Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-10748/2023

г. Благовещенск

05 апреля 2024 года

В соответствии с частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение изготовлено 05.04.2024.

Резолютивная часть решения объявлена 01.04.2024.

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Воробьёвой В.С.,

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания Хаританюк А.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании  исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств,

встречное исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании финансовой санкции за нарушение договорных обязательств

Третье лицо: Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

при участии в заседании:

от СОГАЗ: ФИО1 по доверенности № Д-412/2023 от 01.04.2023, диплом, св-во о

закл. брака, паспорт;

от ТФОМС: ФИО2 по доверенности № 01-06-01 от 09.01.2024, диплом, паспорт;

третье лицо: не явились, извещено надлежащим образом.

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (далее – АО «Страховая компания «Согаз-мед», АО СК «Согаз-мед», истец по первоначальному иску, ответчик по встречному, СМО) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС Амурской области, ответчик по первоначальному иску, истец по встречному, ТФОМС) о взыскании денежных средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на оплату медицинской помощи по ОМС в размере 1 078 757,46 рублей; штрафа, предусмотренного п. 8 договора, в размере 5 393,79 рублей, судебных расходов по оплате госпошлины.

В обоснование заявленных требований указано, что решением Арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 с истца в пользу ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт Февральск» взысканы сумма долга за оказанную в 2020 году медицинскую помощь сверхустановленных объемов, пени и судебные расходы. Полагает, что у ТФОМС Амурской области возникла обязанность по финансированию СМО для оплаты оказанной медицинской помощи, выделения и перечисления с СМО целевых средств на ее оплату одномоментно с обязанностью СМО по перечислению данных средств в медицинскую организацию. Истец взысканную решением суда сумму уплатил в полном объеме и обратился с претензией к ответчику. В ответе от 20.10.2023 ответчик отказал в удовлетворении претензии.

Уточнив требования, истец по первоначальному иску, ответчик по встречному просит взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

1. Денежные средства по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 888 231 руб. 75 коп;

2. Штраф, предусмотренный п. 8 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере 4 441 руб. 16 коп. (из расчета 888 231 руб. 75 коп * 0,5%);

3. Расходы на оплату госпошлины в размере 20 853 руб.;

4. Выдать справку на возврат излишне оплаченной государственной пошлины.

16.01.2024 в адрес суда поступило встречное исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала о взыскании финансовой санкции – пени в размере 124 700,34 рублей за нарушение договорных обязательств, предусмотренных Договором № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015, выразившееся в неоплате медицинской помощи, оказанной ЧУЗ «Больница РЖД-Медицина» пгт Февральск» застрахованным лицам в период с января 2020 года по июль 2020 года в пределах установленных объемов.

В обоснование встречного иска ТФОМС Амурской области указано, что страховая медицинская организация допустила нарушение договорных обязательств по неоплате  в спорный период с января по июль 2020 года оказанной медицинской помощи застрахованным лицам ЧУЗ  «Больница «РЖД-Медицина» пгт. Февральск в размере 888 231, 75 руб. Со ссылкой на положения Договора № 63 указано на установленную договором обязанность АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по уплате пени за период с 01.01.2021 по 18.09.2023 в размере 124 700, 34 руб. ТФОМС письмом от 27.11.2023 № 01.06-2843 предложил истцу по первоначальному иску уплатить указанную сумму пеней за спорный период в течение 10 дней. В ответе от 01.12.2023 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказало в удовлетворении претензии.

Определением от 18.01.2024 встречное исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области принято к производству в порядке ст. 132 АПК РФ.

На основании ст. 51 АПК РФ, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск».

