО14, ФИО15 

Виду того, что Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении экспертов ФИО14 и ФИО15, истцом сделан вывод о том, что обществом нарушены установленные законом требования при подборе экспертов качества. 

Согласно заявлению, выявленное нарушение попадает под санкцию, предусмотренную пунктом 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных истцу на ведение дела страховой организации за период, в котором допущены нарушения. 

Таким образом, истец пришел к выводу, что штраф по данному коду нарушения составляет 3 664 677,45 руб.

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 27 РЭ/п, в 25 случаях оказания медицинской помощи СМО необоснованно применены коды нарушения к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, а именно пункт 3.2.3. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который составляет 2 913 375,28 руб.     

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 28 РЭ/п, в 83случаях оказания медицинской помощи СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, а именно пункт 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения № 3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который составляет 2 427 113,62 руб.   

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 29 РЭ/п, в 4 случаях оказания медицинской помощи СМО необоснованно применены коды нарушений к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, а именно пункт 3.10., пункт 3.4. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения № 3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который составляет 546 223,75 руб.

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 30 РЭ/п, в 20 случаях оказания медицинской помощи СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, а именно пункт 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения № 3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который составляет 322 352,41 руб.

Согласно акту реэкспертизы МЭЭ № 31 РЭ/п, в 7 случаях оказания медицинской помощи СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, а именно пункт 4.6.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложения 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения пунктом 11.5. приложения № 3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который составляет 532 765,22 руб.     

Согласно заключению реэкспертизы ЭКМП и реэкспертизы МЭЭ СМО надлежит восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

Истцом установлено, что на дату вынесения решения уменьшение финансирования по примененным санкциям обществом не осуществлено.

Учитывая, что ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» до настоящего времени не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций по случаям оказания медицинской помощи, ТФОМС КК приходит к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы.

Согласно доводам истца, общество, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий обязано перечислить в бюджет ТФОМС КК санкцию в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, то есть 6 741 830,28 руб.

Согласно актам реэкспертизы ЭКМП 27РЭ/п, № 28 РЭ/п, № 29 РЭ/п, № 30 РЭ/п при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что СМО для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлечен эксперт ФИО16 

Установив, что ФИО16 не состоит в Территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении истцом сделан вывод о том, что проведенная указанным экспертом экспертиза не является правомерной. 

Так же в результате анализа актов ЭКМП СМО от 27.07.2020 № ПТ-499219_20_1207 и № ЦЦО-499406_20_1207 установлено, что обществом для проведения ЭКМП  привлечен эксперт ФИО16 ФИО20, который также не включен в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. 

Таким образом, СМО нарушены требования вышеуказанных нормативных актов при подборе экспертов качества, а так же порядок оформления результатов экспертиз. Данное нарушение со стороны СМО попадает под санкцию, предусмотренную п. 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за июль 2020 года. Штраф по данному коду нарушений составляет 3 606 941,74 руб.  

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 32 РЭ/п СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1», а именно пункт 3.2.3. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Из содержания акта экспертизы СМО следует, что помимо выявленных нарушений, подпадающих под санкцию и код нарушения, предусмотренные пунктом 3.2.3., при оказании медицинской помощи имелись и другие нарушения, соответствующие пункту 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019. 

Учитывая необоснованность применения санкции по пункту 3.2.3., согласно заключению экспертов, проводивших реэкспертизу ЭКМП, в связи с наличием нарушений при оказании медицинской помощи СМО следовало применить к МО санкцию, предусмотренную пунктом 3.2.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Таким образом, Фондом сделан вывод о том, что допущенные обществом  нарушения, предусмотренные пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который составляет 423 375,93 руб.

Согласно заключению реэкспертизы ЭКМП СМО надлежит восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

Согласно акту реэкспертизы ЭКМП № 32 РЭ/п при проведении повторной экспертзы качества медицинской помощи установлено, что СМО для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлечены эксперты ФИО17, ФИО14, ФИО15 

Истцом установлено, что Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении ФИО17, ФИО14, ФИО15, из чего Фондом сделан вывод о том, что обществом нарушены требования вышеуказанных нормативных актов при подборе экспертов качества. Данное нарушение со стороны СМО попадает под санкцию, предусмотренную п. 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за август 2020 года. Штраф по данному коду нарушений составляет 3 664 677,45 руб.

