Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5155/2018

г. Хабаровск

23 августа 2018 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 16.08.2018 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 681000, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 117420, 

<

...>)

3-и лица:  Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования; Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Хабаровском крае в лице Министерства здравоохранения Хабаровского края

о взыскании 6 075 535, 14 руб. 

при участии:

от истца – ФИО2   по доверенности от 09.01.2018; ФИО3 по доверенности от 20.01.2018;

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 27.11.2017 №8; ФИО5 по доверенности от 24.11.2017 №402;

от ФОМС – ФИО6 по доверенности от 09.01.2018; ФИО7 по доверенности от 04.06.2018.

  Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением  к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании долга за оказанную медицинскую помощь по договору от 01.01.2013 №57 в сумме 5 981  280,13 руб., неустойки в размере 94 255,01 руб.

Определением от 17.05.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования; Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Хабаровском крае в лице Министерства здравоохранения Хабаровского края.

 

  В судебном заседании 05.06.2018 представитель истца в порядке статьи 49 АПК РФ отказался от требования о взыскании неустойки.

Судом частичный отказ от иска принят на основании частей 2,5 статьи 49 АПК РФ, производство по делу в данной части подлежит прекращению на основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ.

         В судебном заседании представитель истца настаивал на взыскании долга в заявленной сумме по основаниям, изложенным в иске.

         Представитель ответчика поддержал доводы отзыва, считает требования истца об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) за декабрь 2017 года, оказанной  сверх объемов, необоснованными, поскольку законодательство об ОМС предусматривает обязанность страховой организации по оплате медицинской помощи за счет средств ОМС только в пределах установленных Территориальной комиссией объемов медицинской помощи по ОМС. 

Представитель ФОМС доводы, приведенные в отзыве, поддержал, указывая на правомерность отказа в выплате услуг медицинской помощи, оказанных сверх объемов медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае на 2017 год. Их оплата  возможна только в случае корректировки комиссией, куда вправе мог обратиться истец.  

Представитель Министерства здравоохранения Хабаровского края в судебное заседание не явился, представлен отзыв с ходатайством о рассмотрении дела в его отсутствие.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

01.01.2013 между Страховой медицинской организацией – ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (в настоящее время АО СК «СОГАЗ-Мед») и медицинской организацией – КГБУЗ «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края заключен типовой договор на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №57.

 

Пунктом 1 данного договора определено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

 

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

 

В свою очередь, в соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

К указанному договору заключены соглашения от 27.11.2014, от 25.11.2015, от 31.12.2015.

 

Уведомлением от 07.11.2017 №6864 страховая медицинская организация сообщила истцу о прекращении действия договора в соответствии с п. 10 договора с 31.12.2017 .

 

Из материалов дела следует, что в декабре 2017 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчику выставлены к оплате счета и реестры на общую сумму 5 981 280,13 руб.

Поскольку оплата не произведена, истец направил в адрес ответчика претензию от 12.02.2017 №01-09/169 с просьбой оплатить долг в ближайшее время.

Поскольку требование об оплате оказанных медицинских услуг ответчиком не исполнено, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

 

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 ГК РФ, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

 

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с  пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи не носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Исходя из толкования страховой организацией приведенных положений закона, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

 Из материалов дела и пояснений представителя истца следует, что увеличение объемов медицинской помощи в 2017 году связано с  ростом числа заболеваемости.

Медицинская организация обращалась в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае об увеличении объемов медицинской помощи на 2017 году (письма от 17.07.2017 №01-09/772, от 10.11.2017 №01-09/1224), однако ответа не последовало.

Таким образом, истцом принимались меры к соблюдению установленного порядка для корректировки объемов.

Отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, а потому, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены.

 

В связи с чем, у ответчика возникло обязательство по оплате оказанных услуг.

Поскольку, представителем ФОМС указывалось на  необходимость проведения трехуровневого контроля для оплаты медицинской помощи за счет государственных внебюджетных средств ОМС, определением суда сторонам было поручено провести совместную сверку расчетов суммы долга в заявленном размере 5 981 280,13 руб. путем осуществления в АИС БАРС загрузку реестров пролеченных больных в спорном периоде, с учетом действующих тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, проведения формато-логического контроля, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы спорных случаев.

 Во исполнение определения суда истец осуществил загрузку реестров в АИС БАРС, ответчик провел проверку страховых случаев путем формато-логического контроля, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы.

При этом, как пояснили стороны, загрузка реестров с услугами за декабрь 2017 года осуществлена в АИС БАРС по тарифам 2018 года, поскольку по тарифам 2017 года загрузить реестры в настоящее время не представляется возможным.

 На этапе медико-экономической экспертизы были выявлены определенные дефекты по 14 случаям.

Результат экспертизы оформлен актами №270058/5-000013, №270058/5-000014, №270058/5-000015, №270058/5-000016, подписанными сторонами без разногласий.

В результате разницы тарифов  сумма долга до проведения экспертизы составляет: по тарифам 2017 года – 5 981 280,13 руб., по тарифам 2018 года – 5 910 056,49 руб.

После проведения экспертизы, с учетом выявленных дефектов, сумма долга составляет:  по тарифам 2017 года – 5 799 630,84 руб. (уменьшающие санкции на 181 649,29 руб.), по тарифам 2018 года – 5 708 145,69 руб. (уменьшающие санкции на 201 910,80 руб.).

На основании результатов проведенной сторонами сверки расчета задолженности, с учетом выявленных дефектов, суд считает, что оплате подлежат оказанные медицинские услуги  по тарифам 2017 года на сумму  5 799 630,84 руб.

Поскольку оснований для неоплаты оказанной истцом медицинской помощи у ответчика не имеется, то  иск подлежит удовлетворению  на сумму 5 799 630,84 руб.

 

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края долг в сумме 5 799 630,84 руб., расходы по госпошлине в сумме 51 299 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Производство по делу в части взыскания неустойки в сумме 94  255,01 руб. прекратить.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета госпошлину в сумме 2 079 руб., уплаченную по платежному поручению от 16.03.2018 №578255.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                              О.П. Медведева