АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А51-9922/2020

г. Владивосток

09 июня 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 02 июня 2021 года

Полный текст решения изготовлен 09 июня 2021 года.

Арбитражный суд  Приморского края в составе судьи  Кирильченко М.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев  в  судебном заседании дело  по  заявлению  общества с ограниченной ответственностью  "Британская медицинская  компания" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 21.09.2012)

к Государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата государственной регистрации 11.10.2002)

третьи лица: Страховая медицинская организация акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М», филиал Владивостокский (ИНН 

<

***>), Страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Восточно-страховой альянс» (ИНН 

<

***>),

о признании незаконными решений, изложенных в актах повторного медико-экономического контроля №229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020, №84 от 10.03.2020, №10 от 11.02.2020, письме от 23.04.2020 №1589/10, о признании подлежащими оплате случаи оказания медицинской помощи

при участии в заседании:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 11.12.2019, паспорт, диплом (онлайн-связь); ФИО3, доверенность 02.11.2020, паспорт

от ответчика: ФИО4 по доверенности от 16.01.2020, диплом, паспорт, ФИО5 по доверенности от 14.01.2021, диплом, паспорт,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Британская медицинская компания" (далее по тексту - заявитель, ООО «БМК») обратилось в арбитражный суд с требованием о признании незаконными решений Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее по тексту - ответчик, Фонд), изложенных в актах повторного медико-экономического контроля №229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020, №84 от 10.03.2020, №10 от 11.02.2020 о признании подлежащими оплате случаи оказания медицинской помощи (с учетом уточнений, принятых судом 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации -далее по тексту АПК РФ).

Страховая медицинская организация акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М», филиал Владивостокский, Страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Восточно-страховой альянс», извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения заявления в заседание не явились. В ходе судебного разбирательства были представлены письменные пояснения по заявленным требованиям.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие не явившихся сторон.

Представитель заявителя требования поддержал в полном объеме, с учетом принятых судом уточнений. В обоснование своей позиции пояснил, что услуга диализа может оказываться как в условиях дневного стационара, так  и в стационарных условиях (круглосуточный стационар), что соответствует Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. Постановлением Администрации Приморского края от 28 декабря 2018 года № 665-па. Тот факт, что ряд пациентов в 2019 году временно находились в круглосуточном стационаре другой медицинской организации на лечении, в частности, в Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 1»,  лечились в ней по медицинским профилям «Кардиология», «Хирургия», «Эндокринология», и одновременно получали в ООО «БМК» в условиях дневного стационара медицинскую услуги «Гемодиализ» (профиль «Нефрология») не является пересечением случаев лечения застрахованных лиц и основанием для применения дефекта по коду 5.7.5 Приложения № 8 Приказа ФФОМС № 36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок). Пациенты, находясь на лечении в других медицинских учреждениях были вынуждены посещать медицинский центр ООО «БМК» по жизненно-важным показаниям, поскольку услуги гемодиализа в других мед.учреждениях не оказывались в связи с отсутствием технической возможности. Выявленное ТФОМС Приморского края «пересечение» как дефект позволило в 2020 году изъять у ООО «БМК» оплату оказанной в 2019 году медпомощи пациентам (удержание финансирования), что нарушает принцип работы участников системы ОМС. Заявитель также пояснил, что считает, что срок для обращения в суд для обжалования актов все оспариваемых актов не пропущен. При этом, по актам №10 и №84 пояснил, что получил их 24.03.2020 и 26.03.2020 соответственно. В феврале акт №10 не поступал, сопроводительные письма от 11.02.2020 были без приложений. Ходатайствует о восстановлении срока на обжалование, о чем представил письменное ходатайство.

