АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №  А71-16796/2023

г. Ижевск

08 февраля 2024 г.

Резолютивная  часть решения объявлена 25 января 2024 г.

Полный текст решения изготовлен 08 февраля 2024 г.

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Л.Ф. Вильдановой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва о признании незаконным акта плановой комплексной проверки деятельности филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Ижевске от 18.07.2023 №0341/04-08, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, г.Ижевск, в части выводов, изложенных в пунктах 3, 19, 27 заключительной его части и требования об уплате штрафа, 

А также по встречному заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики  о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» г. Москва штрафа в размере 794 063 руб. 10 коп.,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 31.12.2022; ФИО3 по доверенности от 15.12.2023;

от ответчика: ФИО4 по доверенности от 09.01.2024, ФИО5 по доверенности от 09.01.2024, 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее ООО «СК «Ингосстрах-М», общество, заявитель, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с заявлением о признании незаконным акта плановой комплексной проверки деятельности филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Ижевске от 18.07.2023 №0341/04-08, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее ТФОМС УР, Фонд, ответчик) в части выводов, изложенных в пунктах 3, 19, 27 заключительной его части и требования об уплате штрафа.

Фонд заявленные требования не признал, обратился в арбитражный суд со встречным заявлением о взыскании с общества 794 063 руб. 10 коп. штрафа (т. 2 л.д. 53-62). 

Определением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 26.10.2023, занесенным в протокол судебного заседания, на основании статьи 132 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ)  принято к рассмотрению совместно с первоначальным заявлением встречное заявление Фонда о взыскании с общества 794 063 руб. 10 коп. штрафа.

Заявитель заявленные требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении, пояснениях, а также по основаниям, изложенным в отзыве на встречное заявление и дополнениях к отзыву на встречное заявление (т. 1 л.д. 3-13, т. 2 л.д. 100-105, 109-119, 131-133, 145-146).

Ответчик по первоначальному заявлению требования заявителя не признал по основаниям, изложенным в отзыве на заявление (т. 1 л.д. 5-16), на встречном требовании настаивал по основаниям, изложенным в заявлении и дополнительных пояснениях (т. 2 л.д. 53-62, 135-139). 

Как следует из материалов дела, между заявителем и ТФОМС УР был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.07.2019 №002-СМО, который был пролонгирован на 2022 год (далее договор о финансовом обеспечении) (т. 1 л.д. 15-26), приложением №3 к которому является перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (далее Перечень санкций).

На основании приказа ТФОМС УР от 25.05.2023 №184 комиссией Фонда в период с 19.06.2023 по 18.07.2023 в отношении филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевск проведена плановая выездная комплексная проверка за период с 01.01.2022 по 31.12.2022 (т. 1 л.д. 27-32).

В ходе проверки было установлено, что согласно пункту 2.4 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее  Договор) страховая медицинская организация обязуется вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (приказ утратил силу с 1 декабря 2022 года в связи с изданием Приказа Минздрава России от 2.11.2022 №719н) (далее Приказ от 25.01.2011 №29н) и Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 №1998), которым стороны обязаны руководствоваться в силу главы 10 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии пунктом 12 Приказа от 25.01.2011 №29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее PC ЕРЗЛ) страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Так, при анализе представленных заявителем сведений выявлено 3 случая внесения недостоверной информации в PC ЕРЗЛ:

1)   неверно внесены данные документа, удостоверяющего личность застрахованного лица. В заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО6 указан номер документа, удостоверяющего личность 766448, а в доверенности 766418. Данные сведения не отвечают признакам достоверности и относимости, при этом данная информация внесена в PC ЕРЗЛ;

2)   неверно внесены данные документа, удостоверяющего личность застрахованного лица. В заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО7 указан номер документа, удостоверяющего личность 454706, а в доверенности 457406. Данные сведения не отвечают признакам достоверности и относимости, при этом данная информация внесена в PC ЕРЗЛ;

3)   неверно внесены сведения о месте рождения застрахованного лица (район). В заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации  на ФИО8 указано место рождения «ДЛЮКШУДЬЯ ЗАВЬЯЛОВСОКГО Р-НА УАССР».

Согласно подпунктам 2.2, 2.3 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу установлен Правилами ОМС.

В ходе проверки выборочно запрошены копии документов застрахованных лиц: заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, «Журнал регистрации выдачи временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам» и проведена сверка с данными PC ЕРЗЛ. Проверкой выявлено 8 случаев нарушения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу:

1)   выдача полиса ОМС застрахованному лицу, призванного в это время на срочную военную службу (по сведениям из Военного комиссариата Удмуртской Республики) ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р., застрахован 01.04.2022 с временным свидетельством №176213323, призван на военную службу 30.06.2022, в PC ЕРЗ страхование приостановлено 14.07.2022. Филиал направил в PC ЕРЗ сведения о выдаче полиса ОМС на руки 09.08.2022, в то время как в «Журнале регистрации выдачи временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам» отметка о получении полиса ОМС застрахованным лицом отсутствует;

2)   в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО10 (п.Игра) отсутствует подпись застрахованного лица;

3)   в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО11 (п.Кез) отсутствует подпись застрахованного лица;

4)   в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО12 (п.Кез), поданного по доверенности, оформленной на представителя застрахованного лица ФИО13 в доверенности отсутствует дата выдачи. Согласно подпункта 8 пункта 14 Правил ОМС для представителя застрахованного лица необходимыми документами являются: документ, удостоверяющий личность и доверенность. В соответствии со статьей 186 части 1 Гражданского кодекса Российской Федерации доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна;

5)    заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО14 (ребенок) (Камбарский район) доверитель ФИО15, подано по доверенности на представителя ФИО13 Доверенность на представителя отсутствует;

6)    заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса на ФИО16 (ребенок) (Камбарский район) доверитель ФИО17, подано по доверенности на представителя ФИО13 Доверенность на представителя отсутствует;

7)    заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО18 (г.Камбарка) подано 26.01.2022 года по доверенности на представителя ФИО13 от 26.01.2021 года, сроком на один год, то есть право представлять интересы доверителя у представителя к моменту подачи заявления уже утрачено;

8)    заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО19 (г.Камбарка) подано 25.01.2022 года по доверенности на представителя ФИО13 от 26.01.2022 года, то есть право представлять интересы доверителя у представителя к моменту подачи заявления ещё не вступило в силу.

Кроме того, выявлены замечания по оформлению доверенностей на выдачу полисов застрахованным лицам:

-   заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса на ФИО20 по доверенности на представителя ФИО13 в доверенности неверно указано отчество доверителя;

-   заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и о выдаче дубликата полиса на ФИО21 по доверенности на ФИО22 в доверенности не указан пол доверителя.

-   в заявлении о выдаче дубликата полиса на ФИО23 (дата рождения 28.04.2007) через представителя ФИО24 (мать) расшифровка подписи ребенка ФИО23;

-   в заявлении о выборе (замене) страховой компании на ФИО25 (дата рождения 17.12.2004) через представителя ФИО26 (мать) подано 07.06.2022г. расшифровка подписи ребенка ФИО25

В ходе проверки в 20 записях о застрахованных лицах выявлены недостоверные сведения о статусе, а именно у ребенка стоит категория «работающий».