В судебном заседании представитель АО «Страховая компания «Согаз-мед» наставала на доводах первоначального иска с учетом уточнений, поддержала доводы письменных пояснений истца по делу. Полагает, что ответчик по первоначальному иску неверно истолковывает выводы суда по делу № А04-8087/2022. В соответствии с требованиями действующего законодательства у ТФОМС Амурской области не имеется правовых оснований не перечислять СМО средства финансирования на оплату оказанной медицинской помощи. Задолженность по оплате медицинской помощи взыскана с  АО «Страховая компания «Согаз-мед» в пользу медицинской организации на основании вступившего в силу решения суда, в связи с чем в настоящее время ответчик по первоначальному иску обязан перечислить СМО целевые средства.

Представитель ТФОМС Амурской области возражал против удовлетворения первоначального иска, настаивал на доводах встречного иска, а также доводах, изложенных в дополнительных пояснениях. Настаивает, что решением Арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 установлен факт неоплаты истцом ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт Февральск» оказанной в 2020 году медицинской помощи  в пределах установленных объемов предоставления медицинской помощи. Доводы, изложенные в исковом заявлении СМО не соответствуют действительности, так как указанным решением суда установлено, что предметом спора по делу № А04-8087/2022 являлся факт неоплаты медицинской помощи, оказанной в пределах установленных объемов предоставления медицинской помощи. Таким образом, нормы законодательства и судебная практика, на которую ссылается истец по первоначальному иску, не имеет отношения к рассматриваемому спору. Полагает, в том числе, что АО «Страховая компания «Согаз-мед» пропущен срок исковой давности для предъявления в суд требований первоначального иска. Решением суда по делу № А04-8087/2022 установлен факт, что АО «СК Согаз-Мед» не исполнило договорные обязательства, предусмотренные п. 1, 2.11 Договора № 63 в части неоплаты в спорный период в феврале, марте, апреле и 1 случай в июле 2020 года, оказанной в рамках выделенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов медицинской помощи: в 10 случаях дневного стационара и 31 случаях круглосуточного стационара, в связи с чем требования встречного иска полагает подлежащими удовлетворению.

В полном объеме позиции сторон изложены в письменных позициях в материалах дела.

Третье лицо Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, письменный отзыв в материалы дела не представило, судом извещено надлежаще по правилам ст. 123 АПК РФ.

На основании ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено при данной явке.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, судом установлены следующие обстоятельства.

30 июня 2015 г. между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Амурской области был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 63 (далее – договор № 63, договор).

В соответствии с условиями договора № 63 (п. 1.1 договора), Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Разделом 2 договора № 63 определены права и обязанности сторон в связи с исполнением договора.

Согласно п. 2.8. договора СМО формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Амурской области на финансовое обеспечение ОМС.

В силу пунктов 2.2., 2.10, 2.11 Договора № 63 СМО в том числе обязалась:

- осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

- ежемесячно представлять в Территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 11 числа месяца;

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 23 числа месяца, следующего за отчетным;

- направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.п. 4.5-4.8 договора, ТФОМС обязан:

- вести учет заявок, в соответствии с порядком документооборота, установленным в Территориальном фонде, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке:

в течение пяти рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 50 процентов; размер средств заявки может быть увеличен во II и III квартале года не более чем на 20 % от указанного размера;

в течение трех рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов;

- перечислять страховой медицинской организации:

·         средства, предназначенные на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1,0 процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

·         средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом по итогам года в течение 20 рабочих дней года, следующего за отчетным;

·         вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных настоящим договором, с учетом показателей согласно приложению N 1 к настоящему договору, в течение 25 рабочих дней года, следующего за отчетным;

- предоставлять страховой медицинской организации сведения об установленных тарифах на территории Амурской области не позднее пяти дней после их утверждения;

- принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры.

В силу пункта 5.1 Договора № 63, в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Пунктом 9 Договора № 63 установлено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Согласно пункту 18 Приложения № 3 к Договору № 63 несвоевременная оплата (неоплата) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к страховым медицинским организациям применяются финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации в форме пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока.

Арбитражным судом Амурской области было рассмотрено дело № А04-8087/2022 по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 1 078 757,46 руб., составляющих основной долг по договору от 01.01.2019 № ДГ303/19/р-28 в размере 888 231,75 руб., пени за период с 29.01.2021 по 06.06.2023 в размере 190 525,71 руб. (с учетом уточнения).