Фонд с заявленными требованиями не согласен по основаниям изложенным в отзыве и дополнениях к нему  считает, что акты медико-экономического контроля с вываленным дефектом 5.7.5 Порядка приняты правомерно, поскольку одной из целей контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, является оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая. Отклоненные от оплаты случаи, по мнению ответчика, поданы на оплату ООО «БМК» некорректно, так как случай должен подаваться на оплату как составной компонент той медицинской организацией, где проходил лечение пациент стационарно и стоимость диагностических исследований (гемодиализа) должна включаться в один случай. В данном случае полагает, что оплата за услуги гемодиализа и стационара по двум  клинико-статистическим группам заболеваний, на чем настаивает ООО «БМК», приведет к незаконному расходованию бюджетных средств Фонда ОМС. При этом настаивает на пропуске заявителем 3-х месячного срока на обращение в суд, предусмотренный п. 4 ст. 198 АПК РФ, что является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований. Полагает, что акт №10 был получен 25.02.2020 согласно сведениям с официального сайта Почты Россия, акт № 84 получен 24.03.2020 согласно почтового уведомления, пояснил, что ввиду большого объема акты направлялись общим письмом всем медучреждениям, но к каждому прилагался свой акт, о чем делалась отметка в списке отправлений (примечание). Опись при этом не составлялась. Относительно иных актов на попуске срока не настаивает.

Третьи лица свои позиции выразили в письменных отзывах. Так, АО «Страховая Группа Спасские Ворота-М» указывает, что страховая организация при оплате спорных случаев считала, что по жизненным показаниям необходимо принять к оплате случаи проведения гемодиализа, к которым применен код 5.7.5., не могут являться пересечением. Страховая организация принимала на оплату случаи гемодиализа, поскольку считает, что заболевание почек не исключает наличие у пациентов какого-либо другого заболевания и получения медицинской помощи в соответствующем медицинском учреждении одновременно с оказанием услуг гемодиализа.  ООО СМО «Восточно-страховой альянс»  полагает, что действие пункта 5.7.5. Приложения № 8 Порядка распространяется на случаи одновременного (одномоментного) оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля если только ГУ ТФОМС ПК не докажет, что фактически медицинская помощь ООО «БМК» пациентам не оказывалась. Между тем, страховые медицинские организации, вынуждены применять к медицинским организациям коды дефектов, установленные Порядком, по результатам проведенного МЭК, поскольку типовой формой договора о финансовом обеспечении предусмотрено применение со стороны территориальных фондов к страховым медицинским организациям штрафных санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке (пункт 1.11 приложения № 3 типовой формы договора о финансовом обеспечении, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н)

 В судебном заседании 26.05.2021 в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом объявлен перерыв до 02.06.2021 до 16 часов 20 минут. Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле,  уведомлены в соответствии с Постановлением Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 №99 «О процессуальных сроках» путем размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено 02.06.2021 в  том же составе суда, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 с участием от заявителя: ФИО2, доверенность от 11.12.2019, паспорт, диплом (онлайн-связь); от ответчика: ФИО4 по доверенности от 16.01.2020, диплом, паспорт, 

Рассмотрев доводы сторон о пропуске срока на обжалование актов №229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020, №84 от 10.03.2020, №10 от 11.02.2020, а также ходатайство заявителя о восстановлении пропущенного срока, суд пришел к следующим выводам.

На основании пункта 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в том числе с требованием о присуждении ему компенсации за нарушение права на судопроизводство в разумный срок или права на исполнение судебного акта в разумный срок, в порядке, установленном названным Кодексом.

Согласно части 1 статьи 115 АПК РФ лица, участвующие в деле, утрачивают право на совершение процессуальных действий с истечением процессуальных сроков, установленных настоящим Кодексом или иным Федеральным законом либо арбитражным судом.

Частью 4 статьи 198 АПК РФ установлено, что заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено Федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Таким образом, установленный в части 4 статьи 198 АПК РФ срок для подачи соответствующего заявления не является пресекательным и может быть восстановлен арбитражным судом, но только по ходатайству лица, участвующего в деле, обратившегося с таким заявлением.

