ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А26-7257/2023

14 марта 2024 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     29 февраля 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 марта 2024 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.,

судей  Горбачевой О.В., Згурской М.Л.,

при ведении протокола судебного заседания:  ФИО1,

при участии:  

от истца: ФИО2 по доверенности от 29.05.2023, ФИО3 по доверенности от 08.11.2023,

от ответчика: не явился, извещен,

от 3-го лица: не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело А26-7257/2023 по правилам, установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дела в суде первой инстанции, 

по иску ООО «ИнноМед»

к ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия»

3-е лицо:  Территориальный фонд ОМС Архангельской области

о признании незаконными заключений,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ИнноМед» обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее – ответчик, Учреждение, ГУ ТФОМС РК) с требованием о признании незаконными заключений от 10.05.2023 № 11999 и от 07.06.2023 № 12161, писем от 13.06.2023 № 05-17/02332 и от 24.07.2023 № 05-17/02882, заключений от 16.05.2023 № 10/МТР, № 11/МТР и № 12-МТР, вынесенных государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (ОГРН 

<

***>).

Решением от 23.11.2023 в удовлетворении требований отказано. 

Истец, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. 

Определением от 31.01.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, установленным для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ТФОМС Архангельской области».

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание своих представителей не направили, что в силу статей 156 и 266  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела.

Как следует из материалов дела, основным видом осуществляемой ООО «ИнноМед» деятельности является общая врачебная практика (код ОКВЭД 86.21), к числу дополнительных отнесены деятельность больничных организаций, специальная врачебная практика, стоматологическая практика, деятельность в области медицины прочая (коды ОКВЭД, соответственно, 86.10, 86.22, 86.23 и 86.90). 

ООО «ИнноМед» является владельцем лицензии от 04.03.2022 № Л041- 01152-29/00001181 на осуществление медицинской деятельности.

09.01.2023 между ГУ ТФОМС РК, страховыми медицинскими организациями (ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М») и ООО «ИнноМед» (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель обязался, в том числе, оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ГУ ТФОМС РК - оплачивать указанную медицинскую помощь.

В рамках этого договора ООО «ИнноМед» предъявило ГУ ТФОМС РК счет от 02.05.2023 № 14/05 на оплату медицинских услуг стоимостью 7216821 руб. 66 коп., оказанных в апреле 2023 года.

В заключении № 11999 ГУ ТФОМС РК указало на отказ в оплате 6077865 руб. 34 коп. стоимости медицинской помощи, оказанной 28 застрахованным лицам, в том числе 25 лицам по коду нарушения 1.6.4, 1 лицу - по коду нарушения 1.5, 2 лицам - по кодам нарушений 1.6.4 и 22.1.

ООО «ИнноМед» направило протокол разногласий от 30.05.2023 № 6 на указанное заключение, в котором просило оплатить счет № 14/05 в полном объеме.

В ответ на данный протокол в письме от 13.06.2023 № 05-17/02332 ГУ ТФОМС РК сообщило об обоснованности заключения № 11999.

Впоследствии ООО «ИнноМед» предъявило ГУ ТФОМС РК счет от 01.06.2023 № 18/05 на оплату медицинских услуг стоимостью 6077865 руб. 34 коп., оказанных в апреле 2023 года.

В приложенном к данному счету реестре приведены сведения о 28 застрахованных лицах, которым была оказана медицинская помощь.

В заключении № 12161 ГУ ТФОМС РК указало на отказ в оплате 6077865 руб. 34 коп. стоимости медицинской помощи, оказанной 28 застрахованным лицам, в том числе 27 лицам по коду нарушения 1.6.4, 1 лицу - по коду нарушения 1.5.

ООО «ИнноМед» направило протокол разногласий от 27.06.2023 № 9 на указанное заключение, в котором просило оплатить счет № 18/05 в полном объеме.

В ответ на данный протокол в письме от 24.07.2023 № 05-17/02882 ГУ ТФОМС РК сообщило об обоснованности заключения № 12161.

Кроме того, 29.06.2022 между ГУ ТФОМС РК, страховыми медицинскими организациями (ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М») и ООО «ИнноМед» (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель обязался в срок до 31.12.2022, в том числе оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ГУ ТФОМС РК -оплачивать указанную медицинскую помощь.

В рамках этого договора ООО «ИнноМед» предъявило ГУ ТФОМС РК счета: № 2/05 от 01.11.2022, № 5/05 от 01.12.2022 и № 8/05 от 04.01.2023 - на оплату медицинских услуг общей стоимостью 19282976 руб. 74 коп., оказанных, соответственно, в октябре, ноябре и декабре 2022 года.