Исковые требования по делу № А04-8087/2022 обоснованы ненадлежащим исполнением АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязанности по оплате услуг по оказанию медицинской помощи застрахованным в рамках ОМС, установленной договором по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 № 303/19/р-28.

К участию в деле № А04-8087/2022 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

Решением Арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023, оставленным без изменения постановлением Шестого Арбитражного апелляционного суда от 23.08.2023, по делу А04-8087/2022, постановлено: взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» основной долг по договору от 01.01.2019 № ДГ-303/19/р-28 в размере 888 231,75 руб., пени за период с 29.01.2021 по 06.06.2023 в размере 190 525,71 руб., судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 23 788 руб., всего 1 102 545,46 руб.

Как указывает в рассматриваемом споре АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», указанным решением Арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023 установлена обязанность ТФОМС Амурской области по финансированию СМО для оплаты оказанной медицинской помощи, выделения и перечисления в СМО целевых средств на ее оплату одномоментно с обязанностью СМО по перечислению данных целевых средств в медицинскую организацию, поскольку именно ТФОМС реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

18 сентября 2023 г. по инкассовому поручению № 413 с банковского счета Истца №40701810509020000038, открытого для размещения целевых средств на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, в пользу ЧУЗ «Больница «РЖД- Медицина» пгт. Февральск» на основании исполнительного листа по делу А04-8087/2023 было списано 888 231 руб. 75 коп.

Кроме того, платежным поручением №3210 от 26.10.2023 истец уплатил в пользу ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт. Февральск» взысканную на основании решения суда пеню в размере 190 252 руб. 71 коп. и по платежному поручению № 3119 от 20.10.2023 г. - госпошлину.

Таким образом, Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» уплатил медицинской организации имеющуюся задолженность по решению суда на общую сумму 1 102 545 руб. 46 коп.

09 октября 2023 г. СМО направило в адрес ТФОМС по Амурской области досудебную претензию (исх. №И-4792/Р-28/23) с просьбой выделить взысканные с истца в судебном порядке денежные средства.

Ввиду отказа ТФОМС Амурской области от добровольного исполнения требований досудебной претензии от 09.10.2023, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд.

ТФОМС Амурской области обратился в суд со встречным иском о взыскании пени в размере 124 700,34 рублей за нарушение договорных обязательств, предусмотренных Договором № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015, выразившееся в неоплате медицинской помощи, оказанной ЧУЗ «Больница РЖД-Медицина» пгт Февральск» застрахованным лицам в период с января 2020 года по июль 2020 года.

Оценив представленные доказательства и установленные судом обстоятельства, суд пришел к следующим выводам.

В силу ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу статьи 15 ГК РФ в состав убытков входят реальный ущерб и упущенная выгода. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Из положений пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В своем исковом заявлении акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала приводит доводы, что решением арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 с общества в пользу медицинской организации взыскана задолженность по оплате медицинской помощи сверхустановленных объемов в размере 888 231,75 рублей.

Однако судом установлено, что данные доводы истца по первоначальному иску не соответствуют действительности.

Согласно содержанию решения арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 (страница 8 решения): «ошибочное указание медицинской организацией в исковом заявлении на превышение объемов медицинской помощи, с учетом последующего уточнения исковых требований и представленных в материалы дела сведений об объемах медицинской помощи, свидетельствуют о том, что в спорный период учреждение оказало медицинские услуги в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Так, предметом судебного разбирательства является 10 случаев дневного стационара и 31 случай круглосуточного стационара. Как указано выше, согласно решению комиссии по разработке ТП ОМС Амурской области от 25.12.2020 ЧУЗ «РЖД-Медицина» пгт.Февральск» в 2020 году распределены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 400 квот, из них АО «СК «СОГАЗ-МЕД» - 397 квот, в стационарных условиях истцу распределены объемы в количестве 805 квот, из них АО «СК «СОГАЗ-МЕД» - 801. Оплачено АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в 2020 году по дневному стационару 307 случаев, по круглосуточному стационару – 770 случаев, соответственно, при предъявлении к оплате 10 случаев дневного стационара и 31 случая круглосуточного стационара истцом не превышено лимитов (10+307=317, что не превышает выделенных 397 случаев дневного стационара; 31+770=801, что не превышает выделенных 801 случай круглосуточного стационара)».

