Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-2724/2018

г. Хабаровск

30 мая 2018 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 22.05.2018 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 681000, 

<

...>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 117420, 

<

...>) 

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о признании актов и действий незаконными и недействительными

 

при участии:

от истца – ФИО2  по доверенности от 09.01.2018; ФИО3 (главный врач) (до перерыва); ФИО4 по доверенности от 20.01.2018 (после перерыва); ФИО5 по доверенности от 10.05.2018 (после перерыва);

от ответчика –  ФИО6 по доверенности от 27.11.2017 №8;

от 3-ого лица – ФИО7 по доверенности от 09.01.2018 (до перерыва).

  Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с исковым заявлением

- о признании акта принятых к оплате медицинских услуг №б/н вх.01-04/017 от 10.01.2018 г. в части удержания денежных средств в размере 500 932, 47 руб. по результатам проведенного медико-экономического контроля незаконным и недействительным; 

- о признании необоснованными и незаконными действий сотрудников АО «СК «СОГАЗ-Мед» в части удержания денежных средств в размере 500 932, 47 руб. по результатам проведенного медико-экономического контроля; 

- о признании незаконными и недействительными целевой и плановой медико-экономической экспертиз, проведенные сотрудником АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ООО «СК «Даль-РОСМЕД) ФИО8 по запросу от 31.07.2017 г. №174/07/17-и; 

- о признании актов от 12.09.2017 №270058/1-000009/3,10,14,16,20,44,45,47,53,55,62,68,70,80,97,110,116,121,126,127,128,129,135,137,144,146,150,166,170,174,179,182,186,191,198,199,201,203,208,231,246,251,261,266,268;№270058/1000010/11,19,22,26,54,56,64,76,82,84,95,112,124,131,137,142,144,145,146,157,164,166,171,188,192,197,203,206,217,224,225,227,229,234,276,283,292; 21.09.2017 г. №270058/2-00003/1,2 незаконными и недействительными. 

Истец в предварительном судебном заседании в порядке статьи 49 АПК РФ заявил отказ от иска в части требования о признании незаконными и недействительными: актов от 12.09.2017 №270058/1000009/3,10,14,16,20,44,45,47,53,55,62,68,70,80,97,110,116,121,126,127,128,129,135,137,144,146,150,166,170,174,179,182,186,191,198,199,201,203,208,231,246,251,261,266,268;№270058/1000010/11,19,22,26,54,56,64,76,82,84,95,112,124,131,137,142,144,145,146,157,164,166,171,188,192,197,203,206,217,224,225,227,229,234,276,283,292; 21.09.2017 г. №270058/2-00003/1,2.

Судом на основании статьи 49 АПК РФ принят частичный отказ от исковых требований, поскольку закону не противоречит, прав других лиц не нарушает.

На основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ производство по делу в данной части подлежит прекращению.

В настоящем судебном заседании истец в порядке статьи 49 АПК РФ уточнил исковые требования, просил:

 - признать действия АО «СК «СОГАЗ-Мед» по удержанию денежных средств в размере 500 932, 47 руб. незаконными;

- обязать АО «СК «СОГАЗ-Мед» возместить КГБУЗ «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края удержанную сумму 500 932, 47 руб.;

- признать акт принятых к оплате медицинских услуг №б/н вх.01-04/017 от 10.01.2018 г. в части удержания денежных средств в размере 500 932, 47 руб. по результатам проведенных экспертиз незаконным; 

- признать недействительными целевую и плановую медико-экономические экспертизы, проведенные сотрудником АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО8 по запросу от 31.07.2017 г. №174/07/17-и.

         Уточнения в части взыскания в пользу  КГБУЗ «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края удержанной суммы 500 932, 47 руб. судом не приняты, поскольку статьей  49 АПК РФ определена возможность уточнения или предмета или основания иска. Уточнение путем заявления нового искового требования статья 49 АПК РФ не предусматривает. При обращении в суд истцом данное требование заявлено не было, следовательно, является новым и  не может быть заявлено в  настоящем деле со  ссылкой на уточнение исковых требований.  

В остальном уточнения судом принимаются.

 

   Истец поддержал уточненные требования по основаниям, изложенным в иске.

  Ответчик  просит в иске отказать по доводам, приведенным в отзыве. 

   Представитель третьего лица считает исковые требования необоснованными по основаниям, приведенным в отзыве. 