Таким образом, Фонд указал на допущенные обществом нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, в связи с чем, ответчик обязан перечислить в бюджет Фонда денежные средства в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в общей сумме 18 779 374,48 рубля, о чем истцом были составлены Акты № 21 РЭ/п, № 22 РЭ/п, № 23 РЭ/п, № 24 РЭ/п, № 25 РЭ/п от 17.09.2020, № 26 РЭ/п от 25.09.2020, № 27 РЭ/п, № 28 РЭ/п, № 29 РЭ/п, № 30 РЭ/п от 29.09.2020, № 32 РЭ/п от 20.10.2020 и приняты решения от 24.09.2020 № 3992, от 09.10.2020 № 4121, от 12.10.2020 № 4128, от 30.10.2020 № 4593.

В связи с неисполнением обществом решений Фонда, решения Комиссии ТФОМС КК от 18.11.2020 № 4772, была подготовлена и направлена претензия в адрес СМО от 27.01.2020 № 245 об уплате примененных санкций.

Вместе с тем, штрафные санкции, предъявленные СМО до настоящего времени не исполнены.

Из материалов дела следует, что в адрес истца поступили претензии: 

- ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК от 11.09.2020 № 1695/01 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО (акты ЭКМП № ЦЛ-506536_20_1207 от 07.08.2020, № ЦЛ-508386_20_1207 от 25.08.2020;

- ГБУЗ «Онкологический диспансер № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «ОД № 2» МЗ КК) от 09.10.2020 № 09.10/3 о несогласии с выводами экспертиз качества медицинской помощи СМО по 23 актам ЭКМП от 27.08.2020.

Фондом были проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи экспертами ФИО7, ФИО11, ФИО18 для проверки 2 случаев медицинской помощи, оказанных стационарно в ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК в период с 28 апреля по 15 июня 2020 года, с выявленными СМО нарушениями, а также экспертом ФИО19 для проверкич23^случаев медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре в ГБУЗ «ОД № 2» МЗ КК в период с 07 апреля по 27 мая 2020 года, с выявленными СМО нарушениями, в результате которых были составлены Акты реэкспертизы от 23.10.2020 № 33 РЭ/п, от 23.11.2020 № 34 РЭ/п.

Согласно Акту № 33 РЭ/п, СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК, а именно пункт 3.10. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения, предусмотренные пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Акту № 33 РЭ/п, СМО необоснованно применен код нарушения к ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК (акт ЭКМП № ЦЛ-508386_20_1207 от 25.08.2020), а именно пункт 3.2.3. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения, предусмотренные пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно заключению реэкспертизы ЭКМП СМО надлежит восстановить медицинской организации необоснованно примененную финансовую санкцию.

В ходе рассмотрения претензии МО установлено, что на дату вынесения решения ТФОМС КК уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено.

Учитывая, что ГБУЗ «СКИБ» МЗ КК не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, ТФОМС КК приходит к выводу об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы.

Установив, что общество, допустив нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, обязана перечислить на счет ТФОМС КК санкцию в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно 40% тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, - 213 569,78 руб.

Также истцом установлено, что согласно Акту № 33 РЭ/п при проведении повторной экспертзы качества медицинской помощи установлено, что СМО для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлечены эксперты ФИО17, ФИО14, ФИО15 

Вместе с тем, Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении ФИО17, ФИО14, ФИО15, на основании чего Фондом сделан вывод о том, что обществом допущено нарушение, которое попадает под санкцию, предусмотренную пунктом 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за август 2020 года. Истцом произведен расчет штрафа по данному коду нарушений, который  составил 3 664 677,45 руб.

Согласно Акту № 34 РЭ/п обществом необоснованно применены финансовые санкции к ГБУЗ «ОД № 2» МЗ КК по пункту 3.7. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

За допущенные нарушения, предусмотренные пунктом 11.5. приложения №3 к Договору № 05-03 для СМО предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1 778 504,26 руб.

Согласно заключению эксперта, проводившего реэкспертизу, СМО к МО неправомерно применены финансовые санкции по 23 случаям оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктом 3.7., в связи, с чем СМО надлежит восстановить МО денежные средства в сумме примененной финансовой санкции.

В ходе рассмотрения претензии МО установлено, что на дату вынесения решения ТФОМС КК уменьшение финансирования по примененным санкциям СМО не осуществлено.