Следует отметить, что в дополнительных офисах в г.Сарапуле, г.Камбарка, п.Кизнер, п. Ува по Алнашскому, Можгинскому району место совершения доверенности указывается недостоверно. По единому образцу местом совершения доверенности указан г. Ижевск Удмуртской Республики.

В дополнительных офисах по г.Камбарка допускаются исправления в доверенностях, дописываются дата доверенности, расшифровка подписей лица, выдавших доверенность, дописывается прописью дата, указанная цифрами. В дополнительных офисах в г. Сарапуле, п.Кизнер имеются случаи, когда в доверенности отсутствуют расшифровки подписей лица, выдавших доверенность.

Кроме того, по результатам проверки фондом установлены случаи внесения в Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверной информации (83 записи), а именно:

в 2 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения об гражданстве застрахованного лица;

в 2 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного (дата выдачи свидетельства о рождении совпадает с датой рождения);

в 33 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения о месте жительства застрахованного лица (данные отсутствуют);

в 3 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, или сведения о выдавшем документ органе;

в 38 записях о застрахованных лицах отсутствует информация о месте рождения застрахованного лица;

в 5 записях о застрахованных лицах отсутствует СНИЛС застрахованного лица для граждан 14 лет и старше.

Персонифицированный список записей с признаками неполных или недостоверных данных о застрахованных лицах прилагается.

Таким образом, в результате проверки установлено 94 случая нарушений пункта 2.2, 2.3, 2.4 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 002-СМО от 01.07.2019. В предусмотренном Перечне санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении) пунктом 2.1 «Нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении» и пунктом 2.3 «Внесение записей, содержащих недостоверные сведения», установлены штрафные санкции в размере 3000 рублей за каждый случай. Общая сумма штрафа составляет 3 000,0 рублей х 94 случаев = 282 000 рублей.

 

Кроме того, в ходе проверки Фондом было установлено, что в 2022 году по 1338 случаям лечения, закончившихся летальным исходом, проведено 1324 целевые экспертизы качества медицинской помощи (99%).

В 12 случаях за непредставление медицинской документации СМО применены финансовые санкции по пункту 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в нарушение подпункта 2 пункта 35 Порядка контроля №231н обществом не проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее  ЭКМП) в отношении 2 случаев, закончившихся летальным исходом в 2022 году: ЕНП 1890889730000186, ЕНП 1849640821000169. 

В ходе проверки СМО представлены:

1)    заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП №180007022305100 от 30.05.2023, составленное на основании поручения экспертам качества медицинской помощи 03.05.2023 и 26.05.2023;

2)    заключение по результатам ЭКМП №2311180004711001 от 04.05.2023, составленное на основании поручения эксперту качества медицинской помощи 02.05.2023.

С учетом того, что поручения экспертам на проведение экспертных мероприятий выданы после окончания проверки Фондом, и в акте проверки данное нарушение установлено, к обществу применяется ответственность, предусмотренная пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.06.2019 №002-СМО: Филиал ООО «СК» Ингосстрах-М» в г. Ижевске несет ответственность перед территориальным фондом с применением финансовой санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации, в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 к настоящему договору «нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи».

Размер штрафа соответствует 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за апрель 2023 года и составляет 442 748 руб. 60 коп.

 

Кроме того, в ходе проверки Фондом установлено, что при анализе базы данных ТФОМС переданных результатов контрольных мероприятий, проведенных Филиалом ООО «СК» Ингосстрах-М» в г. Ижевске, выявлено нарушение раздела I приложения к Правилам ОМС. Филиал ООО «СК» Ингосстрах-М» в г. Ижевске применяет на этапе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи коды нарушений/дефектов выявляемые при проведении медико-экономического контроля, а именно 1.2 Перечня оснований.

В ходе настоящей проверки Фондом установлен факт предоставления территориальному фонду недостоверной отчетности. В базе экспертиз, сформированной на основании отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», представленной Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевске в ТФОМС УР, имеются экспертизы качества медицинской помощи по 5 случаям оказания медицинской помощи в БУЗ УР «ФИО27 МЗ УР» (3 случая) и БУЗ УР «ФИО28 МЗ УР» (2 случая) с кодом нарушения 1.2. (невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения в случае, если установление диагноза и постановка на диспансерное наблюдение должно быть осуществлено в рамках одного случая оказания медицинской помощи).

Вместе с тем, заявителем по данным случаям при проверке представлены копии заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи с кодом нарушений 3.15.1 (непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья), соответствующим проведенной экспертизе качества медицинской помощи.

Таким образом, заявитель представил территориальному фонду недостоверную отчетность, нарушив часть 5 пункта 8 статьи 33 Федерального закона №326-ФЗ. За указанное нарушение предусмотрен штраф за счет собственных средств страховой медицинской организации согласно пункту 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного  медицинского  страхования №002-СМО от 01.07.2019) «представление территориальному фонду недостоверной отчетности» в размере 100% подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС (далее ТП ОМС) за каждый случай нарушения, что составляет 75 314 руб. 50 коп. (5 случаев х 15062,9 (подушевой норматив по ТП ОМС 2022 года). 

По результатам проверки ТФОМС УР составлен акт плановой комплексной проверки деятельности филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Ижевск от 18.07.2023 №0341/04-08, в соответствии с которым территориальный фонд требует уплатить штрафные санкции в размере 800 063 руб. 10 коп. (далее акт проверки).

Исходя из содержания заключительной части акта проверки, сумма штрафных санкций в размере 800 063,10 руб. складывается из следующих сумм: 282 000 руб. (пункт 3 заключительной части акта проверки); 442 748,60 руб. (пункт 19 заключительной части акта проверки); 75 314,50 руб. (пункт 27 заключительной части акта проверки).

ООО «СК «Ингосстрах-М» не согласилось с указанными в акте проверки выводами и требованием об уплате штрафных санкций 25.07.2023 направило в ТФОМС УР возражения на акт проверки (т.1 л.д. 75-80).

По результатам рассмотрения возражений, ТФОМС УР письмом от 01.08.2023 № 5029/04-08 сообщило обществу о частичном принятия доводов, изложенных в возражениях, в связи с чем, общая сумма штрафных санкций по акту проверки составила 794 063 руб.10 коп. (800 063 руб. 10 коп. – 6 000 руб. 00 коп.).

Полагая, что акт плановой комплексной проверки деятельности филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Ижевске от 18.07.2023 является недействительным в части выводов, изложенных в пунктах 3, 19, 27 заключительной его части, и требования об уплате штрафа, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В обоснование заявленных требований в части пункта 3 заключительной части акта общество указало, что под недостоверными сведениями следует понимать информацию, которая не имеет места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения. В рассматриваемом случае ООО «СК «Ингосстрах-М» не осуществляло внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверных сведений. В рассматриваемом случае территориальным фондом были выявлены опечатки. По застрахованному лицу ФИО6 указан номер документа, удостоверяющего личность «766448» вместо «766418». Данная ситуация возникла, в том числе, в связи с тем, что в предоставленной доверенности данные документа, удостоверяющего личность, заполнены рукописным способом, и прочтение пятой цифры в номере документы удостоверяющего личность неоднозначно. Аналогичная ситуация и по застрахованному лицу ФИО7, при заполнении данных о номере документа, удостоверяющего личность внесено «454406» вместо «457406». В части указания места рождения застрахованного лица ФИО8 также не имеется случаев внесения недостоверных сведений, а имеет место опечатка. При этом, как указал заявитель, наличие опечаток не может быть признано внесением недостоверных сведений.