В судебном заседании 17.05.2018 объявлялся перерыв  до 22.05.2018 в порядке статьи 163 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

01.01.2013 между СМО - ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (в настоящее время АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №57.

К договору заключены  соглашения от 27.11.2014, от 25.11.2015, от 31.12.2015, от 12.04.2016.

 Поскольку договор от 01.01.2013 №57 прекратил свое действие 31.12.2017, стороны заключили новый договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.11.2017 №49 на срок с 01.01.2018 по 31.12.2018.

По условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского  страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.1).

Согласно разделу 2 договора, СМО вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ;

при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

предъявлять претензии, иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Согласно пункту 3.2, организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» обратилось к КГБУЗ «Онкологический диспансер» с запросом от 31.07.2017 №174/07.17-и о предоставлении медицинской документации, согласно приложенным спискам, для проведения целевой и плановой экспертизы, до 07.08.2017. 

По представленной документации страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза (далее-МЭЭ), сопроводительными письмами от 12.09.2017 №94/09 17-и, от 21.09.2017 №104/09-17-и акты с реестром от 12.09.2017, от 21.09.2017 направлены в адрес медицинской организации для подписания.

10.01.2018 в медицинскую организацию с сопроводительным письмом от 25.12.2017 №657 поступил акт принятых к оплате медицинских услуг, в котором АО «СК «СОГАЗ-Мед» уведомляет, что по результатам медико-экономического контроля  случаев оказания медицинской помощи гражданам по данным предъявленных реестров счетов за ноябрь 2017 года, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи к оплате принимаются реестры на сумму 9 077 415,65 руб., сумма экономических санкций – 500 932,47 руб.

  Удержание денежных средств на сумму 500 932,47 руб. произведено на основании актов целевой и плановой медико-экономических экспертиз: от12.09.2017№270058/1000009/3,10,14,16,20,44,45,47,53,55,62,68,70,80,97,110,116,121,126,127,128,129,135,137,144,146,150,166,170,174,179,182,186,191,198,199,201,203,208,231,246,251,261,266,268;№270058/1000010/11,19,22,26,54,56,64,76,82,84,95,112,124,131,137,142,144,145,146,157,164,166,171,188,192,197,203,206,217,224,225,227,229,234,276,283,292; 21.09.2017 №270058/2-00003/1,2, которые проводились с июля по сентябрь 2017 года, и с которыми медицинская организация не согласилась.

В  протоколе разногласий к реестру актов от 12.09.2017 указано на то, что плановая проверка специалистом  ФИО8 проведена в нарушение п.15 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010 №230, в котором указывается, что плановая  медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Сотрудником были затребованы документы за период с 01.01.2017 по 30.06.2017. В связи с чем, страховая компания необоснованно и незаконно не принимает к оплате сумму в размере 418 169,25 руб. и применяет штрафные санкции в размере 520 044 руб. На основании изложенного, организация требовала пересмотреть результаты МЭЭ страхового случая и отменить санкции.

В  протоколе разногласий к реестру актов от 21.09.2017 указано на то, что проверка проводилась с нарушением Приказов ФФОМС от 01.12.2010 №230, от 16.08.2011 №144, от 21.07.2015 №130, от 29.12.2015 №277, от 22.02.2017 №45 и письма ФФОМС №2827/30-5 от 26.05.2014, а именно: уведомление о проведении плановой медико-экономической экспертизы было назначено неуполномоченным лицом З.С.; в уведомлении указано о проведении плановой медико-экономической экспертизе, реестры и акты медико-экономической экспертизы составлены как целевая МЭЭ, которая в силу п.14 Приказа №230 проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней – при повторной госпитализации, в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой медицинской помощи; б) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации. Проведение целевой МЭЭ с указанием причин отсутствует, следовательно, акты являются незаконными. Кроме того, считает, что в реестрах и актах нарушений в кодировке диагноза по МКБ нет, коды проставлены по МКБ,  соответствующие фактическим случаям лечения больных. На основании изложенного, организация считает проверку незаконной и требует пересмотреть результаты МЭЭ и отменить санкции. 

 Не согласившись с результатами плановой и целевой МЭЭ, медицинская организация  сопроводительными письмами от 14.09.2017 направила в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования претензии на акты. 

Страховая медицинская организация протоколы разногласий письмами от 06.10.2017 отклонила со ссылкой на то, что проведена была плановая тематическая МЭЭ, в рамках которой отбор случаев осуществляется  в пределах одного года.  

