АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А43-21344/2022

г.Нижний Новгород 

Резолютивная часть решения объявлена 12 октября 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 14 октября 2022 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Соколовой Лианы Владимировны (шифр 53-363),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в деле представителей сторон:

от заявителя: ФИО2 (по доверенности от 01.07.2022),

от заинтересованного лица: ФИО3 (по доверенности от 10.01.2022),

рассмотрев открытом судебном заседании дело по заявлению ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области о признании незаконным требование о взыскании с ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» средств ОМС, использованных не по целевому назначению от 22.04.2022 №5 в части пункта 1,

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» (далее – заявитель, Больница) с заявлением (уточненным) к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ответчик, Фонд) о признании незаконным требование о взыскании с ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» средств ОМС, использованных не по целевому назначению от 22.04.2022 №5 в части пункта 1.

Представитель заявителя просит суд отменить требование в оспариваемой части, пояснив, что Больница согласно действующей лицензии ЛО-52-01-006008 от 01.02.2018 в составе лицензируемого вида деятельности может оказывать следующие виды медицинской помощи: по дерматовенерологии, эндокринологии, рентгенологии, оториноларингологии, торакальной хирургии, эндоскопии. Отделений по профилям по дерматовенерологии, оториноларингологии, торакальной хирургии, эндокринологии в стационаре нет, штатных единиц в штатном расписании по данным профилям не имеется. В связи с чем, врачи-специалисты по названным профилям, а также для проведения симультантных оперативных вмешательств (оперирующие лорврачи, окулисты, торакальные хирурги) привлекались Больницей для тяжелых пациентов, транспортировка которых не возможна в лечебное учреждение, имеющих таких специалистов, на основании договоров подряда. Все договоры подряда заключены со специалистами в рамках действующей лицензии, консультации производились на территории, указанной в лицензии. Ко всем договорам имеются акты выполненных работ. Все привлекаемые врачи-специалисты имеют соответствующее профильное медицинское образование, допуск к работе, либо сертификат, либо аккредитацию. Расходы на оплату услуг консультантов из других медицинских учреждений направлены на оказание качественной медицинской помощи и не свидетельствует о нецелевом расходовании денежных средств. Следовательно, по мнению заявителя, расходы на выплату вознаграждения врачу-консультанту по гражданско-правовым договорам, а также страховых взносов на такое вознаграждение включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования, и не может квалифицироваться как нецелевое расходование денежных средств.

Представитель Фонда с доводами Больницы не согласен, считает оспариваемое в части требование законным и обоснованным. По мнению, ответчика все перечисленные гражданско-правовые договоры с физическими лицами носят характер договора подряда на оказание медицинских услуг (на проведение платных консультаций) с физическими лицами, не состоящими в трудовых отношениях с медицинской организацией (заявителем), не состоящими на учете в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности. Наличие лицензии на оказание конкретного вида медицинской помощи у медицинской организации предполагает наличие в его штате соответствующих медицинских работников, заключивших с медицинской организацией трудовые договоры Такого вида реализации права на осуществление лицензируемой деятельности, как заключение договоров подряда в рамках действующей лицензии, в здравоохранении не предусмотрено. Допуск руководством Больницы к оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам лиц, деятельность которых осуществляется вопреки порядку лицензирования медицинской деятельности, является грубым нарушением законодательства о здравоохранении, равно как и нарушением прав пациентов, которым данная услуга оказывается.

Как следует из материалов дела, между Фондом с одной стороны и Больницей, медицинскими организациями ООО "Страховая компания "Ингосстрах", ООО "Капитал МС", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в период с 31.12.2019 по 10.01.2022 заключены договоры №167-МТР, №96-ОМС, №80-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация (заявитель) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 3.3 и 3.5 договора установлено право Фонда при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении; и требовать возврата от Организации средств, перечисленных ей по настоящему договору и использованных Организацией не по целевому назначению, а также уплату Организацией штрафа в размере, установленном Федеральным законом.