В отношении 83 случаев внесения в регистр недостоверной информации, установленных по итогам проверки, проведенной ФОМС, страховая медицинская организация указала, что территориальный фонд не устанавливал и не фиксировал 83 случая внесения недостоверных сведений в регистр, а только лишь в полном объёме скопировал приведенную в Справке о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевск в 2022 году и 1 квартале 2023 года информацию. Несмотря на то, что территориальный фонд переписал выводы из Справки ФОМС и указал на наличие 83 случаев внесения в регистр недостоверной информации, фактически в приложении №15 к акту проверки перечислено 45 застрахованных лица. Данное расхождение объясняется тем, что по части застрахованных лиц штрафные санкции применены два или три раза. При этом, как указало общество, территориальным фондом не учтено, что сведения по 43 застрахованным лицам (то есть по 81 из 83) были актуализированы и на момент проведения проверки ТФОМС УР в регистре содержатся достоверные сведения.

В отношении 8 случаев нарушения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу страховая медицинская организация пояснила, что по 2 из 8 случаям (застрахованные лица ФИО10 и ФИО11) возражения СМО были приняты территориальным фондом на этапе досудебного урегулирования спора. Кроме того, нарушение порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу в соответствии с Перечнем санкций является самостоятельным нарушением. Таким образом, территориальный фонд по тексту акта проверки ссылается на нарушение порядка выдачи полиса ОМС, а применяет штрафные санкции за нарушение срока предоставления данных о застрахованном лице и за внесение в регистр недостоверных сведений. Нарушений срока предоставления данных о застрахованном лице или внесения недостоверных сведений в регистр по рассматриваемым 8 случаям по тексту акта проверки не описано, в связи с чем применение штрафных санкций по пунктам 2.1 и 2.3 Перечня санкций является неправомерным.

В части несогласия с применением штрафных санкций в размере 442 748,60 руб. за непроведение экспертизы качества медицинской помощи (далее ЭКМП) в отношении 2 случаев, закончившихся летальным исходом в 2022 году, общество указало, что нарушения сроков проведения ЭКМП по двум рассматриваемым случаям не имеется, поскольку внеплановая ЭКМП проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведении ЭКМП, тогда как 02.05.2023 в страховую медицинскую организацию поступила история болезни на имя ФИО29, 02.05.2023 врачу-эксперту было дано поручение провести экспертизу качества медицинской помощи, а заключение №2311180004711001 итогам проведенной ЭКМП составлено 04.05.2023. При этом, получение медицинской документации лишь 02.05.2023 обусловлено объективными причинами, а именно, нахождением первичной медицинской документации в следственных органах. Кроме того, страховая медицинская организация обращает внимание на то, что территориальный фонд вышел за пределы проверяемого периода. Исходя из приказа ТФОМС УР от 25.05.2023 № 184 комплексная проверка проводилась за период с 01.01.2022 по 31.12.2022. Аналогичный проверяемый период указан на странице 3 акта проверки. Вместе с тем, срок проведения экспертизы по указанному случаю наступал в 2023 году, тогда как в рамках комплексной проверки проверялся 2022 год.

В отношении застрахованного лица ФИО30 общество пояснило, что 01.07.2022 года общество поручено проведение экспертизы по рассматриваемому случаю. Однако, ЭКМП не была проведена, так как 07.07.2022 в адрес общества поступил запрос Можгинского межрайонного следственного отдела СУ СК России по УР о предоставлении медицинской карты №76115 стационарного больного ФИО31 в связи с расследованием уголовного дела. Письмом от 11.07.2022 №178 медицинская карта стационарного больного № 76115 была предоставлена в Можгинский межрайонный следственный отдел СУ СК России по УР. 28.04.2023 заверенная копия медицинской документации ФИО31 была предоставлена в страховую медицинскую организацию. Для проведения мультидисциплинарной ЭКМП врачам-экспертам 03.05.2023 и 26.05.2023 были даны поручения провести экспертизу качества медицинской помощи. По результатам проведенной ЭКМП составлено заключение №180007022305100 от 30.05.2023. Таким образом, невозможность проведения ЭКМП в июле 2022 году обусловлена объективными обстоятельствами: необходимостью передачи медицинской документации Можгинскому межрайонному следственному отделу СУ СК России по УР. Заявитель обращает внимание, что действующее законодательство не предусматривает обязанности эксперта или страховой медицинской организации делать копии медицинской документации в случае сё изъятия следственными органами. Вместе с тем, действующее законодательство допускает проведение экспертизы качества медицинской помощи только по оригиналам медицинской документации или по заверенным медицинской организацией копиям.

В части несогласия с применением штрафных санкций в размере 75 314 руб. 50 коп. общество указало, что акт проверки не содержит четкого и системно изложенного описания того, в предоставлении какой именно отчётности допущено указание недостоверных сведений, равно как и приложения к акту проверки не приложены документы, которые бы подтверждали наличие нарушений. Так, заявитель указал, что для вывода о применении штрафных санкций по пункту 7 Перечня санкций (то есть, за представление территориальному фонду недостоверной отчетности) по тексту акта проверки должно быть изложено, в чем именно выразилось нарушение. Однако, в рассматриваемом случае, текст акта проверки не содержит четкого и системно изложенного описания того, в предоставлении какой именно отчетности допущено указание недостоверных сведений. Территориальным фондом анализировалась база экспертиз, сформированная непосредственно самим территориальным фондом, при этом, формируемая территориальным фондом база экспертиз, не является отчётностью, за которую могут быть применены штрафные санкции в соответствии с пунктом 7 Перечня санкций. Кроме того, Территориальным фондом не указан период, за который вменяется нарушение, что привело к неверному расчёту суммы штрафных санкций.

Возражая против требований заявителя в части внесения недостоверных сведений в регистр застрахованных лиц ответчик указал, что принцип достоверности сведений о застрахованных лицах является одним из основополагающих принципов при ведении персонифицированного учета сведений в сфере ОМС. Исправление ошибок со стороны общества в ходе проверки территориальным фондом не может являться основанием для неприменения финансовых санкций к заявителю по пункту 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение №3 к Договору о финансовом обеспечении). «Технические ошибки» могут привести к невозможности полной идентификации застрахованного лица, соответственно, в том числе невозможности оплаты медицинским организациям стоимости оказанной медицинской помощи.