Акт принятых к оплате медицинских услуг вх. от 10.01.2018 медицинская организация подписала с разногласиями, считая его необоснованным, так как удержание основано на актах целевой и плановой МЭЭ, проведенных с нарушениями законодательства РФ.

Нарушение законодательства при проведении целевой и плановой МЭЭ заключается в нарушении порядка (процедуры) уведомления, запроса, проведения экспертиз, нарушение пунктов 14, 15 Приказа №230.

Нарушение порядка  уведомления, запроса, проведения экспертиз заключается в том, что в рамках договорных отношений уведомление о проведении любой экспертизы должно быть подписано руководителем организации, с которой заключен договор.

Медицинская организация считает, что к данным отношениям применима аналогия закона, а именно положения  Федерального закона №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», согласно которым уведомления о проведении любой экспертизы должны быть подписаны руководителем организации, где указывается наименование (цель) экспертизы, сроки ее проведения, ФИО эксперта.

Уведомление о проведении в КГБУЗ «Онкологический диспансер» медико-экономического контроля от руководителя АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО9 отсутствует. Вместо уведомления был направлен запрос  от врача-эксперта ФИО8 с просьбой предоставить медицинскую документацию для проведения целевой и плановой экспертиз, что является нарушением порядка  уведомления проведения экспертиз, так как врачи-эксперты (специалисты-эксперты) наделены полномочиями лишь в рамках назначенных экспертиз делать запросы на предоставление медицинской и иной документации (п.52 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230), а право уведомлять о проведении экспертиз у данных специалистов отсутствует.

 Нарушение пунктов 14, 15 Приказа №230 при проведении целевой и плановой МЭЭ  заключается в том, что врачом-экспертом ФИО8 в рамках целевой и плановой МЭЭ были запрошены документы за период с 01.01.2017 по 30.06.2017.

Согласно пунктам 14,15 Приказа №230 врач-эксперт в рамках целевой  МЭЭ имеет право запрашивать документы в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. В рамках плановой МЭЭ имеет право запрашивать документы в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.  

Страховая медицинская организация, отклоняя  протоколы разногласий,  ссылалась на проведение плановой тематической МЭЭ, в рамках которой отбор случаев осуществляется  в пределах одного года. Однако в запросе от 31.07.2017 и в актах экспертиз  была указана цель экспертизы целевая и плановая, следовательно, объем запрошенной документации должен соответствовать тем экспертизам, по которым был запрос.

На основании чего, организация считает акт принятых к оплате медицинских услуг вх. от 10.01.2018 и удержание по нему 500 932,47 руб. незаконными.

 Указанные обстоятельства явились основанием истцу для обращения в суд с настоящим иском в порядке статьи 198 АПК РФ.

 

   В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Истец, заявляя требование о признании незаконным акта принятых к  оплате услуг, и указывая на то, что удержание основано на актах медико-экономических экспертиз, проведенных с нарушением в части порядка  уведомления, запроса, проведения экспертиз, а именно в направлении уведомления о проведении экспертиз  в отсутствие подписи руководителя страховой медицинской организации, ссылается на положения Федерального закона №294-ФЗ в порядке аналогии закона (ст. 6 ГК РФ).

Вместе с тем, данный довод суд находит необоснованным.

Федеральный закон №294-ФЗ регулирует отношения в области организации  и осуществления государственного контроля (надзора), муниципального контроля  и защиты прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора), муниципального контроля (ст.1).

 

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона №294-ФЗ, государственный контроль (надзор) - деятельность уполномоченных органов государственной власти (федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), направленная на предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическими лицами, их руководителями и иными должностными лицами, индивидуальными предпринимателями, их уполномоченными представителями (далее также - юридические лица, индивидуальные предприниматели) требований, установленных настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (далее - обязательные требования), посредством организации и проведения проверок юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, организации и проведения мероприятий по профилактике нарушений обязательных требований, мероприятий по контролю, осуществляемых без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, принятия предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий выявленных нарушений, а также деятельность указанных уполномоченных органов государственной власти по систематическому наблюдению за исполнением обязательных требований, анализу и прогнозированию состояния исполнения обязательных требований при осуществлении деятельности юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями. 