На странице 10 указанного решения, суд указывает: «поскольку факт выполнения принятых учреждением обязательств по оказанию предоставления медицинских услуг подтвержден материалами дела, ответчиком и третьим лицом не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлены, при этом ЧУЗ «РЖД-Медицина» пгт.Февральск» соблюдены требования о прохождении форматно-логического контроля, исковые требования истца являются обоснованными, в связи с чем с ответчика в пользу истца подлежит взысканию основной долг по договору от 01.01.2019 № ДГ-303/19/р-28 в размере 888 231,75 руб.

Суждения ответчика, мотивированные ссылками на правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, суд отклоняет, поскольку указанные судебные акты приняты в рамках рассмотрения споров о превышении медицинскими организациями выделенных объемов медицинской помощи, в то время как в настоящем споре истцом уточнены требования до соблюдения объемов медицинской помощи.

Доводы ответчика о нарушении учреждением сроков предоставления счетов, суд признает несостоятельными, поскольку срок подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы обязательного медицинского страхования не может считаться пресекательным, при этом нарушение учреждением срока предъявления в фонд и (или) в страховую медицинскую организацию счетов на оплату оказанной медицинской помощи, установленного договором со страховой медицинской организацией, не предусмотрено в числе оснований для отказа оплаты фактически оказанной медицинской помощи».

На основании указанных выводов и норм действующего законодательства арбитражный суд Амурской области решением от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 удовлетворил требования медицинской организации.

Таким образом, данным решением суда установлен факт нарушения со стороны акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала по оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи в пределах установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Также решением суда от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 установлено, что у АО СК «Согаз-мед» не имелось оснований для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи.

Указанное решение суда исполнено, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

Следовательно, обстоятельства, установленные судебными актами по делу № А04-8087/2022 имеют преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора.

Основания предоставления территориальными фондами обязательного медицинского страхования целевых средств страховым медицинским организациям из нормированного страхового запаса установлены Федеральным законом N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н и условиями Договора о финансовом обеспечении № 63 от 30.06.2015.

Указанными нормативными правовыми актами и Договором № 63 предусмотрено:

- ежемесячное перечисление страховой медицинской организации целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, в порядке: "аванс - окончательный расчет" (пункт 3 части 2, пункт 1 части 4 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 124 Правил ОМС, пункты 2.11, 4.5 Договора о финансовом обеспечении);

- предоставление страховой медицинской организации остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в предыдущие периоды, в случае недостатка у страховой медицинской организации объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце (пункт 126 Правил ОМС);

- предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту (часть 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 127 Правил ОМС, пункт 4.8 Договора о финансовом обеспечении).

Иных оснований для перечисления ответчиком в страховые медицинские организации целевых средств, в том числе, средств для исполнения судебных актов, действующим законодательством Российской Федерации не установлено.

Обязанность ТФОМС Амурской области по выделению денежных средств АО «СК Согаз-Мед» судебными актами по делу № А04-8087/2022 не установлена.

На основании изложенного истцом не доказан факт нарушения ТФОМС Амурской области возложенных на него обязанностей по Договору о финансовом обеспечении № 63, не представлены доказательства наличия причинно-следственной связи между действиями/бездействием ТФОМС и возникшими у истца по первоначальному иску убытками.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Поскольку истец по первоначальному иску в нарушение требований ст. 65 АПК РФ не доказал обстоятельств, на которые он ссылался, как на основание своих требований, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований первоначального иска.