Вместе с тем, действующее процессуальное законодательство не допускает произвольного, не ограниченного по времени обращения в арбитражный суд с заявлением о признании ненормативных правовых актов недействительными, действий (бездействия) незаконными.

Порядок восстановления процессуальных сроков определен в статье 117 АПК РФ, согласно части 2 которой пропущенный процессуальный срок может быть восстановлен в случае признания причин его пропуска уважительными и если не истекли предельные допустимые сроки для его восстановления.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации о применении статьи 198 АПК РФ, изложенной в определениях N 657-О-О и 367-О, само по себе установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм АПК РФ, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании. Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и, если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

Срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ, начинает течь с момента, когда организации или гражданину стало известно о нарушении своих прав ненормативным правовым актом, действием (бездействием) ответчика.

При этом уважительность причин пропуска может быть связана лишь с наличием таких объективно существовавших обстоятельств, которые не зависели и не могли зависеть от воли участников судебного процесса, но непосредственно связаны с возникновением препятствий для совершения лицами, участвующими в деле, процессуальных действий.

Нормы АПК РФ не содержат перечня уважительных причин, при наличии которых суд может восстановить срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ. Поэтому право установления наличия этих причин и их оценки по правилам статей 65 и 71 АПК РФ принадлежит суду.

Следовательно, признание тех или иных причин пропуска срока уважительными, относится к компетенции суда, рассматривающего вопрос о восстановлении указанного срока, а возможность восстановления процессуального срока ставится законом в зависимость от усмотрения суда и при наличии соответствующего ходатайства со стороны заявителя.

Из пояснений ответчика следует, что оспариваемые акты повторного медико-экономического контроля были направлены в адрес филиала ООО «БМК» в 

<

...>) в следующие даты:

-акты № 229 от 12.03.2020, № 531 от 11.03.2020, № 508 от 11.03.2020, составленные   по   выявленным   кодам   дефектов   при   комплексной   проверке ООО «ВСА», направлены с сопроводительным письмом от 16.03.2020 № 1103/10 по списку внутренних почтовых отправлений № 74 от 19.03.2020 (№ 13 в списке с примечанием «КП» (комплексная проверка);

-   акт № 84 от 10.03.2020, составленный в рамках внеплановой тематической проверки АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал Владивостокский, направлен с сопроводительным письмом от 10.03.2020 № 1032/10 по списку внутренних почтовых отправлений № 59 от 11.03.2020 (№ 4 в списке с примечанием «84»);

-   акт № 10 от 11.02.2020, составленный в рамках внеплановой тематической проверки АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал Владивостокский, направлен с сопроводительным письмом от 11.02.2020 № 680/10 по списку внутренних почтовых отправлений №  47 от 13.02.2020 (№11 в списке с примечанием «акт№ 10»).

Учитывая, что акт № 84 от 10.03.2020 был получен заявителем 24.03.2020 (согласно почтового уведомления, приложен к отзыву), акт №10 от 11.02.2020 получен 25.02.2020 (согласно сведений с сайта Почты России), ответчик считает, что предусмотренный пунктом 4 статьи 198 АПК РФ 3х-месячный срок на обращение в Арбитражный суд заявителем пропущен (заявление поступило  в суд 25.06.2020).

Судом установлено, что сопроводительное  письмо от 16.03.2020 № 1103/10 с актами  повторного медико-экономического контроля № 229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020 (почтовый идентификатор 6901114572936) было получено заявителем согласно данных Почта России 30.03.2020. 

Принимая во внимание, что с заявлением об оспаривании актов ООО «БМК» обратилось в суд 25.06.2020, суд считает, что заявителем не пропущен срок на обжалование актов № 229 от 12.03.2020, № 531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020 в связи с чем, основания для удовлетворения ходатайства о восстановлении срока в отношении указанных актов отсутствуют.