В части 83 случаев внесения в регистр застрахованных лиц недостоверной информации ответчик указал, в том числе, что, согласно данным общества, ФИО32 в настоящее время проживает на иной территории, в связи с чем, общество не может актуализировать сведения по данному лицу. Но, как обращает внимание Территориальный фонд, нарушения в части недостоверных сведений в отношении ФИО32 были выявлены ФОМС в период, когда данный застрахованный проживал на территории Удмуртской Республики. 

Относительно случаев нарушения порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу ФИО9 Территориальный фонд указал, что в PC ЕРЗ страхование приостановлено 14.07.2022. Филиал направил в PC ЕРЗ сведения о выдаче полиса ОМС на руки 09.08.2022, в то время как в «Журнале регистрации выдачи временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам» отметка о получении полиса ОМС застрахованным лицом отсутствует. Страховая медицинская организация указывает в заявлении в суд, что копия полиса была представлена вместе с возражениями на Акт. Тем не менее, в регистре указано, что полис выдан застрахованному лицу. Что касается выдачи доверенностей ФИО15 и ФИО16 представителю ФИО13, то в соответствии с пунктом 14.6. Приказа №255н при проверке соблюдения порядка выдачи полиса ОМС проверяются в том числе и доверенности от представителя застрахованного лица. Доверенности на момент проверки членам комиссии заявителем представлены не были.

По доверенности, выданной ФИО18 на представителя ФИО13 к возражениям страховая медицинская организация приложила другую доверенность, выданную 26.01.2022, при этом подпись доверителя - ФИО18 - отличается от подписи в доверенности, выданной 26.01.2021.

В части непроведения экспертизы качества медицинской помощи по 2 случаям, закончившимся летальным исходом в 2022 году ответчик указал, что ТФОМС УР осуществил медико-экономический контроль представленной информации и в установленный Правилами ОМС срок (не позднее 10 рабочих дней месяца следующего за отчетным), то есть, до 15 февраля 2023 направил в страховую медицинскую организацию счет и реестр счета на оплату медицинской помощи. Таким образом, в эти же сроки общество получило информацию о летальном исходе застрахованного лица ФИО33 Представленная переписка заявителя с медицинской организацией о предоставлении медицинской документации (письма от 30.01.2023 №13-Л, от 27.02.2023 №54-Л, от 23.03.2023 №88-Л, от 24.04.2023 №128-Л) не может являться объективной причиной не проведения экспертизы качества медицинской помощи, а обращение заявителя в Можгинский межрайонный следственный отдел с просьбой предоставить медицинскую документацию, необходимую для проведения экспертных мероприятий, направлено только в ходе проверки ФОМС (письмо СМО от 25.04.2023 №109). Страховая медицинская организация 02.05.2023 поручила врачу-эксперту провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФИО29, т.е. по истечении 2,5 месяцев от даты получения информации о летальном исходе застрахованного лица.

В отношении застрахованного лица ФИО30 фонд указал, что случай медицинской помощи, оказанной ФИО31, был включен в счет и реестр счета на оплату медицинской помощи по ОМС за апрель 2022 года. ТФОМС УР осуществил медико-экономический контроль и в установленный законодательством срок, то есть, до 15.06.2022 направил в страховую медицинскую организацию счет и реестр счета на оплату медицинской помощи. Таким образом, в эти же сроки общество получила информацию о летальном исходе в отношении застрахованного лица ФИО31

По факту предоставления территориальному фонду недостоверной отчетности ответчик указал, что при проверке ФОМС (Акт ФОМС от 28.04.2023) выявил, что страховая медицинская организация применила на этапе экспертизы качества медицинской помощи коды нарушений/дефектов, выявляемые при проведении медико-экономического контроля. Заявителем  были представлены копии заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи с кодом нарушений 3.15.1 (Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья), соответствующим проведенной экспертизе качества медицинской помощи. Вышеуказанные ошибки привели к формированию недостоверной отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», представленной ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевске в ТФОМС УР. Кроме этого, страховая медицинская организация указывает, что размер штрафа применен неверно: штраф должен быть рассчитан исходя из подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за соответствующий месяц. Вместе с тем, подушевой норматив финансирования не устанавливается каждый месяц, а устанавливается на год в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год.

В обоснование встречного заявления Территориальный фонд указал, что возможность досудебного взыскания штрафа фондом исчерпана в связи с чем, просит взыскать с ООО «СК «Ингосстрах-М» в пользу Фонда сумму штрафа в размере 794 063 руб. 10 коп.

Оценив представленные по делу доказательства, выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующему выводу.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности. 

В силу прямого указания части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта возложена на принявший его орган; согласно положениям статьи 65 Кодекса доказывание иных обстоятельств является обязанностью лиц, которые ссылаются на данные обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон  №326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть  2).

Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункты 2, 12 части 7).

Согласно части 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичные положения, определяющие права заинтересованного лица, содержатся в Положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, утвержденном постановлением Правительства Удмуртской Республики от 23.05.2011 №165.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее Порядок № 255н).

Согласно пункту 1 Порядка №255н территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

Контроль территориальные фонды осуществляют путем проведения проверок (пункт 2 Порядка №255н). 

Проверки проводятся в форме документарной (камеральной) и или выездной проверок (пункт 4 Порядка №255н). 

Проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными, а также плановыми и внеплановыми (пункт 5, 6 Порядка №255н).

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 13 Федерального закона №326-ФЗ).

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) (часть 1 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ). 

Согласно часть 7 статьи 14 Федерального закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

В соответствие со статьей 38 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма типового договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (ред. от 21.02.2022) (далее Приказ №231н).

В соответствии с пунктами 7, 31 Приказа №231н контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

В случаях летальных исходов в период оказания медицинской помощи страховыми медицинскими организациями проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (подпункт 2 пункта 35 Приказа №231н).

 

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией и осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с лицензией Центрального Банка Российской Федерации на осуществление страхования ОС № 3837-01. 

Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевск включен в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики на 2022 год.

На основании приказа ТФОМС Удмуртской Республики от 25.05.2023 №184 в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в городе Ижевске проведена плановая выездная комплексная проверка, по результатам которой составлен акт от 18.07.2023, в соответствии с которым (с учетом принятия возражения заявителя), территориальный фонд требует уплатить штрафные санкции в размере 794 063 руб. 10 коп., из них:

- 276 000 руб. в соответствии с пунктами 2.1, 2.3 Перечня санкций (пункт 3 заключительной части акта проверки);

- 442 748,60 руб. в соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций (пункт 19 заключительной части акта проверки);

- 75 314,50 руб. в соответствии с пунктом 7 Перечня санкций (пункт 27 заключительной части акта проверки).