На основании приказа от 22.03.2022 №162-О Фондом в период с 04.04.2021 по 22.04.2022 проведена комплексная проверка Больницы в части использования последней денежных средств обязательного медицинского страхования за период с 01.04.2020 по 31.03.2022, по результатам которой выявлено нецелевое использование Больницей средств обязательного медицинского страхования в сумме 967 157,07 руб. на оплату вознаграждения физическим лицам, а также по уплату налога на доходы физических лиц, удержанного с данного дохода физического лица, и взносов по обязательному пенсионному страхованию (22%), обязательному медицинскому страхованию (5,1%), начисленных на указанное вознаграждение, не состоящим в трудовых отношениях с заявителем, не состоящим на учете в качестве индивидуальных предпринимателей, не имеющим лицензии на осуществление медицинской деятельности и на оказание медицинской услуги пациентам, получающим медицинскую помощь в Больнице при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в рамках заключенных между заявителем и такими физическими лицами договоров подряда.

Данные проверки отражены в акте от 22.04.2022 №31, составленном в присутствии и.о.главного врача Больницы ФИО4

По результатам проверки Фондом ответчику выставлено требование от 22.04.2022, в соответствии с пунктом 1 которого Больнице предписано возвратить средства, перечисленные ей по договорам с указанными выше физическими лицами и использованные не по целевому назначению в размере 967 157,07 руб., а также уплатить штраф в размере 96 715,71 руб.

Не согласившись с указанным требованием в части его пункта 1, Больница обратилась в арбитражный суд с заявленным требованием.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

В силу статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Согласно статье 306.4 БК РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Пунктами 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

Статьей 9 Закона №326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пунктом 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с главой 7 Закона №326-ФЗ программы обязательного медицинского страхования подразделяются на территориальную программу обязательного медицинского страхования и базовую программу обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них.

Статьей 35 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1).

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В соответствии с частью 9 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1).

Согласно части 6 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона №323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, из изложенного следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется базовой программой обязательного медицинского страхования и устанавливается Законом №326-ФЗ. В свою очередь территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет структуру тарифа на территории субъекта Российской Федерации и должна соответствовать требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. При этом расходование средств ОМС является строго целевым, то есть соответственно условиям территориальной программы обязательного медицинского страхования и расходам, включенным в структуру тарифа.

В соответствии с частью 2 статьи 34 данного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ, средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Кроме того, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее - Порядок №255н).

В соответствии с пунктом 27 названного Порядка Фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации:

организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность.

В силу пункта 30 Порядка №255н проверки проводятся в форме документарной (камеральной) и (или) выездной проверок.

Пунктом 31 Порядка №255н установлено, что проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными. Комплексная проверка проводится в целях рассмотрения комплекса вопросов, связанных с соблюдением законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности медицинской организации.

Проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности медицинских организаций, но не реже чем 1 (один) раз в два года. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год (пункт 32 Порядка №255н).

Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период (пункт 34 Порядка №255н).

В соответствии с пунктом 39 Порядка №255н проверка использования средств обязательного медицинского страхования, полученных медицинскими организациями, включает проверку:

- обоснованности получения средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 39.1);

- соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 39.2);

- наличия и достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации, необходимых в том числе для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования (пункт 39.3);

- достоверности и своевременности представления отчетов медицинской организацией об использовании средств обязательного медицинского страхования (пункт 39.4).

По результатам проверки составляется акт проверки (пункт 42 Порядка №255н).

Согласно пункту 47 Порядка №255н возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Законом №326-ФЗ.

В силу части 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В рассматриваемом случае комплексная выездная проверка использования Больницей денежных средств обязательного медицинского страхования за период с 01.04.2020 по 31.03.2022 проведена и оспариваемое требование выставлено Фондом в соответствии с Порядком №255н и Законом №326-ФЗ.