Учитывая, что ГБУЗ «ОД №2» МЗ КК не обжаловались действия СМО о фактическом удержании суммы примененных финансовых санкций, ТФОМС КК сделан  вывод об отсутствии необходимости восстановления СМО в МО необоснованно удержанной суммы. 

Вместе с тем, установил, что  страховой организацией допущены нарушения при проведении контрольно-экспертных мероприятий, в связи с чем, общество обязано перечислить в бюджет ТФОМС КК санкцию в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно 1 778 504,26 руб.

Также установлено, что СМО для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлечен эксперт ФИО20 Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении ФИО20, из чего следует вывод о том, что указанный эксперт не включен в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края. Данное нарушение, по мнению заявителя, со стороны СМО попадает под санкцию, предусмотренную пунктом 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за август 2020 года. Штраф по данному коду нарушений составляет 3 664 677,45 руб.

ТФОМС КК направил Акты № 33 РЭ/п, № 34 РЭ/п и решение ТФОМС КК от 05.11.2020 № 4629, от 03.12.2020 № 5170 в адрес СМО и медицинских организаций, согласно которым: подлежит перечислению за счет собственных средств СМО в бюджет ТФОМС КК санкции в общей сумме  9 321 428,94 руб.

Не согласившись с предоставленным решением СМО направила в адрес ТФОМС КК возражения от 19.11.2020 № 2000/01-03, от 09.12.2020 № 2104/01-03  относительно санкций, применяемых в результате реэкспертиз.

Фондом проведено заседание комиссии ТФОМС КК по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями с привлечением заинтересованных сторон.

Согласно решению Комиссии от 29.12.2020 № 5552, Возражения общества признаны безосновательными, а Решения Фонда правомерными.

Фондом подготовлена и направлена претензия в адрес СМО от 27.01.2021 № 246 об уплате примененных санкций.

Вместе с тем, штрафные санкции, предъявленные СМО, не исполнены. 

Также истцом с целью проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи организованы повторные контрольно-экспертные мероприятия:

На основании приказа директора Темрюкского межрайонного филиала ТФОМС КК от 09.11.2020 № 153-П проведена повторная ЭКМП экспертом качества медицинской помощи Баумом А.Р. по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Славянская ТДРБ» МЗ КК, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия ответчиком.

В ходе проведения повторной ЭКМП Экспертом было проверено 36 случаев медицинской помощи, из которых в 3 случаях выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО.

По итогу контрольных мероприятий составлен акт повторной экспертизы    качества медицинской помощи от 25.11.2020 № РЭ_103762/915_9041_1207_12003.

Согласно Акту реэкспертизы от 25.11.2020 в 3 случаях оказания медицинской помощи Экспертом были выявлены нарушения требований к специалистам, осуществляющим проведение ЭКМП в проверяемых случаях оказания медицинской помощи, в связи, с чем к СМО применена санкция согласно пункту 11.4. приложения №3 к Договору № 05-03, предусматривающая штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за январь 2020 года.

Обществом в адрес ТФОМС КК направлено письмо от 11.12.2020 № 2115/01-03 о несогласии с результатами Акта реэкспертизы.

В Возражениях от 11.12.2020 СМО указала на отсутствие технических возможностей для направления в адрес ТФОМС КК результатов 2-й и последующих ЭКМП по одному и тому же случаю оказания медицинской помощи, а именно данных, подтверждающих мультидисциплинарный подход к проведению экспертиз. Дополнительно в подтверждение своей позиции указано на верность привлечения эксперта  качества медицинской помощи по профилю «травматология-ортопедия» ФИО3 и эксперта качества медицинской помощи по профилю «хирургия»  ФИО4

Истцом 29 января 2021 года проведено заседание Комиссии ТФОМС КК по результатам которого возражения общества не приняты в качестве основания для изменения выводов в Акте реэкспертизы от 25.11.2020, Акт реэкспертизы от 25.11.2020 признан правомерным.

ТФОМСКК указал, что при проведении повторной ЭКМП было установлено, что акты ЭКМП СМО предоставленные ТФОМС КК, оформлены с нарушением пункта 50, приложения 3 Приказа № 36, а именно, в актах СМО указан лишь один эксперт качества медицинской помощи по профилю «хирургия» - ФИО4; раздел «VI» актов СМО в части оформления мультидисциплинарного подхода не заполнен; акты СМО подписаны исключительно экспертом ФИО4, вместе с тем, к актам приложены заключения двух экспертов качества медицинской помощи - ФИО4, и ФИО3 Предоставленные Акты СМО не содержат признаков проведения мультидисциплинарной экспертизы.

