АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-5381/2024

г.Чита

01 декабря 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 ноября 2025 года

Решение изготовлено в полном объёме 01 декабря 2025 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи О.В. Новиченко,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Н.Н. Нихаевой, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконными действий в части непроведения реэкспертизы и невыдачи заключения (решения), об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, о взыскании государственной пошлины,

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО1, представителя по доверенности от 09.01.2025,

от заинтересованного лица – ФИО2, представителя по доверенности от 13.01.2025,

от Государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» - ФИО3, представителя по доверенности от 13.01.2025 (до перерыва).

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края с требованием о признании незаконными действий в части непроведения реэкспертизы и невыдачи заключения (решения), об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, о взыскании государственной пошлины.

Протокольным определением от 02.10.2025 в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к рассмотрению приняты уточненные требования о признании действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования в части направления в адрес ГАУЗ «Забайкальская краевая клиническая больница» письма за исх. № 153 от 24.01.2024 вместо заключения или решения незаконными; об обязании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качестве медицинской помощи; о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования госпошлину.

Представитель заявителя поддержала уточненные требования.

Представитель заинтересованного лица заявленное требование не признала по основаниям, изложенным в отзыве, дополнениям к отзыву.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (далее – заявитель, учреждение, медицинская организация) зарегистрировано в качестве юридического лица 15.08.1994 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 12.09.2002 в ЕГРЮЛ за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672038, 

<

...>.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – фонд, заинтересованное лицо, ТФОМС) зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в ЕГРЮЛ за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – страховая медицинская организация) зарегистрировано 01.11.2024 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>, является правопреемником государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее – ГУЗ «ЗКПАБ») зарегистрировано 29.12.1995 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы , 15.12.2002 в ЕГРЮЛ за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672038, 

<

...>.

По факту оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией в отношении заявителя выданы:

заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 375000123481 от 20.10.2023, которым установлено, что не подлежат оплате 27 случаев на сумму 1 064 880,01 руб. по коду нарушения 2.12 «непредставление медицинской документации, подтверждающий факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса страховой медицинской организации» (т. 1 л.д. 81-93),

заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 375000123482 от 20.10.2023, которым установлено, что не подлежит оплате 1 случай на сумму 249 609,03 руб. по коду нарушения 2.12 «непредставление медицинской документации, подтверждающий факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса страховой медицинской организации» (т. 1 л.д. 96-100).

Заявителем в адрес страховой организации направлен протокол разногласий от 13.11.2023 № 2178, где учреждение высказало несогласие с вышеуказанными выводами о наличии нарушения по коду 2.12 (т. 1 л.д. 102-104).

По результатам рассмотрения протоколов разногласий страховая медицинская организация письмом от 27.11.2023 сообщила медицинской организации об обоснованности применения кода нарушения 2.12, поскольку в установленный срок медицинская документация не была представлена для проведения экспертных мероприятий (т.1 л.д. 105).

26.12.2023 заявитель обратился в фонд с претензией со ссылкой на необоснованность сумм финансовых санкций, определенных страховой медицинской организацией (т. 1 л.д. 108-114).

Письмом от 24.01.2024 № 153 территориальный фонд сообщил заявителю о рассмотрении претензии, по результатам которого оснований для организации и проведения реэкспертизы не установлено (т. 1 л.д. 117). При этом в дате ответа на претензию фондом допущена опечатка: вместо 24.01.2024 указано 24.01.2023.

Не согласившись с действиями фонда, выраженными в письме от 24.01.2024 № 153, учреждение в установленный законом срок обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При этом, довод фонда о несоблюдении трехмесячного срока на обращение в суд судом рассмотрен, но не нашел своего подтверждения исходя из следующего.

Частью 4 статьи 113 АПК РФ установлено, что течение процессуального срока, исчисляемого годами, месяцами или днями, начинается на следующий день после календарной даты или дня наступления события, которыми определено начало процессуального срока.

Согласно входящему штампу медицинской организации ответ на претензию получен 14.02.2024, с учетом положений части 4 статьи 113 АПК РФ процессуальный срок начал течь с 15.02.2025 и истек 15.05.2025, заявитель обратился в суд 15.05.2025, то есть с соблюдением установленного статьей 198 АПК РФ срока (т. 1 л.д. 117).

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон по существу заявленных требований, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) указанный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Порядок урегулирования разногласий со страховой организацией заявителем соблюден.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 82 Порядка № 231 указано, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Согласно пункту 83 Порядка N 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка N 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в соответствии с приведенными нормами права заявитель обратился в фонд с претензией, в которой указал на несогласие с результатами экспертизы, с приложением протокола разногласий, с обоснованием возражений относительно результатов экспертизы, проведенной страховой организацией.

Фонд сослался на отсутствие у него оснований для проведения повторной экспертизы по претензии.

Приложение № 1 к Порядку N 231н предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), где в пункте 2.12 указано следующее основание: "Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению".

