Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-1474/2020

21 мая 2020 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 20 мая 2020 года.   Полный текст  постановления изготовлен 21 мая 2020 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего судьи Швец Е.А.

судей           Сапрыкиной Е.И., Харьковской Е.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2020;

от Хабаровского краевого фонда медицинского страхования: ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2020 № 025-08;

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: не явились;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  03.02.2020

по делу № А73-19128/2019

Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края

к Хабаровскому краевому фонду медицинского страхования

об оспаривании решения в части

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ «Перинатальный центр», заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС) о признании недействительным, решения от 28.06.2019 № 76 в части, об обязании фонда обязательного медицинского страхования устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решением суда от 03.02.2020 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Не согласившись с судебным актом, КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в апелляционный суд с жалобой, в которой, ссылаясь на незаконность решения суда, принятого при неправильном применении норм материального права, неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, просит его отменить, заявленное требование удовлетворить. По существу доводы жалобы сводятся к тому, что показатель уровня гемоглобина в крови ниже 100 г/л в послеродовом периоде является нормой, при этом на третьи сутки после родов, уровень гемоглобина  у пациентки ФИО4 был 105 г/л, что является нормой в послеродовом послеоперационном периоде и не требует ни лечения, ни наблюдения. Ни специальных рекомендаций.

В судебном заседании апелляционного суда представитель КГБУЗ «Перинатальный центр» на доводах жалобы настаивала, просила решение отменить, заявленное требование удовлетворить.

Представитель ХКФОМС в судебном заседании, а так же в представленных возражениях на жалобу выразил несогласие с доводами жалобы, просил оставить судебный акт в силе как законный и обоснованный.

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» участие в заседании суда не принимала, в представленных возражениях на жалобу поддержала правовую позицию  ХКФОМС, просила оставить решение суд без изменения.

До судебного заседания от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поступило ходатайство о процессуальном правопреемстве.

По правилам части 1 статьи 48 АПК РФ в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте.

Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса. Апелляционным судом установлено, что общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о чем 26.03.2020 межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве в Единый государственный реестр юридических лиц внесена соответствующая запись.

Принимая во внимание, что ООО «ВТБ Медицинское страхование» выбыло из правоотношения в связи с реорганизацией, указанное лицо подлежит замене на АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в порядке процессуального правопреемства.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов жалобы и возражений на нее, выслушав участников процесса, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что между ООО ВТБ МС в лице Хабаровского филиала (далее - Страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Перинатальный центр» (далее - Организация) 29.12.2017 заключен договор № 006118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям пункта 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата производится за оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 4.1 договора).

В период с 27.02.2018 по 28.04.2018 Хабаровским филиалом ООО ВТБ МС была проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи - выполнение порядка оказания медицинской помощи беременным и родильницам КГБУЗ «Перинатальный центр» за январь 2018, в ходе которой экспертом страховой медицинской организации были выявлены следующие нарушения: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение

необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, что влечет снятие тарифа в размере 0,1 (10 % стоимости лечения) без применения штрафных санкций; всего по результатам экспертизы качества медицинской помощи подлежат неоплате/уменьшению оплаты по 2 страховым случаям на общую сумму 7 123,74 руб., о чем были составлены акт экспертизы качества медицинской помощи (далее - акт ЭКМП) № 70035 от 28.04.2018 и экспертные заключения №№ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 от 28.04.2018.

Не согласившись с применением к учреждению финансовых санкций в размере 7 123,74 руб. по 2 случаям оказания медицинской помощи по акту ЭКМП № 70035 от 28.04.2018 (экспертные заключения №№ 3 и 7 от 28.04.2018), КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в ХКФОМС претензию от 20.06.2018.

По результатам проведенной экспертами ХКФОМС реэкспертизы качества медицинской помощи, выводы которой были отражены в акте от 28.06.2019 № 208, претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана частично обоснованной, а именно, по первому случаю: № полиса ОМС 2757010879000529 (акт ЭКМП № 70035 от 28.04.2018, экспертное заключение № 7 от 28.04.2018, случай оказания медицинской помощи пациенту ФИО5) - по данным истории родов № 2Р-282/018/5 не проводится лечение сопутствующей анемии. Необходимо после Кесарева сечения при наличии гемоглобина 102 г/л на амбулаторном этапе рекомендовать контроль анализа крови через 10 дней и прием препаратов железа. Применение финансовых санкций к медицинской организации на сумму 3 561,87 руб. признано обоснованным; по второму случаю: № полиса ОМС 2751110877000129 (акт ЭКМП №70035 от 28.04.2018, экспертное заключение № 3 от 28.04.2018, случай оказания медицинской помощи пациенту ФИО6) применение финансовых санкций к медицинской организации на сумму 3 561,87 руб. признано необоснованным.