В связи с чем, Фондом сделан вывод о том, что подлежит перечислению за счет собственных средств СМО в бюджет ТФОМС КК санкции в размере 3 391 725,04 рубля.

Также на основании приказа директора Темрюкского межрайонного филиала ТФОМС КК от 09.11.2020 № 153-П проведена повторная ЭКМП экспертом качества медицинской помощи ФИО21   по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Славянская ЦРБ» МЗ КК, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия СМО.

В ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Экспертом проверено 8 случаев медицинской помощи, из которых в 5 случаях выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО.

В результате контрольных мероприятий составлен акт повторной ЭКМП от 23.11.2020 № РЭ_103761/916_9041_1207_12003.

Согласно Акту реэкспертизы от 23.11.2020 в 5 случаях оказания медицинской помощи Экспертом установлено, что СМО для проведения ЭКМП привлечен эксперт ФИО22 Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении ФИО22, из чего следует вывод о том, что указанный эксперт не включен в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края. Данное нарушение со стороны СМО попадает под санкцию, предусмотренную п. 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за июнь 2020 года.

СМО в адрес Фонда направлено письмо от 14.01.2021 № 35/к-б/01 о несогласии с результатами Акта реэкспертизы.

Фондом 29 января 2021 года проведено заседание Комиссии ТФОМС КК, по результатам которого возражения СМО от 14.01.2021 признаны безосновательными, а Акт реэкспертизы от 23.11.2020 правомерным.

В связи с чем, Фонд пришел к выводу о подлежащем перечислении за счет собственных средств СМО в бюджет ТФОМС КК санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела СМО за июнь 2020 года в размере 4 067 994,73 руб.   

Из материалов дела следует, что на основании приказа директора Темрюкского межрайонного филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края от 11.12.2020 № 163-П проведена повторная ЭКМП экспертами качества медицинской помощи ФИО23, ФИО21 по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Темрюкской ЦРБ» МЗ КК, по которым ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия СМО.

В ходе проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи Экспертами было проверено 10 случаев медицинской помощи, из которых в 5 случаях выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО.

В результате контрольных мероприятий составлен акт повторной ЭКМП от 15.12.2020 № РЭ_103773/963_9041_1207_41005.

Согласно Акту реэкспертизы от 15.12.2020 в 4 случаях оказания медицинской помощи Экспертами установлено, что СМО для проведения ЭКМП привлечен эксперт ФИО24 Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края не содержит сведений в отношении эксперта ФИО24, из чего Фондом сделан вывод о том, что данное нарушение со стороны СМО попадает под санкцию, предусмотренную пунктом 11.4. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения. В данном случае за июль 2020 года.

По 1 случаю оказания медицинской помощи Экспертами установлено, что СМО не выявлены нарушения допущенные МО, а именно нарушения предусмотренные пунктом 5.3.1. перечня оснований указанному в приложении №8 к Приказу № 36, приложении 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края от 27.12.2019.

Данное нарушение со стороны СМО подпадает под санкцию, предусмотренную пунктом 11.1. приложения 3 к Договору № 05-03, за которую предусмотрено уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

СМО в адрес Фонда направлены Возражения от 14.01.2021 о несогласии с результатами Акта реэкспертизы от 15.12.2020.

ТФОМС КК 29 января 2021 года проведено заседание Комиссии ТФОМС КК, по результатам которого Возражения СМО от 14.01.2021 признаны безосновательными, а Акт реэкспертизы от 15.12.2020 правомерным.

В связи с чем,  ТФОМС КК сделан вывод о том, что в бюджет подлежат зачислению санкции в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела СМО за июль 2020 года, а именно - 3 606 941,74 руб., а также по пункту 11.1. санкции в размере 10 % от суммы необоснованно оплаченной медицинской организации  1311,26 руб. Всего в сумме 3 608 253 руб.

ТФОМС КК в связи с неисполнением СМО Решений ТФОМС КК, решения Комиссии ТФОМС КК от 29.01.2021 № 284 направлена претензия в адрес СМО от 01.02.2021 № 292 об уплате примененных санкций.

Штрафные санкции, предъявленные СМО до настоящего времени не исполнены. 