При этом суд отклоняет доводы ответчика по первоначальному иску о пропуске филиалом АО СК «Согаз-Мед» срока исковой давности.

Согласно статье 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

В соответствии с пунктом 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу положений статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права. По обязательствам, срок исполнения которых не определен либо определен моментом востребования, течение исковой давности начинается с момента, когда у кредитора возникает право предъявить требование об исполнении обязательства.

Решение Арбитражного суда Амурской области по делу № А04-8087/2022 от 13.06.2023 вступило в законную силу 29.08.2023.

С указанной даты истцу по первоначальному иску стало известно о размере обязательств, лице, которому может быть предъявлено данное требование и другие необходимые обстоятельства для обращения в суд с данным иском. Следовательно, СМО не пропущен трехлетний срок исковой давности для обращения в суд.

Между тем правовые основания для удовлетворения требований первоначального иска по существу, судом не установлены.

На основании вышеизложенного суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении требований первоначального иска.

Рассматривая доводы встречного иска, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 Договора № 63 страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Кроме того, согласно пунктов 2.2., 2.11 Договора № 63 СМО обязалась:

- осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

- направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Вступившим в законную силу Решением Арбитражного суда Амурской области по делу № А04-8087/2022 установлено, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Благовещенского филиала нарушило договорные обязательства, предусмотренные Договором № 63 в части неоплаты ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт Февральск» медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прошедшим в ТФОМС  Амурской области форматно-логический контроль с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 10 случаев в условиях дневного стационара, 31 случай в условиях круглосуточного стационара в пределах распределенных Комиссией объемов и, в результате чего, признал исковые требования медицинской организации обоснованными и взыскал с СМО в пользу медицинской организации задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в спорном периоде с января по июль 2020 года в размере 888 231,75 руб., пени в размере за период с 29.01.2021 по 06.06.2023 в размере 190 525,46 руб.

Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что СМО допустило нарушение договорных обязательств по неоплате в спорный период с января по июль 2020 года оказанной медицинской помощи застрахованным лицам ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт Февральск» в размере 888 231,75 руб.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

С данным законоположением согласуются условия Договора № 63, установленных в его пункте 5.1, согласно которому в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Пунктом 9 Договора № 63 установлено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Согласно пункту 18 Приложения № 3 к Договору № 63 несвоевременная оплата (неоплата) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к страховым медицинским организациям применяются финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации в форме пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока. Следовательно, с СМО подлежит взысканию пени.

Сумма пени за период с 01.01.2021 по 18.09.2023 составляет 124 700, 34 руб.

Представленный ТФОМС Амурской области расчет судом проверен, признан математически правильным. Контррасчет не представлен.

ТФОМС Амурской области своим письмом от 27.11.2023 № 01.06-2843 предложил СМО за допущенное нарушение по неоплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в спорный период с января 2020 года по июль 2020 года в течение 10 дней уплатить пени.

Однако АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Благовещенского филиала своим письмом от 01.12.2023 № И-5590/Р-28/23 отвергла предложение Фонда об уплате пени за допущенное нарушение договорных обязательств, предусмотренное пунктом 18 Приложения № 3 к Договору № 63.

В ходе судебного разбирательства акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала ходатайствовало о применении положений ст. 333 ГК РФ и снижении размера штрафных санкций до 1 000 рублей.

Доводы ТФОМС Амурской области о невозможности применения к спорным правоотношениям положений ст. 333 ГК РФ судом отклоняются.

Предъявляемые в рамках встречного иска требования относятся к договорной неустойке и рассматриваются в рамках условий договора в связи с чем, на указанное требование распространяются положения статьи 333 ГК РФ.

Применение к спорным отношениям положений статьи 333 ГК РФ также подтверждается судебной практикой (Определения Верховного Суда Российской Федерации от 28.11.2022 по делу N А41-66502/21, от 20.07.2021 по делу N А13-9437/20, от 28.05.2020 по делу N А40-243182/18, Постановления Арбитражного суда Московского округа от 14.06.2022 по делу N А41-78756/21, от 04.07.2022 по делу N А41-77245/21).