В обоснование ходатайство о пропуске срока на обжалование акта повторного медико-экономического контроля №10 от 11.02.2020 заявитель указывает, что о существовании указанного акта ему стало известно 30.03.2020 после получения письма Фонда № 1103/10 от 16.03.2020 с которым были  направлены акты повторного МЭК,  включая акт  № 10 за февраль 2020 года. Акт № 84 от 10.03.2020 получен заявителем  на почте 24.03.2020 и данный факт он не оспаривает, но зарегистрирован документ  в журнале входящей корреспонденции 26.03.2020.

Фонд, возражая против ходатайства о восстановлении срока указывает, что письмо от 11.02.2020 №685/08 было направлено в адрес общества 13.02.2020 простой корреспонденцией, о чем свидетельствует список почтовых отправлений от 13.02.2020 с отметкой почтового органа о принятии. Письмо от 11.02.2020 №680/10 было направлено в адрес общества заказной корреспонденцией (идентификатор 69011144745477) и согласно ответу почты, было получено адресатом 25.02.2020. Пояснил, что опись вложения отсутствовала, но в списке заказных отправлений указано, что направлялся акт № 10, полагает, что общество «лукавит» относительно того, когда и какое письмо было им получено.

При исследовании материалов дела судом установлено,  что ООО «БМК» получило (было вручено адресату почтальоном) 25.02.2020  регистрируемое почтовое отправление (простое заказное) от ГУ ТФОМС ПК почтовый идентификатор № 69011144745477. Содержание (вложение) - письмо № 685/08 от 11.02.20 о предоставлении информации. Письмо №685/08 было зарегистрировано делопроизводителем в журнале учёта входящей корреспонденции за № 15 от 25.02.2020. В подтверждение заявителем приложена выписка из журнала входящей корреспонденции Приморского Филиала ООО «БМК» за период с 07 февраля по 31 марта 2020 года включительно. Опись вложения к указанному письму составлена не была. Таким образом, утверждение Фонда о том, что к указанному письму был приложен акт №10  от 11.02.2020 не подтверждено.

Что касается заказного письма 680/10 от 11.02.2020, на которое ссылается ответчик, судом также уставлено, что в Списке №47 внутренних почтовых отправлений ГУ ТФОМС ПК от 13.02.2020 неверно указан адрес ООО «БМК»: ул. Русская 57», в самом в акте №10 МЭК (повторный) от 11.02.2020 в строке адрес  также указано Русская, 57, что не соответствует действительному адресу ООО «БМК». Само письмо №680/10 от 11.02.2020 вообще не содержит наименование получателей и их адреса, нет в нём и точного наименований приложений. Письмо, направленное 13.02.2020 также не содержало опись вложения.

Данное обстоятельство ненадлежащего оформления документов, по мнению суда, свидетельствует о возможной возникшей путанице у заинтересованного лица при отправке почты в адрес заявителя, в результате чего, можем сделать вывод том, что акт № 10 с сопроводительным письмом ГУ ТФОМС ПК № 680/10 по объективным причинам до адресата  не дошёл или не был вложен в почтовое отправление, мог быть направлен не по адресу ООО «БМК» или имел совершенно другой почтовый идентификатор, а не указанный в Списке №47 внутренних почтовых отправлений ГУ ТФОМС ПК от 13.02.2020. 

В результате акт № 10 был повторно направлен ООО «БМК» адресу на ул. Пушкинская 109 письмом ГУ ТФОМС ПК исх. № 1103/10 от 16.03.2020, которое было получено 30.03.2020, письмо с актами, в том числе актом, № 10 было зарегистрировано ООО «БМК» за №40 в журнале  входящей корреспонденции.

Принимая во внимание все вышеизложенное обстоятельства, суд считает ходатайство ООО «БМК» о восстановлении пропущенного срока для оспаривания актов № 10 от 11.02.2200 и № 84 от 10.03.2020 подлежит удовлетворению.

Из материалов дела следует, что между ГУ ТФОМС Приморского края и страховыми медицинскими организациями (Страховая медицинская организация акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М», филиал Владивостокский, Страховая медицинская организация общество с ограниченной ответственностью «Восточно-страховой альянс») заключены договоры финансового обеспечения ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.092011 г. N 1030н.