Неуплата обществом сумму штрафных санкций в общей сумме 40 851 151,30 руб. руб. в добровольном порядке послужила основанием для обращения фонда в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Принимая решение по делу, суд руководствовался следующим.

Согласно постановлению главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о Фонде) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края.

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (статья 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Частью 14 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На ТФОМС КК в соответствии со статьей 40 Закона № 326-Ф3 возложены функции по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза). Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 (далее - Приказ № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 39 Приказа № 36, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов.

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что, как Страховая компания, так и ТФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Таким образом, при выявлении страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 42 Закона №326-Ф3 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Порядок проведения контрольно-экспертных мероприятий в системе ОМС установлен Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в проверяемый период, утратил силу в связи с изданием приказа ФФОМС от 12.04.2021 №38н) (далее – Приказ № 36).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 93 Приказа № 36 территориальный фонд при поступлении претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза), которые оформляются решением территориального фонда и направляются в форме соответствующих актов и решения, в СМО и МО (пункт 61 Приказа №36, приказ ТФОМС КК от 26.03.2020 №83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями»).

В случае выявления нарушений в деятельности СМО, по результатам реэкспертизы, территориальный фонд применяет соответствующие финансовые санкции. Перечень санкций, применяемых территориальным фондом к СМО, за нарушения договорных обязательств устанавливается приложением 3 к договору о финансовом обеспечении     обязательного  медицинского» от 09.01.2014 № 05-03 страхования заключаемым между территориальным фондом и СМО.

В силу пункта 11.5 приложения 3 к заключенному  договору предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из представленных материалов дела, в том числе Актов реэкспертизы: №103773 /963 от 15.12.2020, № 9 РЭ/п от 29.05.2020, №10 РЭ/п 29.05.2020, №11 РЭ/п от 21.08.2020, №12 РЭ/п от 21.08.2020, №13 РЭ/п от 21.08.2020, №14 РЭ/п от 21.08.2020, № 16РЭ/п от 31.08.2020, №17 РЭ/п от 31.08.2020, №18 РЭ/п от 31.08.2020, №19 РЭ/п от 31.08.2020, №20 РЭ/п от 31.08.2020, №21 РЭ/п от 17.09.2020, № 22 РЭ/п от 17.09.2020, №23 РЭ/п от 17.09.2020, №24 РЭ/п от 17.09.2020, №25 РЭ/п от 17.09.2020, №26 РЭ/п от 25.09.2020, №27 РЭ/п от 29.09.2020, №28 РЭ/п от 29.09.2020, №29 РЭ/п от 29.09.2020, №30 РЭ/п от 29.09.2020, №31 РЭ/п  от 29.09.2020, №32 РЭ/п от 20.10.2020, №33 РЭ/п от 23.10.2020, №34 РЭ/п от 23.11.2020, следует, что страховой организацией в ходе проведения экспертиз выявлены факты ненадлежащего оказания медицинской помощи. Выявленные нарушения оформлены Актами экспертизы, страховой организацией произведен расчет средств, подлежащих удержанию с медицинской организации.

Вместе с тем, фактическое удержание указанных средств, страховой организацией не произведено.

Ответчик в представленном отзыве указал, что располагал информацией об обжаловании медицинскими организациями результатов проведенных обществом экспертиз и отложил удержание этих средств до получения результатов реэкспертизы Фонда.

Ввиду того, что результаты реэкспертизы истца не подтвердили результаты экспертиз страховой медицинской организации, ответчик не произвел удержание средств из финансирования медицинской организации. 

Согласно представленному отзыву, общество результаты реэкспертизы Фонда не обжаловало.

Суд отклоняет довод истца о том, что финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 Приложения 3 к договору от 09.01.2014 № 05-03 предусматривает наложение на общество штрафа за необоснованное применение к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ввиду того, что в силу названного пункта предусмотрена ответственность именно в случае необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам проведения СМО контроля.

Истцом факт не удержания ответчиком средств из финансирования медицинской организации не опровергнут. Сведения о том, что обществом не производилось уменьшение финансирования медицинским организациям, указаны в представленных ТФОМС КК решениях и в исковом заявлении Фонда.

Судом сделан вывод о том, что в данном случае неверное заключение экспертизы общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности.

Согласно части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Согласно статье 10 Гражданского кодекса не допускается осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). В случае несоблюдения требований, предусмотренных п. 1 данной статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются.