 

1. В соответствии с пунктом 14.6 Приказа №255н проверка осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования включает проверку соблюдения порядка выдачи полиса ОМС (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. №108н (далее Правила обязательного медицинского страхования):

заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, о выдаче дубликата полиса ОМС, о переоформлении полиса ОМС;

доверенности от представителя застрахованного лица;

соблюдения страховой медицинской организацией требований, установленных главой II Правил обязательного медицинского страхования, при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

соблюдения порядка выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу, предусмотренного главой IV Правил обязательного медицинского страхования;

своевременности выдачи застрахованному лицу или его представителю временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

соблюдения сроков передачи информации о застрахованном лице, подавшем заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации лично, через своего представителя или законного представителя в территориальный фонд и сроков проверки на наличие у застрахованного лица действующего полиса ОМС в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

осуществления информирования застрахованных лиц о сроках оформления и выдачи полисов ОМС в целях обеспечения своевременной выдачи полисов ОМС;

своевременности выдачи полиса ОМС застрахованному лицу, его представителю, его законному представителю и причин несоблюдения сроков выдачи;

соблюдения сроков и порядка информирования граждан о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС - для граждан, сведения о которых получены страховой медицинской организацией от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ;

достоверности данных о численности застрахованных лиц, используемой страховой медицинской организацией при составлении заявок на получение средств от территориального фонда;

осуществления страховой медицинской организацией сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ и иные.

В соответствии с пунктом 12 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (далее Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования №29н) при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей.

Согласно положениям пунктов 1, 3 статьи 44 Федерального закона №326-ФЗ в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1 - 13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 13 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования №29н).

Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций (пункт 14 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования №29н).

При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах (пункт 15 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования №29н).

В силу пункта 2.6 Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела следует, что по застрахованному лицу ФИО6 указан номер документа, удостоверяющего личность, «766448» вместо «766418». 

Как пояснила страховая медицинская организация, номер документа, удостоверяющего личность, был указан неверно в связи с тем, что в предоставленной доверенности данные документа заполнены рукописным способом, и прочтение пятой цифры в номере документа, удостоверяющего личность, возможно прочитать как «1» и как «4». Кроме того, цифра «4» на клавиатуре расположена над цифрой «1» и при заполнении данных внесение «4» вместо «1» является технической ошибкой.

Аналогичные пояснения даны по застрахованному лицу ФИО7, в отношении которого при заполнении данных о номере документа, удостоверяющего личность, внесено «454406» вместо «457406».

В части указания места рождения ФИО8, установлено, что при указании места рождения застрахованного лица были перепутаны местами две буквы.

Пункт 2.3. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение №3 к договору о финансовом обеспечении) предусматривает ответственность за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

При этом, под недостоверными сведениями следует понимать информацию, которая не имеет места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения. 

Как следует из разъяснений ФОМС, изложенных в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» внесением в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверных сведений следует считать внесение сведений, не соответствующих данным, содержащимся в документах (или их заверенных в установленном порядке копиях), предоставленных застрахованными лицами.

Вместе с тем, суд не усматривает в рассматриваемом части фактов внесения недостоверных сведений в РС ЕРЗ. Напротив, в рассматриваемых случаях имеет место техническая ошибка (опечатка), которую нельзя рассматривать как внесение недостоверных сведений в регистр.

Суд, при этом, обращает внимание, что ни Перечень санкций, ни Договор о финансовом обеспечении или какой-либо иной нормативный акт не предусматривают взыскание финансовых санкций за внесение в регистр неполных сведений или наличие опечаток.

Возражая против требований заявителя Территориальный фонд указал, что в соответствии с частью 5 статьи 44 Федерального закона №326-Ф3, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Вместе с тем, данная норма направлена на обеспечение достоверности (подлинности) информации, предоставляемой в форме электронного документа, и не регулирует отношения по поводу внесения сведений в регистр, а лишь перечисляет требования к документам, предоставляемым в форме электронного документа.

Довод о том, что технические ошибки (опечатки) могут привести к невозможности полной идентификации застрахованного лица, что может повлечь сложности с оплатой медицинской организации стоимости оказанной медицинской помощи, судом отклоняется на основании следующего.

Для оплаты медицинской помощи и идентификации застрахованного лица необходима совокупность персональных данных, содержащихся в счете на оплату медицинской помощи, в том числе Ф.И.О. застрахованного лица, дата рождения, единый номер полиса и пр.

Учитывая изложенное, наличие технических ошибок (опечаток) в части информации о застрахованном лице не может привести к проблемам, связанным с идентификацией застрахованного лица, а в последствии к невозможности оплаты медицинской помощи.

 

В части нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в отношении 8 застрахованным лицам судом установлено следующее.

По 2 из 8 случаям (застрахованные лица ФИО10 и ФИО11) возражения СМО были приняты территориальным фондом на этапе досудебного урегулирования спора. 

Положения статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей до 30.11.2022) предусматривали, что для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ. В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что застрахованному лицу ФИО9, призванному в это время на срочную военную службу, был выдан полис ОМС. Вместе с тем, из материалов дела следует и территориальным фондом не опровергнуто, что полис ОМС ФИО9 не выдавался и хранится в филиале как невостребованный. Копия полиса ОМС ФИО9 была представлена вместе с возражениями на акт проверки.

В ходе судебного разбирательства, ТФОМС УР пояснил, что страховая медицинская организация передала в РС ЕРЗ файл, содержащий сведения о выдаче полиса ОМС застрахованному лицу. Вместе с тем, предоставление сведений, не соответствующих действительности, в регистр является нарушением, ответственность за которое предусмотрена пунктом 2.3 Перечня санкций. 

Вместе с тем, акт проверки, как и приложения к нему не содержат описания и фиксации нарушения, выразившегося во внесении недостоверных сведений в регистр по рассматриваемому эпизоду.

Пункт 18.2 Порядка № 255н предусматривает, что содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной. Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации. В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами.

Исходя из изложенного, акт проверки должен содержать четкое и системно изложенное описание выявленных нарушений.

Территориальный фондом также установлено, что заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации на ФИО14 (ребенок, доверитель ФИО15) подано представителем по доверенности ФИО13

Вместе с тем, доверенность на представителя ФИО13, выданная ФИО15 как законным представителем (опекуном) ФИО14, представлена в материалы дела.

Отсутствие доверенности также указано территориальным фондом в отношении заявления ФИО16 Вместе с тем, доверенность на представителя ФИО13, выданная законным представителем (матерью) ФИО16, также представлена в материалы дела.

На странице 11 акта проверки Территориальный фонд указал, что заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации ФИО19 подано 25.01.2022 по доверенности на представителя ФИО13 от 26.01.2022. При этом, в материалы дела представлена доверенность от 25.01.2022 года.

Таким образом, указание даты доверенности - 26.01.2022, является опечаткой и не может быть квалифицировано как нарушение порядка выдачи полиса ОМС.

Из материалов дела также следует, что заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации ФИО18 подано 26.01.2022 по доверенности на представителя ФИО13 от 26.01.2021 со сроком действия на 1 год, вследствие чего Территориальный фонд пришел к выводу, что на дату подачи заявления 26.01.2022 у представителя по доверенности ФИО13 не имелось полномочий, так как срок доверенности истёк. 

Суд, при этом, принимает во внимание то, что в доверенности дата выдача заполнена рукописным способом, путем указания года цифрами, что позволяет прийти к выводу о том, что указание в доверенности даты 26.01.2021 года вместо 26.01.2022 года является опиской, а доверенность, выданная 26.01.2021 года, по состоянию на 26.01.2022 года (на день подачи заявления о выборе (замене) СМО) являлась действующей.