Одновременно ООО «Восточно-страховой альянс» и Акционерное общество «Страховая группа Спасские ворота-М филиал «Владивостокский» находятся в договорных отношениях с ООО «БМК» по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 208 от 01.01.2016 и № 16-785/0 от 01.01.2016 соответственно.

По условиям заключенных договоров, форма которых утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должна производиться страховой медицинской организацией на основании счетов и реестров счетов, представленных медицинской организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

ООО «БМК» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно условиям упомянутых договоров поданные ООО «БМК»  на оплату случаи гемодиализа оплачены страховыми компаниям. Позднее по случаю проведения проверки и выявлением Фондом случаев пересечения лечения пациентов в дневном стационаре/стационаре и амбулаторных посещений в реестрах счетов медицинской организации, страховая организация на основании повторных актов медико-экономического контроля (МЭК) ГУ ТФОМС ПК № 10 от 11.02.2020, № 84 от 10.03.2020, №229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020 отклонили от оплаты ранее оплаченные случаи гемодиализа в связи с применением кода дефекта 5.7.5 «Включения в реестр счетов медицинской помощи:- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).».

Выявленное ТФОМС Приморского края «пересечение» как дефект позволило СМО в 2020 году изъять у ООО «БМК» оплату оказанной в 2019 году медпомощи пациентам (удержание финансирования) с размере 768 779,5 руб .

ООО «БМК» в адрес Фонда 01.04.2020  было подано заявление о несогласии с повторными актами МЭК 10 от 11.02.2020, № 84 от 10.03.2020, №229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020, с кодом дефекта 5.7.5, и списанием средств на общую сумму 768 779,5 рублей.

Письмом от 23.04.2020 № 1589/10 разъяснило, что по указанному дефекту в адрес ООО «БМК» было направлено письмо Фонда от 23.04.220 № 1222/10 с разъяснениями, а также письмо в адрес медицинских организаций от 23.04.2020 № 1221/10.

ООО «БМК» не согласившись с повторными актами МЭК 10 от 11.02.2020, № 84 от 10.03.2020, №229 от 12.03.2020, №531 от 11.03.2020, №508 от 11.03.2020,  обратилось в суд с рассматриваемым заявлением.

Суд, исследовав материалы дела, заслушав доводы заявителя, возражения ответчика, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ каждое доказательство, как в отдельности, так и в совокупности, пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяющие правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность регулируются федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ.

В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль (МЭК) - это автоматизированная (компьютерная) обработка электронных реестров, содержащих персонифицированные сведения обо всех случаях оказания медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу части 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты МЭК,  МЭЭ, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно данным таблицы, составленной по данным Программного комплекса по персонифицированному учету оказанной медицинской помощи, контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, функционирующего на базе модуля «БАРС. Здравоохранение - ТФОМС», следует, что стоимость КСГ включена как в оплату услуг круглосуточного стационара, так и за услуги диализа ООО «БМК», что противоречит условиям ТТС на 2019 год, в частности пункту 2.2.1.5.

В рассматриваемом случае,  по результатам проверки в страховой организации Фонд применил финансовые санкции страховым компаниям, поскольку выявил нарушения по коду дефекта 5.7.5, не выявленные страховой организацией в поданных на оплату реестрах счетов ООО «БМК» по случаям оказания медицинских услуг гемодиализа.

Примененный дефект (5.7.5 «Включения в реестр счетов медицинской помощи») предусмотрен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Приказу N 36 и применяется в случаях:

 - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); 

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

На основании договоров на ООМП № 208 от 01.01.2016 и № 16-785/0 от 01.01.2016 страховые организации вправе, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41  Закона N 326-ФЗ.

Согласно Договорам страховых медицинских организаций с Фонд, Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, а страховые организации обязуются оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

На основании пункта 2.23 Договоров с Фондом страховая организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (далее — МЭК).

