АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-20244/2022

г. Ярославль

26 июня 2023 года

Резолютивная часть решения оглашена  30 мая 2023 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Коробовой Н.Н. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании заявление   Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к  1) Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) - о признании недействительным в части Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 01.09.2022 № 13-09/3392;

к  2) Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН 

<

***>, ОГРН  

<

***>) -  о признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи от 18.04.2022 № 1594.1-4, 1629.2-4, 6-9, 11, 13-17, 20; 1638.1-2, 4, 7-10, 14-17, 19-21; 1633.1, 4-10, 12-13, 15; 1640.1-10; 1895.2-3; 1909.1-2; 1914.1

 

от заявителя – ФИО2, представителя по доверенности от 23.07.2021 года (сроком на три года), ФИО3 – представителя по доверенности от 24.01.2023г.,

от ответчика 1 – ФИО4 -  представителя по доверенности от 23.12.2022 (посредством веб-конференции),  Баташова Д..А. - представителя по доверенности от 23.12.2022 № 13-09/4931,

от ответчика 2 – ФИО6 -  представителя по доверенности от 25.10.2021 года, 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница"(далее- Учреждение здравоохранения, Больница)  обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – ТФОМС, Фонд ОМС), Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – Общество, Страховая организация)  о признании недействительным Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 01.09.2022 № 13-09/3392 и  признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи от 18.04.2022 № 1594.1-4, 1629.2-4, 6-9, 11, 13-17, 20; 1638.1-2, 4, 7-10, 14-17, 19-21; 1633.1, 4-10, 12-13, 15; 1640.1-10; 1895.2-3; 1909.1-2; 1914.1, вынесенных филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области. В порядке устранения нарушения прав и законных интересов Учреждение здравоохранения  просит  обязать филиал ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области не применять к истцу санкции в виде удержания денежных средств и штрафа по оспариваемым случаям.

 

Ответчики требования заявителя не признали и пояснили,  что по результатам проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи и рассмотрения претензии Учреждения здравоохранения установлено и подтверждено оказание медицинской помощи с нарушением установленного порядка, то есть с дефектом,  которому в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным  приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Порядок N 231н) присвоен код 3.2.1.  - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица. В качестве такого дефекта квалифицировано отсутствие в медицинской документации расчета дозы применяемого при лечении химиотерапевтического препарата.

Учреждении здравоохранения в заявлении и пояснениях представителей в судебном заседании указало на то,  что отсутствие в медицинских документах пациентов расчета разовой дозы применяемого в ходе лечения химиотерапевтического препарата в виде арифметического записи участвующих в расчете значений не свидетельствует о невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий. В медицинской карте пациента при его поступлении указаны рост и вес пациента, площадь тела пациента и установленная в соответствии с клиническими рекомендациями  доза препарата. Клиническими рекомендациями доза препарата установлена либо в твердом значении в  расчете на 1кг. массы тела пациента или 1 кв.см. поверхности тела пациента, либо в диапазоне значений также на 1кг. массы тела пациента или 1 кв.см. поверхности тела пациента. Поскольку в медицинской карте всегда указаны два значения – масса тела / площадь тела и итоговая доза препарата, третье значение всегда может быть установлено и проверено на предмет его соответствия клиническим рекомендациям. Случаев завышения/занижения дозы применяемого химиотерапевтического препарата при экспертизе случаев оказания медицинской помощи не установлено. В связи с чем неправомерным является требование об уплате Больницей штрафа в размере 10% от    по каждому указанному в акте случаю.

Проверив доводы участвующих в деле лиц и оценив представленные доказательства. суд признал заявление Учреждения здравоохранения подлежащим удовлетворению.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ,  экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 9, 10).

В силу пункта 75 Приказа № 231н,  результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:  неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде, в том  числе, уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;  уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;  возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Согласно пункту 76 Приказа № 231н, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи установлен в приложение 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Согласно заключениям целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам Учреждения здравоохранения, проведенной на основании медицинской документации установлено отсутствие расчета разовой дозы химиотерапевтического препарата, что по результатам проведения экспертизы квалифицировано как дефект  3.2.1.  - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

В каждом из заключений экспертизы указана сумма оплаты по рассмотренному страховому случаю и размер,  не подлежащий оплате, составляющий 10% от оплаченной по страховому случаю суммы, на применение штрафа в заключениях не указано.

В части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам рассмотрения претензии Больницы 01.09.2022г. ТФОМС принято решение, подтвердившее правомерность заключений целевой экспертизы качества медицинской помощи применительно  к указанному в них дефекту.

В обоснование своей позиции Фонд ссылается на Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и) (далее - Методические рекомендации от 30.08.2018).

Ссылки на нормы действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, приказы Минздрава РФ в заключениях целевой экспертизы отсутствуют.

Методические рекомендации, изложенные в письме ФОМС,  не являются нормативным документом обязательным для применения, поскольку в соответствии с Приказом ФОМС от 01.06.2011 N 105 (Правила подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации) нормативные правовые акты издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений.

Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается.

При этом Фондом и страховой компанией  не доказан  и документально не подтвержден тот факт, что отраженная в медицинской карте информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса либо данная информация не соответствует сведениям, содержащимся в протоколе консилиума.

Материалами дела подтверждено и ответчиками не опровергнуто, что пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.

Таким образом, правовые основания для уменьшения оплаты медицинской помощи по коду 3.2.1 отсутствовали.

С учетом результатов рассмотрения дела уплаченная заявителем при обращении в суд государственная пошлина возмещается Больнице за счет ответчиков по делу.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201, 216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявление   Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" удовлетворить.

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 01.09.2022 № 13-09/3392 признать недействительным в части вывода о правомерном применении страховой медицинской организацией кода дефекта 3.2.1 и финансовых санкций в размере 10% от суммы оплаты страховых случаев.

Признать незаконными акты (заключения) целевой   экспертизы качества медицинской помощи ООО "Капитал Медицинское Страхование"  от 18.04.2022 № 1594.1-4, 1629.2-4, 6-9, 11, 13-17, 20; 1638.1-2, 4, 7-10, 14-17, 19-21; 1633.1, 4-10, 12-13, 15; 1640.1-10; 1895.2-3; 1909.1-2; 1914.1.

Обязать ООО "Капитал Медицинское Страхование"  в лице филиала в Ярославской области устранить нарушение прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 1 500руб. в возмещение судебных расходов на уплату государственной пошлины. 

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Ярославской области  в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 1 500руб. в возмещение судебных расходов на уплату государственной пошлины.

Выдать исполнительные листы на взыскание судебных расходов на основании заявления взыскателя после вступления решения суда в законную силу

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

 

Судья

Н.Н. Коробова