Из материалов дела следует, что проведенной Фондом проверкой установлено, что согласно договорам на выполнение работ по консультации больных, находящихся в стационарах в Больнице, на выполнение работ по консультации больных в поликлиниках, и подряда заключенных с: врачом-психиатром ФИО5; врачом-эндоскопистом ФИО6; врачом-хирургом ФИО7; врачом-дерматовенерологом ФИО8; врачом-дерматовенерологом ФИО9; врачом-дерматовенерологом ФИО10; врачом-рентгенологом ФИО11; врачом-оториноларингологом ФИО12; врачом-хирургом ФИО13; врачом-офтальмологом ФИО14; врачом-офтальмологом ФИО15; врачом-эндокринологом ФИО16; врачом-эндоскопистом ФИО17; врачом-хирургом ФИО18; врачом-эндоскопистом ФИО19 за счет средств ОМС Больницей было начислено и выплачено денежных средств на общую сумму 967 157,07 руб. (включая расходы на оплату страховых взносов с соответствующего вознаграждения).

Нецелевой характер указанных расходов Фонд обосновывает недопустимостью заключения медицинскими организациями гражданско-правовых договоров напрямую с врачами сторонних медицинских организаций, не зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей и не имеющими соответствующих лицензий, соответственно, данные расходы не могут быть осуществлены за счет средств ОМС.

Между тем Фондом не учтено следующее.

Пунктом 11 статьи 2 Закона №323-ФЗ установлено, что медицинская организация - это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности; медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

В силу пункта 10 указанной статьи 2 медицинской деятельностью является профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

В силу части 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В соответствии с пунктом 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон №99-ФЗ) лицензированию подлежит медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

В силу пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 (действовавшего на момент рассматриваемых правоотношений), лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, являются:

- наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (пункт "д");

- соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций (пункт "ж").

Работы (услуги) по дерматовенерологии, эндокринологии, рентгенологии, оториноларингологии, торакальной хирургии, эндоскопии, психиатрии входят в Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")". Лицензия на медицинскую деятельность дает право оказания работ и услуг, указанных в приложениях к лицензии.

Аналогичные положения содержатся и в ныне действующем Положении о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 №852.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 №1610 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. 

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 27.12.2019 №1020 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, заявитель включен в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2020 год.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 23.12.2020 №1086 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, заявитель включен в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2021 год.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2021 №1243 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, заявитель включен в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2022 год.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год заключено в г.Нижнем Новгороде 30.12.2019. Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год заключено в г.Нижнем Новгороде 30.12.2020. Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2022 год заключено в г.Нижнем Новгороде 30.12.2021.

В разделе 3 названных Тарифных соглашениях установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 Закона №326-ФЗ включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Финансирование специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной, возможно как за счет средств соответствующего бюджета, так и за счет средств ОМС в зависимости от того, предоставляется медицинская услуга за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы ОМС.

Таким образом, если медицинская организация любой формы собственности включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ей медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам.

Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат в том числе медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях (в том числе диспансеризация), и медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях. К числу медицинской помощи, оплачиваемой по тарифам ОМС, относятся консультации врачей-специалистов.

Профессиональными стандартами "Врач-офтальмолог" (утвержден приказом Минтруда России от 05.06.2017 №470н), "Врач-оториноларинголог" (утвержден приказом Минтруда России от 04.08.2017 №612н), "Врач-эндокринолог" (утвержден приказом Минтруда России от 14.03.2018 №132н), "Врач-дерматовенеролог" (утвержден приказом Минтруда России от 14.03.2018 №142н), "Врач-хирург" (утвержден приказом Минтруда России от 26.11.2018 №743н), "Врач-эндоскопист" (утвержден приказом Минтруда России от 14.07.2021 №471н), "Врач-рентгенолог" (утвержден приказом Минтруда России от 19.03.2019 №160н), "Врач - торакальный хирург" (утвержден приказом Минтруда России от 11.03.2019 №140н), порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №566н, в перечне медицинских мероприятий, необходимых для диагностики заболевания, состояния, предусмотрены консультации названных врачей пациентам, имеющим соответствующие медицинские показания.