Пунктом 6.3 Договоров  предусмотрено, что страховые организации несут ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи. Согласно перечню санкций (пункт 11.1.) Приложения N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, страховая организация за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (Приказ № 36), лишается финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы с одновременным применением штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

С учетом статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ установлена структура тарифа на оплату МП, включающая в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Согласно пункту 184 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС) расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи. Согласно указанному пункту тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи:

клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края на 2019 год, принятого 29.12.2018 (далее — ТТС) предусматривает, что оплата медицинской помощи (далее — МП), оказанной в стационарных условиях, осуществляется по утвержденным тарифам за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистической группы заболеваний) (далее — КСГ).

Согласно ТТС в случае отсутствия в медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Приморского края, возможности проведения медицинских услуг, необходимых для выполнения порядков и стандартов медицинской помощи, медицинская организация обязана заключить договор на их оказание с иной медицинской организацией (пункт 2.1.1. ТТС).

На основании ТТС, если у медицинской организации отсутствует оборудование для проведения гемодиализа, в том числе необходимого пациенту по жизненным показаниям, то услуги или исследования проводятся в другой медицинской организации, и оплачиваются согласно договору между медицинскими организациями (МО направившей и МО исполнителем), по тарифам, предусмотренным в ТТС за услугу диализа.

Таким образом, из ТТС о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края следует, что медицинским организациям необходимо заключать между собой договоры на оказание медицинских услуг.

Однако,  институт заключения договоров между медицинскими организациями не работает.

Вместе с тем, согласно разъяснительному письму от 24.03.2020 «О применении дефекта 5.7.5», которое направлено ГУ ТФОМС ПК во все медицинские организации Приморского края оформление услуги гемодиализа и консультаций специалиста в файлах со сведениями об оказанной медицинской помощи должна выполнить медицинская организация, направившая на услугу, например, стационар. Медицинская организация, выполнившая МРТ-диагностику, гемодиализ, консультации в своих информационных файлах не показывает.

Фонд по результатам повторного МЭК реестров счетов медицинской организацией применил код дефекта 5.7.5, поскольку считает, что отклоненные от оплаты случаи поданы на оплату некорректно, так как случай должен подаваться на оплату как составной компонент той медицинской организацией, где проходил лечение пациент стационарно и стоимость диагностических исследований (гемодиализа) должна включаться в один случай.

Исходя из положений статьи 3 Закона № 236-ФЗ, страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также пациент вправе выбирать медицинскую организацию и врача.

Согласно правовой позиции Верховного суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 28.01.2019 №301-КГ18-24012 действие пункта 5.7.5 Приложения № 8 Порядка распространяется на случаи одновременного (одномоментного) оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля.

Суд, полагаем, что указанный вывод справедлив и для случаев пересечения стационарной медицинской помощи, оказанной в разных медицинских организациях по разным профилям, когда в одной из медицинских организаций отсутствует возможность предоставления необходимой пациенту медицинской помощи, если только ГУ ТФОМС ПК не докажет, что фактически медицинская помощь в данном случае ООО «БМК» пациентам не оказывалась.

С учетом изложенного, по мнению суда, случаи проведения гемодиализа, к которым применен код 5.7.5, не могут являться пересечением, поскольку являются жизненно необходимыми, а их несвоевременное проведение может привести к летальному исходу.  При этом,  заболевание почек не исключает наличие у пациентов какого-либо другого заболевания и получения медицинской помощи в соответствующем медицинском учреждении, например  в Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 1» одновременно с оказанием услуг гемодиализа в ООО «БМК». 

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц (пациентов) обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи при отсутствии такого направления. Основанием для оказания медпомощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, иное состояние здоровья), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона № 326-ФЗ).