 

         Согласно пункту 4 статьи 2 Федерального закона №294-ФЗ, муниципальный контроль - деятельность органов местного самоуправления, уполномоченных в соответствии с федеральными законами на организацию и проведение на территории муниципального образования проверок соблюдения юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями требований, установленных муниципальными правовыми актами, а также требований, установленных федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации, в случаях, если соответствующие виды контроля относятся к вопросам местного значения, а также на организацию и проведение мероприятий по профилактике нарушений указанных требований. Порядок организации и осуществления муниципального контроля в соответствующей сфере деятельности устанавливается муниципальными правовыми актами либо законом субъекта Российской Федерации и принятыми в соответствии с ним муниципальными правовыми актами.

 

         Таким образом, сферой применения  указанного федерального закона являются отношения в области государственного контроля (надзора), муниципального контроля с участием органов власти.

 

Вместе с тем, контроль объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который осуществляют страховые медицинские организации, не относится к видам государственного или муниципального контроля, а страховые организации не являются уполномоченными органами государственной власти или органами местного самоуправления.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

 

В силу пункта 1 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок, приказ №230).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Положения Федерального закона №294-ФЗ о направлении уведомления, подписанного руководителем, в адрес проверяемой организации не применяются в порядке аналогии закона к рассматриваемому случаю.

 

Согласно пункту 1 статьи 6 ГК РФ, в случаях, когда предусмотренные пунктами 1 и 2 статьи 2 настоящего Кодекса отношения прямо не урегулированы законодательством или соглашением сторон и отсутствует применимый к ним обычай, к таким отношениям, если это не противоречит их существу, применяется гражданское законодательство, регулирующее сходные отношения (аналогия закона).

Из выше приведенных  положений действующего законодательства следует, что отношения между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, основанные на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и отношения между проверяемой организацией и уполномоченным органом при осуществлении государственного, муниципального контроля (надзора) не являются сходными, имеют разную правовую природу. 

Процедура проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи детально регламентирована законодательством об обязательном медицинском страховании, утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Не урегулированных законодательством об обязательном медицинском страховании вопросов не имеется.

Согласно пункту 52 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при проведении медико-экономической экспертизы медицинская организация  предоставляет специалистам-экспертам в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию. 

Требование о направлении запроса (уведомления) за подписью руководителя организации не предусмотрено.

Таким образом, ссылка на Федеральный закон №294-ФЗ является необоснованной, поскольку в порядке аналогии закона не регулирует отношения по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Отношения, связанные с контролем в рамках обязательного медицинского страхования детально регламентированы.

Утверждение о том, что врачи-эксперты наделены полномочиями лишь в рамках назначенных экспертиз делать запросы на предоставление медицинской документации не основано на законе.

Истец полагает, что проведенные экспертизы не являются тематическими, следовательно, ответчиком нарушены пункты 14,15 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

В соответствии с пунктом 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

В данной ситуации проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, поскольку экспертиза проведена в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, а именно: инструментальная диагностика (инструментальные методы исследования) при оказании медицинской помощи  пациентам онкологического профиля в амбулаторных условиях.

Тематика плановой экспертизы подтверждается видом страховых случаев, которые проверялись – проведение компьютерной томографии онкологическим больным.

Выбор тематики был обусловлен установлением обоснованности предъявленных к оплате медицинских услуг по компьютерной томографии с внутривенным усилением, поскольку тариф  по  компьютерной томографии составляет 1 341,45 руб., а по компьютерной томографии с внутривенным усилением – 9 292,65 руб.

По результатам плановой тематической экспертизы выявились нарушения, заключающиеся в том, что медицинской документацией предъявленные на оплату и оплаченные случаи проведения компьютерной томографии с внутривенным усилением не подтвердились. Пациентам проводилась стандартная компьютерная томография.

В силу пункта 19 Порядка результаты экспертизы оформляются актом по форме согласно приложению  №3 к Приказу №230.  При этом, формой не предусмотрено, что акт содержит в его наименовании  конкретизацию вида  экспертизы. Отсутствие в названии акта вида экспертизы не свидетельствует о ее необоснованном проведении. 

В запросах о предоставлении документов для проведения экспертизы указано, что будет проведена плановая экспертиза. При проверке определенной совокупности страховых случаев, отобранных по какому-либо критерию, признаку, плановая экспертиза является плановой тематической, то есть экспертиза является в любом случае  плановой, направленной на проверку однотипных, тематических случаев. Из материалов дела следует, что такая экспертиза и была проведена.