Указанное основание (код дефекта 2.12) было отражено страховой медицинской организацией в заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 375000123481 и № 375000123482 в отношении 28 случаев по летальным исходам, поскольку медицинская организация не представила страховой организации для первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинскую документацию (медицинские карты).

Таким образом, при применении пункта 2.12 необходимо устанавливать наличие или отсутствие объективных причин, по которым документация не представлена в установленный срок.

Суд приходит к выводу, что отсутствие своевременного представления медицинских карт вызвано следующими объективными причинами, которые не были учтены ни страховой медицинской организацией, ни фондом.

Согласно п. 28 Порядка ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденного приказом Минздрава РФ от 05.08.2022г. 530н, в случае смерти пациента карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия. Далее ответственность за проведение патолого-анатомического вскрытия и своевременное его оформление несет патологоанатомическое бюро. После завершения исследования трупа в карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения карты в медицинской организацией.

Ответственность за проведение патолого-анатомического вскрытия и своевременное его оформление несет патологоанатомическое бюро.

Согласно пункту 30 порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (далее – Порядок 354н), действовавшего в спорный период, не позднее 30 суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Собственного патологоанатомического отделения у учреждения не имеется, функция проведения патолого-анатомического вскрытия возложена на ГУЗ «ЗКПАБ».

Из пояснений заявителя следует, что направляя оригиналы карт в адрес патологоанатомического бюро, сотрудник не делает ее копии, поскольку предполагает, что в течение 30 дней карта с протоколом вскрытия вернется; на законодательном уровне не закреплена обязанность делать копию карты; нецелесообразное расходование материальных и людских ресурсов; недостаток времени (согласно практике у врача есть всего 2 часа для того, чтобы направить тело на вскрытие. За это время, врачу необходимо оформить необходимые документы, в том числе внести всю необходимую информацию в карту, при этом от лечения других пациентов врач не освобождается).

Как следует из материалов дела, 26.09.2023 медицинская организация от страховой медицинской организации получила уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи от 22.09.2023 №01/К-Б/7379, согласно которому в течение 10 рабочих дней со дня получения запроса должна представить медицинские карты стационарного больного по случаям летальности, предъявленных к оплате (т. 1 л.д. 68).

Согласно представленным в материалы дела журналу регистрации историй болезней для ПАЛа, журналу регистрации выдачи карт стационарного больного и амбулаторных карт поликлиник (т. 4 л.д. 117-148, 157-160) на момент получения запроса о предоставлении медицинских карт и до истечения десятидневного срока для их предоставления медицинские карты у медицинской организации отсутствовали по объективным причинам, поскольку были переданы в установленном порядке вместе с телами умерших для проведения вскрытия в ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро».

В материалы дела заявителем также представлены медицинские карты больных, протоколы вскрытий с отметками о датах их составления, датах возврата в медицинскую организацию (т. 2 л.д. 48-156, т. 3 л.д. 1-129).

Учреждение 29.09.2023 сделало запрос № 1806 в ГУЗ «ЗКПАБ» о необходимости возврата стационарных карт (т. 1 л.д. 75-76).

23.10.2023 заявитель повторно направил в ГУЗ «ЗКПАБ» запрос о необходимости возврата 29 стационарных карт в кратчайшие сроки (т.1 л.д. 77).

Кроме того, 17.11.2023, 13.12.2023 в адрес ГУЗ «ЗКПАБ» направлялись запросы о возвращении в медицинскую организацию протоколов патологоанатомического вскрытия (т. 1 л.д. 78-79).

По мере возврата карт из патологоанатомического бюро медицинские карты направлялись в страховую медицинскую организацию, что следует из сопроводительных писем от 23.10.2023, 30.10.2023 (т. 1 л.д. 69-74).

При этом возврат двух карт 17.10.2023 учреждению после истечения десятидневного срока после их запроса, но до составления заключений страховой медицинской организацией, по мнению суда, не влияет на общие выводы суда о наличии объективных причин у медицинской организации по непредставлению медицинской документации в установленный законом срок, и следовательно, отсутствии оснований для вменения оспариваемого нарушения.

В своих пояснениях ГУЗ «ЗКПАБ» сообщило, что задержка оформления протоколов патолого-анатомических исследований связана с кадровой проблемой в ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», поскольку укомплектованность врачей составляет менее 50 процентов и отсутствием возможности возвращать медицинские карты пациентов, получающих помощь в стационарных условиях в короткие сроки.

При направлении протоколов разногласий и при проведении экспертизы учреждение уведомляло страховую медицинскую организацию о причинах невозможности представления всех запрашиваемых карт.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины.

В пояснениях ООО «СМК «Забайкалмедстрах» указало, что при отсутствии первичной медицинской документации невозможно установить факт и оценить качество оказания медицинской помощи. Страховая медицинская организация не имеет правовых оснований в рамках ЭКМП запрашивать стационарные карты ГУЗ «ККБ» из ГУЗ «Забайкальское патолого-анатомическое бюро», так как бюро не является субъектом проверки ЭКМП, патолого-анатомическое вскрытие не финансируется за счет системы ОМС (т. 4 л.д. 15-16).