Как указано выше, подпункт 8 пункта 14 Правил ОМС предусматривает, что для представителя застрахованного лица сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением документа, удостоверяющий личность и доверенностью на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Пункт 1 статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусматривает, что доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу или другим лицам для представительства перед третьими лицами. Требования к порядку подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом предусмотрены в пунктах 3-19 раздела II Правил ОМС. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу определен в пунктах 30-69 раздела IV Правил ОМС. 

При этом, Правилами ОМС не установлено требование об обязательном оставлении у страховой медицинской организации копии доверенности представителя лица, подлежащего страхованию. 

Пункт 1 Перечня санкций предусматривает ответственность страховой медицинской организации за нарушение порядка выдачи полиса ОМС. При этом данный пункт не предусматривает ответственность за несоблюдение требований к форме заявления и прилагаемым к нему документам. 

При изложенных обстоятельствах требование об уплате штрафа в соответствии с пунктом 1 Перечня санкций (предусматривающего ответственность за нарушение порядка выдачи полиса ОМС) за какие-либо недостатки доверенностей представителей застрахованных лиц, не соответствует действующему законодательству.

Таким образом, нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования в указанной части не установлено.

 

Как следует из оспариваемого акта проверки, заявитель привлечен к ответственности, в том числе, за 83 случая внесения в регистр недостоверной информации, а именно:

-в 2 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения о гражданстве;

-в 2 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованных лицах (дата выдачи свидетельства о рождении совпадает с датой рождения);

-в 33 записях содержатся недостоверные сведения о месте жительства застрахованных лиц;

-в 3 записях о застрахованных лицах содержатся недостоверные сведения о дате выдаче документа, удостоверяющего личность застрахованного лица или сведения о выдавшем документ органе;

-в 38 записях отсутствует информация о месте рождения застрахованного лица;

-в 5 записях о застрахованных лицах отсутствует СНИЛС застрахованного лица для граждан 14 лет и старше.

Из материалов дела следует и территориальным фондом не опровергнуто, что указанные нарушения были выявлены ФОМС и отражены в Справке о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевск в 2022 году и 1 квартале 2023 года (далее Справка ФОМС).

Исходя из положений пункта 18.2 Порядка №255н содержательная часть акта проверки должна включать в себя описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки.

Таким образом, территориальный фонд может использовать информацию, поступившую от ФОМС. Однако для вывода о наличии нарушения и последующего применения штрафных санкций к страховой медицинской организации, нарушения должны быть установлены (зафиксированы) непосредственно территориальным фондом и иметься на момент проведения проверки ТФОМС, так как именно акт проверки территориального фонда фиксирует и описывает нарушения и является основанием для применения штрафных санкций. 

В ходе рассмотрения настоящего дела территориальный фонд не оспаривал, что перечисленные 83 случая были установлены ФОМС. 

При этом, каких-либо доказательств фактического проведения проверочных мероприятий 83 перечисленных случаев комиссией территориального фонда в период проведения проверки в материалы дела не представлено. 

В качестве довода о проведении самостоятельной проверки ТФОМС УР указал, что фактически проверка 83 нарушений, выявленных ФОМС, со стороны ТФОМС УР также проводилась, из них по 17 случаям (по 8 застрахованным лицам: ФИО34, ФИО35, ФИО36, ФИО37, ФИО38, ФИО39, ФИО40, ФИО41) нарушения, выявленные ФОМС, на момент проведения проверки ТФОМС УР не были устранены.

Таким образом, в Акте проверки, территориальный фонд повторил из Справки ФОМС сведения о 83 случаях нарушений, при этом фактически располагая сведениями, лишь о нарушениях по 17 застрахованным лицам. 

В ходе судебного разбирательства территориальный фонд пояснил, что на момент проверки им выявлены недостатки по 8 застрахованным лицам, но руководствуясь положениями Порядка осуществления ФОМС контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом ФФОМС от 19.12.2013 № 260 (далее – Порядок №260), включены в Акт проверки все нарушения, перечисленные ФОМС и применены штрафные санкции даже по тем случаям, по которым сам ТФОМС УР не усмотрел наличия нарушений.

Порядок №260 определяет процедуру осуществления ФОМС контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования в рамках полномочий ФОМС, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ и другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Таким образом, Порядок №260 регулирует действия ФОМС при осуществлении контроля, в том числе, проводимого в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. 

Пункт 31 Порядка №260 предусматривает, что для принятия мер по устранению нарушений по компетенции информация о результатах проверки объектов контроля направляется органу государственной власти субъекта Российской Федерации, федеральным органам исполнительной власти, территориальному фонду (в случае несоблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и иными организациями, получающими средства обязательного медицинского страхования и (или) реализующими мероприятия, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании).

Вместе с тем, то обстоятельство, что информация ФОМС может передаваться территориальному фонду для последующего принятия мер, не предоставляет территориальному фонду возможности без проведения проверки повторять доводы, изложенные ФОМС, и применять штрафные санкции без проведения самостоятельной проверки указанных сведений. 

Порядок №260 является одним из нормативных правовых актов, образующих взаимосвязанную систему норм, регулирующих отношения участников обязательного медицинского страхования (территориальных фондов, страховых медицинских организаций, медицинских организаций). Применение положений Порядка № 260 должно осуществляться во взаимосвязи с иными нормативными документами.

Исходя из положений пункта 18.2 Порядка №255н содержательная часть акта проверки должна включать в себя, в том числе, описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки.

Таким образом, территориальный фонд может использовать информацию, поступившую от ФОМС при проведении самостоятельной проверки. 

Для вывода о наличии нарушения и последующего применения штрафных санкций, нарушения должны быть установлены (зафиксированы) непосредственно территориальным фондом и иметься на момент проведения проверки ТФОМС, поскольку именно акт проверки территориального фонда фиксирует и описывает нарушения и является основанием для применения мер к заявителю. 

Порядок №260 не подменяет собой Порядок №255н, равно как Порядок №260 не предусматривает норм, которые бы допускали ситуацию, при которой территориальный фонд без проведения фактической проверки предоставленных ФОМС ему сведений, повторяет сведения, изложенные ФОМС и применяет штрафные санкции. 

Таким образом, в ходе судебного разбирательства установлено, что из 83 перечисленных в Справке ФОМС случаев, только по 17 случаям (8 застрахованных лиц) нарушения установлены непосредственно территориальным фондом.

При этом, по приведенным 17 случаям (8 застрахованных лиц) не имеется вменяемых территориальным фондом нарушений по следующим основаниям.

Заявления застрахованных лиц ФИО34, ФИО35, ФИО36, ФИО37, ФИО38, ФИО39, ФИО40 были поданы через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Пункт 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) предусматривает, что заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц подаются в следующих формах:

1) на бумажном носителе, путем обращения в страховую медицинскую организацию (иную организацию) лично или посредством почтовой связи;

2) электронного документа, направляемого через официальный сайт территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее - официальный сайт) (при условии прохождения застрахованным лицом или законным представителем процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации) или Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

Таким образом, подача заявления возможна не только путем личного обращения в страховую медицинскую организацию, но и в электронной форме путем подачи заявления через сайт территориального фонда или Единого портала государственных и муниципальных услуг (далее ЕПГУ). 