На основании вышеизложенного, отказ Фонда признать оказанную заявителем медицинскую помощь, подлежащей оплате средствами ОМС, фактически означает, что спорные случаи оказания медицинской помощи не могут быть оплачены в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что противоречит пункту 1 статьи 3, пункту 3 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Принимая во внимание вышеизложенное, решения Фонда, изложенные в актах повторного медико-экономического контроля №10 от 11.02.2020, №84 от 10.03.2020, №508 от 11.03.2020, №531 от 11.03.2020, №229 от 12.03.2020, в части обоснованности применения к обществу с ограниченной ответственностью "Британская медицинская компания" оснований для отказа в оплате в полном объеме медицинской помощи - гемодиализа, из-за нарушений, связанных с повторным, необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по коду (дефекту) 5.7, в том числе, за включение в реестр счетов медицинской помощи дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара, кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других организациях, по коду (дефекту) 5.7.5 согласно Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" являются незаконными в связи с чем, суд признает их недействительными.

Статьей 2 АПК РФ предусмотрено, что задачами судопроизводства в арбитражных судах являются защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Целью обращения в суд является именно восстановление нарушенного права, в связи с чем, статьей 201 АПК РФ предусмотрена необходимость указания в резолютивной части решения суда на обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В понимании главы 24 АПК РФ избираемый судом способ устранения нарушений прав является средством устранения последствий, допущенных в результате неправомерного поведения заинтересованного лица. Вывод о конкретном способе устранения допущенных нарушений прав и законных интересов суд делает на основании установленных обстоятельств дела и доказательств, представленных сторонами. Кроме того, такой способ должен быть определен исходя из критериев необходимости, достаточности и соразмерности средств, направленных на устранение нарушений, допущенных изданием спорного ненормативного правового акта (совершения неправомерных действия либо бездействия).

Таким образом, рассматривая споры в порядке главы 24 АПК РФ, суд при вынесения решения обязан указан конкретный способ устранения нарушения прав и законных интересов заявителя, при этом, суд не связан с требованиями заявителя о способе восстановления нарушенного права.

Поскольку страховые медицинские организации не располагают своими денежными средствами на оплату медицинской помощи, финансирование гарантированной гражданам медицинской помощи осуществляется за счет целевых средств, предоставленных страховой компании через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, суд считает, что восстановление прав заявителя возможно путем обязания Фонда  восстановления за счет средств ОМС целевого финансирования на оплату указанных случаев оказания медицинской помощи.

Избранный судом способ устранения нарушений прав заявителя соответствует содержанию нарушенного права и спорного правоотношения, и в конечном итоге приведет к восстановлению нарушенного права и защите законного интереса заявителя.

Заявитель при обращении в суд с заявлением оплатил госпошлину, суд требования  удовлетворил, в связи с чем, госпошлина подлежит взысканию с ответчика в пользу заявителя на основании ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Признать незаконными решения Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", изложенные в актах повторного медико-экономического контроля №10 от 11.02.2020, №84 от 10.03.2020, №508 от 11.03.2020, №531 от 11.03.2020, №229 от 12.03.2020, в части обоснованности применения к обществу с ограниченной ответственностью "Британская медицинская компания" оснований для отказа в оплате в полном объеме медицинской помощи – гемодиализа, из-за нарушений, связанных с повторным, необоснованным включением в реестр счетов  случаев оказания медицинской помощи по коду (дефекту) 5.7, в том числе, за включение в реестр счетов медицинской помощи дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях  стационара, кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других организациях, по коду (дефекту) 5.7.5 согласно Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Решения проверены на соответствие требованиям Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязать Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" устранить нарушение прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью "Британская медицинская компания" путем восстановления за счет средств обязательного медицинского страхования целевого финансирования для оплаты указанных случаев оказания медицинской помощи. 

Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Британская медицинская компания" 15000 (пятнадцать тысяч) рублей расходов по оплате  государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Британская медицинская компания" из федерального бюджета 3000 (три тысячи) рублей государственной пошлины, оплаченной по платежному поручению №3428 от 23.06.2020.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд 

Судья                                                                            Кирильченко М.С.