Рассматривая доводы по существу, суд учитывает следующее.

Статьей 329 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве способов обеспечения исполнения обязательств предусмотрены неустойка, залог, удержание имущества должника, поручительство, банковская гарантия, задаток и другие способы, предусмотренные законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность соглашения о неустойке (статья 331 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По смыслу положений статей 329 и 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором, и не может являться способом обогащения кредитора за счет должника.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - постановление Пленума ВС РФ N 7), если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (пункт 73 постановления Пленума ВС РФ N 7).

Положения пункта 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 7 предусматривает право суда снизить размер договорной неустойки, подлежащей взысканию с коммерческой организации, при наличии соответствующего ходатайства ответчика и установленности факта несоразмерности неустойки.

По мнению суда, по смыслу статьи 333 ГК РФ понятие явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательств является оценочным.

Оценка указанного критерия отнесена к компетенции суда и производится им, исходя из своего внутреннего убеждения, основанного на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех обстоятельств дела. Снижение размера взыскиваемых пеней является правом суда и в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных  законом правовых способом, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, с учетом компенсационной природы взыскиваемых пеней.

Акционерным обществом «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала не представлены какие-либо доказательства, свидетельствующие о том, что подлежащие уплате штрафные санкции явно несоразмерны последствиям нарушенного обязательства.

В связи с изложенным основания для снижения пени отсутствуют.

Согласно ч. 1 ст. 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Судом установлено, что первоначально акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала обращалось с требованиями о взыскании денежных средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на оплату медицинской помощи по ОМС в размере 1 078 757,46 рублей; штрафа, предусмотренного п. 8 договора, в размере 5 393,79 рублей, судебных расходов по оплате госпошлины.

Платежным поручением № 2992 от 03.10.2023 обществом оплачена госпошлина, исходя из цены иска, в размере 23 842 рубля.

Впоследствии истец по первоначальному иску уменьшил исковые требования и просил взыскать денежные средства по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 888 231 руб. 75 коп; штраф, предусмотренный п. 8 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере 4 441 руб. 16 коп. (из расчета 888 231 руб. 75 коп * 0,5%).

В соответствии с п.п. 3 ч. 1 ст. 333.22 НК РФ, при уменьшении истцом размера исковых требований сумма излишне уплаченной государственной пошлины возвращается в порядке, предусмотренном статьей 333.40 настоящего Кодекса.

Таким образом, истцу по первоначальному иску подлежит возврату госпошлина в размере 2 989 рублей.

Судом удовлетворен встречный иск в полном объеме.

В порядке ст. 333.37 НК РФ ТФОМС Амурской области освобожден от уплаты госпошлины.

В связи с изложенным со акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала в соответствии с требованиями ст. 110 АПК РФ, в доход федерального бюджета подлежит взысканию госпошлина в размере 4 741 рубль.

Таким образом, АО СК «Согаз-мед» в лице Амурского филиала подлежит возврату госпошлина из федерального бюджета в размере 2 989 рублей и подлежит взысканию в доход федерального бюджета госпошлина в размере 4 741 рубль.

Суд полагает необходимым произвести зачет однородных требований и в конечном итоге взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала в доход федерального бюджета госпошлину в размере 1 752 рублей.

руководствуясь статьями 110, 167-170, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

решил:

В удовлетворении исковых требований акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 888 231, 75 рублей, штрафа, судебных расходов – отказать в полном объеме.

Встречный иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) денежные средства в размере 124 700, 34 рублей, составляющие штрафную санкцию за допущенное нарушение обязательств, предусмотренных договором № 63  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.05.2015, выразившееся в неоплате медицинской помощи, оказанной Частным учреждением здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» застрахованным лицам в период с января 2020 года по июль 2020 года.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета госпошлину в размере 1 752 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

 

Судья                                                                                                     В.С. Воробьёва