Между тем согласно пункту 32 Порядка 354н заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.

Следовательно, как страховая медицинская организация, так и фонд, обладающие полномочиями по осуществлению контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, имели право получить заключение о причине смерти и диагнозе заболевания умершего застрахованного лица в целях осуществления контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, вместе с тем, данным правом страховая медицинская организация, фонд не воспользовались.

Фондом не предприняты меры для проверки обоснованности и достоверности заключения по результатам экспертизы. При заявленном доводе учреждением о наличии объективности причин непредставления карт, фонд не стал устанавливать и выяснять эти причины, ограничившись формальным подходом к вопросу привлечения к ответственности.

Судом не принимается довод фонда о том, что учреждение могло предоставить копии медицинской документации в электронном виде, поскольку п. 65 Порядка № 231н предусматривает предоставление медицинской документации в электронном виде при ее наличии.

Ведение медицинской документации в форме электронного документа в 2023 году (проверяемый период) было не обязательно. Обязательство по электронному документообороту у медицинской организации возникло с 01.03.2025.

В своих пояснениях фонд указывает, что учреждение в соответствии с пунктом 29 приказа Минздрава РФ № 530Н от 05.08.2022 и пунктом 8 части 4 статьи 13 Закона № 323-ФЗ обязано при обмене информацией между медицинскими организациями делать копии карты.

Действительно, пункт 8 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает случай, при котором делается копия карты, а именно: при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Однако данный случай предусмотрен в целях оказания медицинской помощи пациенту, тогда как в рассматриваемой ситуации оказание медицинской помощи не осуществляется.

Довод фонда о необходимости принятия во внимание письма Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2024 в ответ на обращение ТФОМС Ярославской области отклоняется судом, поскольку он носит информативный характер.

С учетом изложенного, учитывая, что факты оказания медицинской помощи под сомнения не поставлены и подтверждены, суд приходит к выводу, что причина несвоевременного представления заявителем медицинской документации является объективной, независящей от него самого, поскольку задержка в представлении медицинских карт обусловлена несвоевременным возвращением карт из патологоанатомическом бюро, на сроки возврата карт заявитель повлиять не мог.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

Согласно пункту 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Протокол разногласий не рассмотрен страховой организацией надлежащим образом. Не дана объективная оценка действиям медицинской организации, не установлена виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования. Имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что при осуществлении контроля страховой медицинской организацией допущены нарушения, что в силу подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего фондом сделано не было.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины. Аналогичные подходы высказаны судами по делам А33-488/2023, А78-6588/2024 в части кода нарушения 2.12.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий – несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Оспариваемые действия фонда не соответствуют действующему законодательству и подлежат признанию незаконными. Нарушение прав и интересов медицинского учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной законодательством.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» признав оспоренное решение, действие (бездействие) незаконным, суд независимо от того, содержатся ли соответствующие требования в административном исковом заявлении (заявлении), вправе указать административному ответчику (наделенным публичными полномочиями органу или лицу) на необходимость принятия решения о восстановлении права, устранения допущенного нарушения, совершения им определенных действий в интересах административного истца (заявителя) в случае, если судом при рассмотрении дела с учетом субъектного состава участвующих в нем лиц установлены все обстоятельства, служащие основанием материальных правоотношений (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Суд вправе отказать в удовлетворении требований о возложении на орган или лицо, наделенные публичными полномочиями, обязанности принять решение, совершить действия, если установлены обстоятельства, исключающие возможность удовлетворения таких требований.

Для обеспечения исполнимости судебного решения, в котором указано на принятие административным ответчиком (органом или лицом, наделенными публичными полномочиями) конкретного решения, совершение определенного действия, в резолютивной части решения суда указывается разумный срок принятия решения, совершения действия.

Если в соответствии с законом за наделенными публичными полномочиями органом или лицом сохраняется возможность принять то или иное решение по существу вопроса, затрагивающего права, свободы, законные интересы административного истца (заявителя), суд вправе ограничиться возложением на него обязанности повторно рассмотреть поставленный гражданином, организацией вопрос. При таком рассмотрении наделенные публичными полномочиями орган или лицо обязаны учитывать правовую позицию и обстоятельства, установленные судом в результате рассмотрения дела (статья 16 АПК РФ).

С учетом вышеуказанных правовых позиций и установленных судом обстоятельств в качестве восстановительной меры суд полагает необходимым обязать фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с заинтересованного лица в порядке статьи 110 АПК РФ.

Излишне уплаченная государственная пошлина в размере 3000 руб. подлежит возврату заявителю.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, выразившиеся в направлении в адрес заявителя письма от 24.01.2024 № 153 по результатам рассмотрения претензии от 26.12.2023, как не соответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН 

<

***>) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ИНН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Возвратить государственному автономному учреждению здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ИНН 

<

***>) государственную пошлину в размере 3 000 руб., уплаченную поручением о перечислении № 777567 от 06.05.2024.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья О.В. Новиченко