В  вязи с чем, нарушений сроков проведения экспертизы ответчиком не допущено.

Акты медико-экономической экспертизы от 21.09.2017 оформлены по результатам целевой экспертизы. 

 

Согласно  пункту 14 Порядка, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

 

При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении.

В данном случае месячный срок проведения целевой экспертизы по случаю повторного обращения по поводу одного и того же заболевания исчисляется с момента предоставления к оплате реестра счетов, содержащего информацию о повторном обращении. Повторное обращение состоялось в июле 2017 (03.07.2017-11.07.2017). Реестр счетов в электронной форме на оплату пациентов июля 2017 года был подан 17.08.2017, что подтверждается скриншотом, запрос на предоставление медицинских документов направлен 22.08.2017.

Таким образом, месячный срок не нарушен. Доказательств обратного истцом не представлено.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что  проведенная плановая тематическая и целевая экспертизы соответствуют действующему законодательству об обязательном медицинском страховании, нарушений при их проведении не допущено. 

Санкции в виде штрафа и удержания денежных средств применены за выявленные  нарушения на основании статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ, раздела  Х Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Правил  обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158-н, Соглашения о тарифах на 2017 год. Факт выявленных нарушений истец не оспаривал.

При этом, удержание (уменьшение) денежных средств за выявленные нарушения является финансовой санкцией, а не действиями сотрудников АО «СК «СОГАЗ-Мед», применение которой осуществляется согласно законодательству. В связи  чем, требование о признании незаконными действий по удержанию денежных средств заявлено  неправомерно.

 

В нарушение требований статьи 198 АПК РФ доказательств несоответствия действия (бездействия) по удержанию оплаты медицинской помощи, равно как несоответствие акта принятых к оплате медицинских услуг от 10.01.2018 вх.№01-04/017 какому-либо закону или иному нормативному правовому акту, нарушения прав и законных интересов организации в сфере экономической деятельности, незаконного возложения каких-либо обязанностей  истцом не представлено.

 

Частью 1 статьи 27 АПК РФ предусмотрено, что арбитражному суду подведомственны дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности.

Арбитражные суды разрешают экономические споры и рассматривают иные дела с участием организаций, являющихся юридическими лицами, граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица и имеющих статус индивидуального предпринимателя, приобретенный в установленном законом порядке, а в случаях, предусмотренных Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации и иными федеральными законами, с участием Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, образований, не имеющих статуса юридического лица, и граждан, не имеющих статуса индивидуального предпринимателя (часть 2 статьи 27 АПК РФ).

Согласно пункту 2 части 1 статьи 29 АПК РФ арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц, затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

 Акт  принятых к оплате медицинских услуг от 10.01.2018, составленный на основании актов медико-экономической экспертизы, необходимых для осуществления контроля качества и объемов предоставляемых услуг, носит справочный характер, является документом, фиксирующим результаты проверки.

Указанный документ не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, влекущих возникновение, изменение или прекращение  прав и обязанностей учреждения, то есть не является актом ненормативного характера.

В связи с изложенным, производство по делу  в данной  части подлежит  прекращению на основании пункта 1 части 1 статьи 150 АПК РФ.

В удовлетворении остальной части требований следует отказать.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Госпошлина в сумме 6000 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета на основании подпункта 3 пункта 1 статьи 333.40 НК РФ.

Руководствуясь статьями 150, 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Принять отказ от иска в части требований о признании незаконными актов от 12.09.2017 №270058/1-000009/3,10,14,16,20,44,45,47,53,55,62,68,70,80,97,110,116,121,126,127,128,129,135,137,144,146,150,166,170,174,179,182,186,191,198,199,201,203,208,231,246,251,261,266,268; №270058/1-000010/11,19,22,26,54,56,64,76,82,84,95,112,124,131,137,142,144,145,146,157,164,166,171,188,192,197,203,206,217,224,225,227,229,234,276,283,292; 21.09.2017 №270058/2-00003/1,2, производство по делу в данной части прекратить.

         Производство по делу в части требования о признании незаконным акта принятых к оплате медицинских услуг от 10.01.2018 вх.№01-04/017 в части удержания денежных средств в размере 500 932,47 руб. по результатам проведенного медико-экономического контроля прекратить.

         В удовлетворении  остальной части требований отказать.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета госпошлину в сумме 6 000 руб., уплаченную по платежному поручению от 19.02.2018 №265306.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                      О.П. Медведева