Исходя из указанных положений закона и учитывая, что материалы дела не содержат доказательств того, что бездействие ответчика по не списанию денежных средств, при наличии составленных им актов о выявленных нарушениях, было допущено исключительно с намерением причинить вред другому лицу, суд приходит к выводу об отсутствии в действиях (бездействии) ответчика основного признака злоупотребления правом.

На сновании изложенного, требования Фонда в части применения к обществу штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.5 Приложения 3 к договору от 09.01.2014 № 05-03, не подлежат удовлетворению. 

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 19.10.2015 № Ф04-24049/2015 по делу № А75-665/2015.

При рассмотрении требований Фонда о применении в отношении общества штрафных санкций в установленных случаях привлечения СМО для проведения ЭКМП экспертов, не включенных в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края, а именно экспертов: ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО20, ФИО24, ФИО22 ФИО17, ФИО14, суд исходит из следующего.

Частью 7 статьи 40 Закона об ОМС (в редакции, действующей в период правоотношений) установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, при этом страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Согласно пункту 104 Приказа №36 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Закона об ОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхование осуществляет ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, при этом пунктом 4 Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, направленных письмом от 17.02.2011 № 822/30-5/и, установлено, что единый реестр экспертов качества медицинской помощи - это совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 109 Порядка и Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, направленными Письмом ФФОМС от 17.02.2011 № 822/30-5/и установлено, что электронная база данных территориального реестра, является сегментом единого реестра, включает персональные данные эксперта качества медицинской помощи, а также содержит сведения о квалификационной категории, сертификате специалиста (включая сроки действия) и ученой степени специалиста (без указания реквизитов документов).

Доступ к единому реестру предоставляется Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальным фондам обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям (пункт 7 Методических указаний).

Согласно части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. 

Согласно пункту 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

На основании изложенного, страховая медицинская организация, при организации мероприятий, предусмотренных пунктом 38 Порядка контроля, при осуществлении отбора экспертов качества медицинской помощи вправе выбрать любого эксперта из единого реестра, что обеспечивает возможность реализации права страховой медицинской организации, предусмотренного пункту 5 части 3 статьи 38 Закона об ОМС на привлечение экспертов качества медицинской помощи, соответствующих требованиям, установленным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Судом из материалов дела установлено, что врачи-эксперты ФИО14 и ФИО17 включены в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи г. Москвы. 

Также врачи-эксперты ФИО16, ФИО24 и ФИО20 включены в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи  Московской области.  

Врач-эксперт ФИО15 включен в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Смоленской области. 

Врачи-эксперты ФИО22 и ФИО25 включены в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи  Омской области.

Указанные территориальные реестры являются сегментами единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Судом не принимаются доводы истца относительно неправомерности привлечения обществом в целях проведения экспертиз врачей-экспертов, входящих в территориальные реестры других субъектов Российской Федерации.

Действующее законодательство не содержит ограничений на привлечение экспертов из территориальных реестров иных субъектов Российской Федерации.

При таких обстоятельствах, заявленные территориальным органом требование в части применения к обществу штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.4 Приложения 3 к договору, устанавливающих ответственность СМО за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, не подлежит удовлетворению.

Аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 20.02.2020 № Ф01-8648/2020 по делу № А43-46898/2018.

Рассматривая требования истца о применении в отношении общества штрафных санкций за нарушения установленных правил, предъявляемых к оформлению актов экспертиз, суд исходит из следующего.

В пункте 50 Приказа № 36 указано, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

Согласно пункта 51 Порядка № 36 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Истец указал, что при проведении повторной ЭКМП было установлено, что акты ЭКМП,  предоставленные обществом, оформлены с нарушением пункта 50, приложения 3 Приказа № 36.

Истец указал, что в представленных обществом Фонду актах СМО указан один эксперт качества медицинской помощи по профилю «хирургия» -  ФИО4

 Кроме того, раздел «VI» Актов СМО в части оформления мультидисциплинарного подхода не заполнен. Однако СМО ссылается на данный вид экспертизы.

Также истец указал, что Акты СМО подписаны исключительно экспертом ФИО4  Вместе с тем, СМО к указанным Актам прикладывает заключения двух экспертов качества медицинской помощи - ФИО4 и ФИО3

Истец указал, что предоставленные Акты СМО не содержат признаков проведения мультидисциплинарной экспертизы.