Суд считает, что если стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую программу ОМС, предусмотрена консультация соответствующих специалистов, оплата труда указанных специалистов должна осуществляться за счет средств ОМС, что также не вступает в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Пунктом 186 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" установлено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, оплату прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы.

По вопросу структуры тарифа Минздравом России даны разъяснения в письме от 12.12.2014 №11-9/10/2-9388. Так, в целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам (пункт 8 письма).

Следовательно, расходы на выплату вознаграждения врачам-консультантам по гражданско-правовым договорам, а также страховых взносов на такое вознаграждение включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Отсутствие у привлеченных врачей лицензий, необходимых для осуществления самостоятельной медицинской деятельности по соответствующему профилю, само по себе не свидетельствует об использовании средств не по целевому назначению.

Больница в силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ является участником ОМС, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ).

Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 14.1 Постановления от 22.06.2006 №23 "О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации" разъяснил, что нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Вопреки доводам Фонда об обратном, законодательство Российской Федерации не исключает оплату труда физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, по гражданско-правовым договорам, напротив, предусматривает порядок обложения данных выплат страховыми взносами, удержания с них налога на доходы физических лиц.

Из содержания приведенных положений действующего законодательства следует, что расходы на выплату вознаграждения врачам по гражданско-правовым договорам, оплату соответствующих страховых взносов включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу ОМС.

Кроме того, в рассматриваемом случае услуги, оказываемые данными специалистами, включены в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.

При этом нарушение лицензионных требований не является доказательством нецелевого расходования бюджетных средств.

Руководствуясь буквальным толкованием вышеприведенных норм, установив, что материалы настоящего дела не содержат доказательств того, что указанные специалисты, привлеченные по гражданско-правовым договорам, оказывали иные виды помощи, не включенные в перечень видов медицинской помощи, согласно базовой программе ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется из средств Фонда, приняв во внимание то, что в рассматриваемом случае, Больница имеет лицензию на оказание услуг по офтальмологии, эндоскопии, хирургии, дерматовенерологии, рентгенологии, оториноларингологии, эндокринологии, психиатрии суд отклоняет соответствующие возражения Фонда.

Вывод фонда о том, что данный вид расходов относится к нецелевому использованию средств ОМС, является ошибочным, а его требование о возврате Больницей средств, использованных не по целевому назначению в сумме 967 157,07 руб., и уплате штрафа в размере 10% за использование не по целевому назначению средств, не основано на нормах законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, нарушает права и законные интересы заявителя, следовательно требование заявителя подлежит удовлетворению в части признания пункта 1 оспариваемого требования.

Судебные расходы в соответствии со статьей 110 АПК РФ и статьей 333.21 НК РФ относятся судом на ответчика. Ошибочно уплаченная по платежному поручению №4106 от 14.07.2022 государственная пошлина в размере 23639,00 руб. подлежит возврату Больнице из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 177, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

заявление ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» удовлетворить.

Признать незаконным требование Федерального фонда обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области о взыскании с ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода»  средств ОМС, использованных не по целевому назначению от 22.04.2022 №5 в части пункта 1.

Обязать Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области принять меры по устранению нарушенных прав и законных интересов ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» путем возврата денежные средства в размере 1063872,78 руб., взысканных по требованию №5 от 22.04.2022.

Взыскать с Федерального фонда обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области в пользу ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» судебные расходы на уплату государственной пошлины в размере 3000,00 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Возвратить ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39 Канавинского района г.Н.Новгорода» из федерального бюджета ошибочно уплаченную государственную пошлину в размере 23639,00 руб., уплаченную по платежному поручению №4106 от 14.07.2022. Возврат государственной пошлины осуществляется на основании настоящего решения.

Настоящее решение вступит в законную силу по истечении месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента его принятия.

Решение, выполняется в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Судья                                          Л.В. Соколова