По результатам медико-экономического контроля ГУ ТФОМС РК вынесло заключения от 02.11.2022 № 10419, от 01.12.2022 № 10528 и от 10.01.2023 № 11061 о полной оплате услуг, указанных в названных счетах.

Платежными поручениями от 15.11.2022 № 746120, от 28.12.2022 № 100647 и от 26.01.2023 № 221867 данные счета были оплачены.

Пунктом 13.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н) предусмотрена возможность проведения территориальным фондом повторного медико-экономического контроля.

Во исполнение письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2023 № 00-10-30-3-06/5899 о неправомерной оплате выставленных ООО «ИнноМед» счетов и на основании приказа от 12.05.2023 № 167 ГУ ТФОМС РК провело повторный медико-экономический контроль, по результатам которого 16.05.2023 вынесло оспариваемые заключения об отказе в оплате счетов № 2/05, № 5/05 и № 8/05 на общую сумму 18799421 руб. 08 коп. (заключение № 10/МТР в отношении счета № 2/05, № 11/МТР в отношении счета № 5/05 и № 12/МТР в отношении счета № 8/05).

ООО «ИнноМед» направило протоколы разногласий от 04.07.2023 № 10, № 11 и № 12 на указанные заключения, в которых заявило о несогласии с отказами оплатить счета.

В письме от 19.05.2023 № 05-30/к01981 ГУ ТФОМС РК предложило ООО «ИнноМед» возвратить 18799421 руб. 08 коп.

Предъявленные в арбитражный суд требования заявитель обосновал отсутствием у ГУ ТФОМС РК оснований для отказа в оплате 6077865 руб. 34 коп. стоимости оказанных медицинских услуг и неправомерным выставлением требования о возврате 18799421 руб. 08 коп.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), согласно которым медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (подпункт 2 пункта 144). С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, и принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 151). При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта (пункт 156).

В письмах № 05-17/02332, № 05-17/02882 и № 05-30/к/01981 ГУ ТФОМС РК указало, что направление ООО «ИнноМед» в ГУ ТФОМС РК счетов/реестров счетов на оплату за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией на территории Архангельской области лицам, застрахованным в Архангельской области, является неправомерным.

В правовое обоснование данной позиции ГУ ТФОМС РК сослалось на пункт 164 Правил ОМС, согласно которому территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 13 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды -некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного постановлением Правительства Республики Карелия от 15.07.2011 № 172-П, Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Республике Карелия.

Следовательно, предусмотренные пунктами 1.1 и 1.2 договоров от 29.06.2022 и от 09.01.2023 обязательства ООО «ИнноМед» по оказанию медицинской помощи, принятые в целях реализации законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, возникают в случаях взаимодействия с лицами, застрахованными на территории Республики Карелия, либо в случаях оказания медицинской помощи иным лицам (застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации), находящимся на территории Республики Карелия.

Названные условия призваны обеспечить соблюдение установленных государством гарантий на получение медицинской помощи именно на территории Республики Карелия.

Причем в первом случае медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы и подлежит оплате страховой медицинской организацией, а во втором - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и подлежит оплате территориальным фондом.

Но в обоих случаях медицинская помощь должна оказываться на территории Республики Карелия.

В рассматриваемой ситуации названное условие не соблюдено, что заявителем не отрицается.

Таким образом, вопреки убеждению ООО «ИнноМед», ни условиями названных договоров, ни положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правил ОМС не предусмотрена возможность оплаты ГУ ТФОМС РК медицинских услуг, оказанных ООО «ИнноМед» вне территории Республики Карелия застрахованным лицам, которым полисы обязательного медицинского страхования выданы также вне Республики Карелия.

Указанное обстоятельство исключает обязанность ГУ ТФОМС РК оплачивать услуги, стоимость которых приведена в счетах № 2/05, № 5/05, № 8/05 и № 14/05 (с корректировкой № 18/05).

Как следствие, в спорной ситуации отсутствуют основания для межтерриториальных расчетов, предусмотренные Правилами ОМС.

При таких обстоятельствах заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда  Республики Карелия  от 23 ноября 2023 года по делу №  А26-7257/2023  отменить.

В удовлетворении заявлений отказать. 

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «ИнноМед» (ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета 3000 руб. государственной пошлины, перечисленной по платежному поручению от 21.07.2023 № 891.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

О.В. Горбачева

 М.Л. Згурская