При направлении заявления через ЕПГУ застрахованное лицо самостоятельно заполняет необходимые сведения, а в регистр сведения заносятся без участия страховой медицинской организации. При этом, страховая медицинская организация не имеет правовых и (или) технических механизмов ни для проверки достоверности, ни для проверки полноты внесенных застрахованным лицом сведений.

При этом, страховая медицинская организация несет ответственность за сведения, которые были внесены в регистр самой организацией.

Указанный правовой подход также отражен в определении Верховного Суда Российской Федерации по делу №А40-105454/2022.

В рассматриваемом же случае сведения в регистр вносились не страховой медицинской организацией, следовательно, вывод о наличии нарушений в рассматриваемой части не соответствует фактическим обстоятельствам.

В отношении 5 записей о застрахованных лицах (ФИО42, ФИО43, ФИО44, ФИО41, ФИО32), в записях о которых отсутствует СНИЛС застрахованного лица для граждан 14 лет и старше установлено следующее.

В отношении ФИО42 установлено, что застрахованное лицо передано из страховой компании ООО СК «Спасение», в последующем снят с учета и восстановлен ТФОМС УР в июле 2022 года.

В отношении застрахованных лиц ФИО43, ФИО44, ФИО41 установлено, что указанные лица обращались в СМО до достижения ими 14 лет и в период, когда положения Правил ОМС не предусматривали обязательного предоставления СНИЛС (в частности ФИО43 обращался в СМО 25.02.2013, ФИО44 и ФИО41 обращались в СМО 07.06.2012).

В указанный период действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС №158н), в соответствии с которыми при обращении для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии:

-свидетельство о рождении;

-документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

-СНИЛС (при наличии).

Таким образом, на момент обращения перечисленных застрахованных лиц, Правила ОМС № 158н предусматривали необходимость предоставление СНИЛС только при его наличии. 

Также, исходя из Правил ОМС (в редакции, действующей в настоящее время), как при обращении лиц до 14 лет, так и с 14 лет и старше, сведения о СНИЛС предоставляются лицом только при его наличии. 

Исходя из положений ранее действовавших Правил ОМС № 158н и Правил ОМС, действующих в настоящее время, страховая медицинская организация не имеет правовых оснований отказать в приёме заявления по мотиву того, что застрахованное лицо отказывается предоставить сведения о СНИЛС.

Привлечение к ответственности за отсутствие сведений, которые не являются обязательными для внесения, является недопустимым.

Кроме того, судом принимается довод о том, что, несмотря на то, что территориальный фонд использовал выводы из Справки ФОМС и указал на наличие 83 случаев внесения в регистр недостоверной информации, фактически, в приложении №15 к Акту проверки перечислено 45 застрахованных лица. Данное расхождение объясняется тем, что по части застрахованных лиц штрафные санкции применены два или три раза.

При этом, Территориальным фондом не учтено, что сведения по 43 застрахованным лицам (то есть, по 81 из 83 перечисленных в приложении №15 к акту проверки случаям) были актуализированы и на момент проведения проверки ТФОМС УР в регистре содержатся достоверные сведения. 

В отношении застрахованного лица ФИО32 страховая медицинская организация пояснила, что указанное застрахованное лицо 31,05.2023 снято с учета ТФОМС УР, в связи с проживанием на иной территории, в связи с чем, СМО не имеет возможности актуализировать сведения по указанному лицу.

На основании изложенного акт в рассматриваемой части подлежит признанию недействительным.   

 

В части пункта 19 заключительной части акта проверки, которым установлено, что в нарушение подпункта 2 пункта 35 Порядка контроля №231н заявителем не проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении 2-ух случаев, закончившихся летальным исходом в 2022 году» и который содержит указание на применение штрафных санкций в размере 442 748,60 руб. в соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций Договора о финансовом обеспечении, суд пришел к следующим выводам. 

Приказом Минздрава России от 19.03.2021№ 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее Порядок № 231н).

Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 27 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 28 Порядка №231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Пункт 65 Порядка № 231н предусматривает, что при проведении ЭКМП медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. ЭКМП при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения ЭКМП дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

В соответствии с пунктом 36 Порядка № 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи начинает исчисляться с даты получения экспертом поручения о проведении ЭКМП. При этом, для проведения ЭКМП необходимо запросить и получить первичную медицинскую документацию у медицинской организации.

Из материалов дела следует, что письмом от 30.01.2023 №13-Л страховой медицинской организацией сделан запрос в БУЗ УР «Можгинская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» о предоставлении до 03.02.2023 истории болезни по 10 застрахованным лицам, в том числе, в отношении застрахованного лица ФИО29

Письмом от 27.02.2023 №54-Л страховая медицинская организация повторно запросила у медицинской организации истории болезни (в том числе историю болезни ФИО29).

В ответ на запрос от 27.02.2023 №54-Л учреждение здравоохранения сообщило, что медицинские карты стационарного больного ФИО29 №13564 и №334 были изъяты Можгинским МСО СУ СК РФ по УР, что подтверждается протоколом осмотра места происшествия от 24.01.2023 года.

Письмами от 23.03.2023 № 88-Л, от 24.04.2023 № 128-Л страховая медицинская организация повторно запросила у медицинской организации истории болезни (в том числе историю болезни ФИО29).

Согласно ответам БУЗ УР «Можгинская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» от 24.03.2023 №507 и от 25.04.2023 №732 истории болезни ФИО29 находятся в следственном комитете.

25.04.2023 года страховая медицинская организация направила в Можгинским МСО СУ СК РФ по УР запрос, согласно которому просит предоставить истории болезни ФИО29, изъятые по протоколу места происшествия.

02.05.2023 в страховую медицинскую организацию поступила история болезни на имя ФИО29

В тот же день, 02.05.2023 года, врачу-эксперту было дано поручение на проведение экспертизы качества медицинской помощи, по итогам проведения которой составлено заключение №2311180004711001 от 04.05.2023 года.

Как указано выше, в соответствии с пунктом 36 Порядка № 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

С учетом того, что днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи является 02.05.2023 года, а результаты экспертизы оформлены заключением от 04.05.2023 года, суд приходит к выводу, что страховой медицинской организацией, не было допущено нарушение срока проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом, суд обращает внимание, что проведение экспертизы в 2023 году обусловлено объективными причинами нахождения документации в Можгинском МСО СУ СК РФ по УР.

В отношении застрахованного лица ФИО30 установлено, заявителем в адрес БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» направлен запрос от 19.05.2022 № 153-Л о предоставлении до 26.05.2022 истории болезни (в том числе, истории болезни ФИО31).

Письмом от 22.06.2022 № 210-Л страховая медицинская организация повторно запросила у медицинской организации истории болезни застрахованных лиц, в том числе, ФИО31).

Письмом от 28.06.2022 №01-10/2067 медицинская организация предоставила медицинскую карту №76115 стационарного больного ФИО31

01.07.2022 поручено проведение экспертизы по рассматриваемому случаю летального исхода.