28.06.2019 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы ХКОМС принято решение № 76, в соответствии с которым претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана частично обоснованной, сумма взаиморасчета по акту ЭКМП № 70035 от 28.04.2018 составила 3 561,87 руб.

Не согласившись с решением ХКФОМС от 28.06.2019 № 76 в части признания обоснованными мер (уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 3 561,87 руб.) в отношении 1 случая оказания медицинской помощи, КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось с  заявлением в арбитражный суд.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, в обязанности страховой медицинской организации входит оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Аналогичные нормы содержатся в пунктах 4.1 и 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 006118, заключенного между ООО ВТБ МС и КГБУЗ «Перинатальный центр».

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). При этом медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4); экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Следовательно, необходимым этапом оплаты оказанной медицинской организацией в рамках программы ОМС медицинской помощи закон признал проведение экспертиз страховой медицинской организацией.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Порядка № 230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункт 75 порядка № 230).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

Как видно из материалов дела, по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи экспертами ХКФОМС признано обоснованным применение к КГБУЗ «Перинатальный центр» финансовых санкций на сумму 3 561,87 руб. по одному случаю оказания медицинской помощи пациентке ФИО5- № полиса ОМС 2757010879000529 (акт ЭКМП № 70035 от 28.04.2018, экспертное заключение № 7 от 28.04.2018).

Согласно истории родов, 20.01.2018 пациентке проведена операция Кесарево сечения; многоплодная беременность (двойня), кровопотеря составила 600 мл. В послеоперационном периоде уровень гемоглобина пациентки составил 102 г/л.

Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.2014 № 15-4/10/2-3798 для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде были направлены Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии в акушерской практике», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденные 15.05.2014 (далее - Клинические рекомендации).

По определению Всемирной Организации Здравоохранения нижним пределом для уровня гемоглобина у беременных женщин считается 

<

 110 г/л в первом и третьем триместрах, 

<

 105 г/л во втором триместре, 

<

 100 г/л в послеродовом периоде. (CDC, 1998)

При анемии легкой степени (гемоглобин более 90 г/л) показана терапия пероральными препаратами железа в виде солей железа (II) или полимальтозы железа (III), 160 - 200 мг в день предпочтительно натощак за 1 час до еды, желательно в несколько приемов. Такое же лечение применяют при истощении запасов железа на начальных этапах беременности (уровень ферритина ниже 30 мкг/л) на фоне отсутствия анемии, поскольку в период беременности потребность в железе возрастает.

В Клинических рекомендациях отмечено, что к 5-м суткам послеоперационного периода происходит достоверное увеличение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов до исходных показателей (НЬ - 120,15 ± 2,62 г/л, Ht - 0,39 ± 0,01 л/л, эритроцитов 3,95 ± 0,28 х 1012 / л).

Вместе с тем, в настоящем случае, после проведения операции Кесарево сечения и сопутствующей потери крови в нарушение Клинических рекомендаций пациентке не проводилось лечение анемии, не даны рекомендации лечения на амбулаторном этапе после выписки, не назначены препараты железа при уровне гемоглобина 102 г/л.

При этом, доводы КГБУЗ «Перинатальный центр» о том, что уровень гемоглобина пациентки на третьи сутки составил 105 г/л, что является нормой в послеродовом послеоперационном периоде и не требует ни лечения, ни наблюдения, ни специальных рекомендаций при выписке, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку в соответствии с Клиническими рекомендациями к 5-м суткам послеоперационного периода происходит достоверное увеличение уровня гемоглобина до исходных показателей: НЬ - 120,15 — 2,62 г/л. При этом согласно Клиническим рекомендациям, снижением гемоглобина в общем анализе крови является гемоглобин менее 110 г/л, что имело место в рассматриваемой ситуации.

Гемоглобин 

<

 100 г/л в послеродовом периоде является нижним пределом уровня гемоглобина при железодефицитной анемии.

С учетом установленных по делу обстоятельств, суд правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.

При этом, несогласие заявителя жалобы с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судом доказательств, а также иное толкование заявителем норм материального права, не является основанием для отмены принятого судебного акта.

Таким образом, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для изменения или отмены обжалуемого решения не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

произвести замену третьего лица общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала ООО ВТБ МС по делу №А73-19128/2019 в порядке процессуального правопреемства  на правопреемника – акционерное общество  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

решение Арбитражного суда Хабаровского края от  03.02.2020 по делу № А73-19128/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

         Возвратить краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета излишне уплаченную платежным поручением №841579 от 25.02.2020 государственную пошлину в размере 1500 рублей.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

      Е.А. Швец

Судьи

    Е.И. Сапрыкина

Е.Г. Харьковская