Возражая на позицию Фонда, общество указало, что экспертиза качества медицинской помощи была выполнены двумя экспертами качества медицинской помощи: экспертом КМП по специальности «травматология-ортопедия» - ФИО3 и экспертом КМП по специальности «хирургия» - ФИО4 Считает, что привлеченные обществом к проведению контрольно-экспертных мероприятий врачи-эксперты соответствовали всем квалификационным требованиям, установленным законодательством.

В ходе изучения материалов дела, суд установил, что сторонами были представлены экспертные заключения, составленные и подписанные за одним числом, а также акты, составленные и подписанные за одним числом и номерами. Вместе с тем, одни из актов и экспертных заключений содержат подпись одного эксперта – ФИО26, другие акты и экспертные заключения подписаны  двумя экспертами – ФИО26 и ФИО3 

В силу части 5 статьи 71 АПК РФ никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Суд запросил у ответчика все документальные доказательства по проведению повторной экспертизы ЭКМП  экспертами ФИО26, ФИО3  

Также судом в ходе судебного заседания был проведен допрос свидетеля ФИО5 (главный врач ГБУЗ «Славянская центральная районная больница» МЗ КК), для исключения противоречий в представленных сторонами доказательствах.

В своих объяснениях данных в судебном заседании свидетель пояснил, что в экспертном учреждении из представленных в суд актов и заключений имеются только акты и заключения, подписанные врачом-экспертом ФИО26, который и проводил экспертизу в рассматриваемом случае.

На вопрос суда главному врачу о том, могли ли им быть подписаны другие акты, в которых указаны два эксперта ФИО26 и ФИО3, ФИО5 пояснил, что данные акты могли быть подписаны. Также пояснил, что акты приносят на подписание в большом количестве и данные документы подписываются им сразу и возвращаются в страховую организацию.

Приказ № 36 не предусматривает проведение СМО контрольных мероприятий после проведения реэкспертизы территориальными фондами, равно как и внесение изменений в оформленные акты контроля. Внесение изменений в ранее оформленный СМО акт, либо его отмена после реэкспертизы ТФОМС КК, либо направление нескольких взаимоисключающих актов ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи законодательством в сфере ОМС не предусмотрено.

Суд, изучив представленные материалы дела, на основании данных представителями сторон и свидетелем пояснений, пришел к выводу о том, что акты ЭКМП СМО, предоставленные ТФОМС КК, были  составлены с нарушениями.

В связи с чем, на основании статей 40, 41 Закона № 326-ФЗ, положений разделов V, VI, VII, X, Приказа № 36 обоснованы требования истца в части уплаты штрафных санкций  в бюджет ТФОМС КК в сумме 3 391 725,04 руб.

Сумму штрафа в размере 3 391 725,04 руб. ответчик просит уменьшить в связи с тем, что истец, застрахованные лица, система обязательного медицинского страхования, а также медицинские организации не понесли убытков, действия ответчика не привели к нарушениям или ограничениям прав  застрахованных граждан, не причинили убытков истцу. Считает, в случае взыскания штрафа в полном объеме станет источником получения дополнительной прибыли.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 74 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7, возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ) (пункт 75 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7).

При этом степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, согласно положениям статьи 71 АПК РФ.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в силу части 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что не может рассматриваться как нарушение статьи 35 Конституции Российской Федерации.

С учетом обстоятельств настоящего спора, суд не усматривает оснований для снижения суммы штрафа на основании статьи 333 ГК РФ с учетом характера  допущенного ответчиком нарушения.

На основании изложенного, оценив в соответствии с нормой статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в совокупности все представленные в материалы дела доказательства, суд полагает требование истца о взыскании с ответчика финансовых санкций (штрафа) в сумме 3 391 725,04 руб. обоснованными. В остальной части заявленные Фондом требования  не подлежат удовлетворению. 

В соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате госпошлины возлагаются на ответчика.

 

   Руководствуясь статьями 167-170, 171, 176  АПК РФ, суд 

 

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) штрафные санкции по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2014 №05-03 в сумме 3 391 725 (три миллиона триста девяносто одна тысяча семьсот двадцать пять) рублей, 04копейки.

 

     В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

 

     Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г. Москва в доход федерального бюджета сумму государственной пошлины в размере 39 959 (тридцать девять тысяч девятьсот пятьдесят девять) рублей.

 

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца с момента его вынесения в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья                                                                                                                 Д.М. Шкира