Вместе с тем, 07.07.2022 в СМО поступил запрос Можгинского межрайонного следственного отдела СУ СК России по УР о предоставлении медицинской карты №76115 стационарного больного ФИО31 в связи с расследованием уголовного дела, в ответ на который 11.07.2022 года медицинская карта №76115 была направлена в следственный орган.

Письмами от 21.12.2022 № 432-Л, от 27.02.2023 № 54-Л, от 23.03.2023 № 88-Л страховая медицинская организация повторно запросила у медицинской организации историю болезни (в том числе, историю болезни ФИО31).

Письмами от 10.03.2023 №662, от 03.04.2023 №955 медицинская организация сообщила, что медицинская документация по запрашиваемому случаю из следственного комитета не возвращалась.

Письмом от 25.04.2023 №108 страховая медицинская организация запросила к Можгинский межрайонный следственный отдел предоставление истории болезни №76115 на имя ФИО30

Письмом от 11.05.2023 Можгинский межрайонный следственный отдел сообщил, что уголовное дело передано для дальнейшего расследования в первый отдел по расследованию особо важных дел следственного управления СК РФ по УР.

28.04.2023 заверенная копия медицинской документации ФИО31 была предоставлена в страховую медицинскую организацию.

Для проведения мультидисциплинарной ЭКМП врачам-экспертам 03.05.2023 и 26.05.2023 были даны поручения провести экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам проведенной ЭКМП составлено заключение №180007022305100 от 30.05.2023.

Как указано выше, в соответствии с пунктом 36 Порядка № 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

С учетом того, что днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи являются 03.05.2023 и 26.05.2023 года, а результаты экспертизы оформлены заключением от 30.05.2023 года, суд приходит к выводу, что страховой медицинской организацией не было допущено нарушение срока проведения экспертизы качества медицинской помощи.

 

В отношении штрафных санкций в размере 75 314,50 руб. в соответствии с пунктом 7 Перечня санкций (пункт 27 заключительной части Акта проверки), суд приходит к следующим выводам. 

Исходя из анализа акта проверки и представленных в дело доказательств  следует, что Акт проверки не содержит четкого и системно изложенного описания того, в предоставлении какой именно отчетности допущено указание недостоверных сведений. Кроме того, к Акту проверки не приложены документы, которые бы подтверждали наличие нарушений. 

В пункте 27 заключительной части Акта проверки указано: «Установлен факт предоставления территориальному фонду недостоверной отчетности (в базе экспертиз, сформированной на основании отчетности №ЗПЗ) по 5 случаям ЭКМП с кодом нарушения 1.2». 

Пункт 18.2 Порядка № 255н предусматривает, что содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной. Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации. В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами.

Исходя из изложенного, акт проверки должен содержать четкое и системно изложенное описание выявленных нарушений, а к акту проверки должны быть приложены документы, подтверждающие наличие описанных фондом нарушений.

Для вывода о применении штрафных санкций по пункту 7 Перечня санкций (то есть за представление территориальному фонду недостоверной отчетности) по тексту акта проверки должно быть изложено, в чем именно выразилось нарушение: какая форма отчётности, за какой конкретно период была предоставлена с недостоверными сведениями и в чём именно выразилась недостоверность сведений, а к акту проверки должны быть приложены документы, подтверждающие наличие нарушений. 

Однако, в рассматриваемом случае текст акта проверки не содержит четкого и системно изложенного описания того в предоставлении какой именно отчётности допущено указание недостоверных сведений.

Акт проверки не содержит четкого и системно изложенного описания нарушения, за которое пунктом 7 Перечня санкций предусмотрены штрафные санкции. Указанного, также не следует и из приложения к акту проверки. 

На странице 50 акта проверки указано: «В базе экспертиз, сформированной на основании отчетности №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», представленной Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ижевск в ТФОМС УР, имеются экспертизы качества медицинской помощи по 5 случаям оказания медицинской помощи в БУЗ УР «ФИО27 МЗ УР» (3 случая) и БУЗ УР «ФИО28 МЗ УР» (2 случая) с кодом нарушения 1.2. Вместе с тем, СМО по данным случаям при проверке представлены копии Заключений (Приложение 18) по результатам экспертизы качества медицинской помощи с кодом нарушений 3.15.1».

Территориальным фондом анализировалась база экспертиз, сформированная непосредственно самим территориальным фондом. При этом формируемая территориальным фондом база экспертиз, не является отчётностью, за которую могут быть применены штрафные санкции в соответствии с пунктом 7 Перечня санкций. Даже в случае, если база экспертиз формируется территориальным фондом на основании сведений, предоставляемых страховой медицинской организацией, СМО не может исключать возможность наличия ошибок (в том числе технических) со стороны самого территориального фонда при формировании базы.

Таким образом, акт проверки не содержит четкого и системно изложенного описания нарушения, за которое пунктом 7 Перечня санкций предусмотрены штрафные санкции. Приложения к акту проверки данного недостатка не восполняют. 

Приложение №18 к акту проверки представляет собой два заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 10.08.2022, от 18.07.2022.

Вместе с тем, сами по себе представленные заключения не являются доказательством предоставления недостоверной отчетности по какой-либо форме отчетности. 

К акту проверки не приложено каких-либо иных документов, которые бы подтверждали, что по данным конкретным заключениям ЭКМП в территориальный фонд была предоставлена недостоверная отчетность. 

 

На основании изложенного требования заявителя подлежат удовлетворению в полном объеме, а акт плановой комплексной проверки, вынесенный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск от 18.07.2023 №0341/04-08 в части выводов, изложенных в пунктах 3, 19, 27 заключительной его части и требования об уплате штрафа, вынесенного в отношении Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - незаконным, не соответствующим Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ.

С учетом изложенных обстоятельств, встречное заявление фонда о взыскании с общества о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» штрафа в размере 794 063 руб. 10 коп. удовлетворению не подлежит. 

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

С учетом правовой позиции, изложенной в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.11.2008 №7959/08, Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.08.2017 №302-КГ17-4293, в случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном размере.

С учетом принятого по делу решения расходы по уплате государственной пошлины по первоначальному заявлению относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу заявителя.

В целях восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя в порядке статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Территориальный фонд обязан устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

При написании резолютивной части решения 25.01.2024 судом была допущена опечатка в наименовании заявителя, вместо «Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», указано «Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингострах-М», которую в соответствии со статьей 179 АПК РФ арбитражный суд, принявший судебный акт, по своей инициативе вправе исправить.  

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Л.Ф. Вильдановой, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

 

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить. Признать незаконным, не соответствующим Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ акт плановой комплексной проверки, вынесенный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск от 18.07.2023 №0341/04-08 в части выводов, изложенных в пунктах 3, 19, 27 заключительной его части и требования об уплате штрафа, вынесенного в отношении Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингострах-М», г. Москва.

 Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск устранить нарушение прав и законных интересов Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингострах-М», г. Москва.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингострах-М», г. Москва 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

3. В удовлетворении встречного искового заявления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск, отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд г. Пермь в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

 

Судья                                                                 Л.Ф. Вильданова