/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

16 апреля 2018 года

Дело №

А56-23690/2017

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Васильевой Е.С., судей Александровой Е.Н., Журавлевой О.Р.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «ИнАлМед»  Алексеевой А.В. (доверенность от 08.11.2016), от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»  Федотовой В.П. (доверенность от 19.06.2017), Урвиловой Н.Е. (доверенность от 30.08.2017), от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Капитал - полис Медицина»  Петрова М.С. (доверенность от 15.12.2017), 

рассмотрев 16.04.2018 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ИнАлМед» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.11.2017 по делу № А56-23690/2017 (судьи Третьякова Н.О., Дмитриева И.А., Згурская М.Л.), 

 

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «ИнАлМед», место нахождения: 198255, Санкт-Петербург, ул. Лени Голикова, д. 29, корп. 3, лит. А, ч. п. 7 (1-Н), ОГРН 1057810040078, ИНН 7805363539 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным решения государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083 (далее - Фонд), от 16.03.2017 № 1078-к.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено ООО «Страховая компания «Капитал - полис Медицина», место нахождения: 190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, лит. З, ОГРН 1027810220382, ИНН 7826667390  (далее - Страховая компания).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.07.2017 заявление Общества удовлетворено. 

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.11.2017 решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении заявления отказано. 

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права и нарушение им норм процессуального права, просит обжалуемое постановление отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Податель жалобы указывает, вынесенное Фондом решение и впоследствии апелляционное постановления нарушают его права и не соответствуют закону. В кассационной жалобе Общество подробно перечисляет основания, по которым считает постановление апелляционной инстанции подлежащим отмене.

В отзывах на кассационную жалобу Фонд  и Страховая компания просят оставить ее без удовлетворения, считая принятое по делу апелляционное постановление  законным и обоснованным.

Обществом заявлено ходатайство о приостановлении производства  по  делу. Ходатайство судом отклонено.

В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представители  Фонда  и Страховой компании возражали  против ее удовлетворения.

          Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке. 

Из материалов дела следует, что в период с 01.01.2016 по 29.12.2016 Страховая компания провела контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Обществом путем проведения медико-экономической экспертизы (плановой).

По результатам проверки был составлен акт медико-экономической экспертизы от 19.01.2017 б/н.

Не согласившись с данным актом Общество 31.01.2017 и 08.02.2017 направило в адрес Фонда претензии, в которых просило признать акт медико-экономической экспертизы не соответствующим законодательной базе Российской Федерации в части выявленных нарушений - отсутствие направлений из Комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО и произвести оплату за услуги, оказанные в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по страховым полисам ОМС в полном объеме.

Фонд решением от 16.03.2017 № 1078-к оставил претензии Общества без удовлетворения, предложив Санкт-Петербургскому филиалу Страховой компании в срок до 17.04.2017 предоставить в ТФОМС Санкт-Петербурга информацию о применении в оспариваемых случаях финансовых санкций в соответствии с пунктом 5.3.1 Приложения № 20 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год.

Полагая решение Фонда недействительным, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленное Обществом требование.

Суд апелляционной инстанции с выводами суда первой инстанции не согласился, решение отменил и в удовлетворении требований Общества отказал.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы Общества.

Из материалов дела следует, что Общество в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании этого, между Обществом и Страховой компанией был заключен договор от 01.01.2014 № П-239 (далее – договор),  в соответствии с условиями которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а Страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из пункта 3.1 договора следует, что Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора, в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора установлено, что Страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 4.3 договора обязывает Страховую компанию проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию.

В рассматриваемом случае, при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления Обществом медицинской помощи застрахованным лицам Страховой Компанией были установлены нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. Основанием для решения Страховой компании явилось заключение специалиста-эксперта СМО об отсутствии направления из Комиссии по отбору для проведения ЭКО.

Рассмотрев претензии Общества Фонд, по результатам первичной и повторной медико-экономической экспертизы, учитывая отсутствие направления Комиссии, установил несоответствие оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, указав при этом, что данное нарушение соответствует пункту 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, изложенного в Приложении № 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее – Приказ ФФОМС № 200).

Фонд в своем решении указал, что экспертное заключение ТФОМС Санкт-Петербурга в оспариваемых случаях совпало по дефекту и размеру финансовых санкций, но не совпало по выбору пункта Перечня (кода отказа).

Статья  3 Закона № 326-ФЗ относит обязательное медицинское страхование к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326 - ФЗ относит медицинскую организацию к участникам ОМС, которые осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Одним из основных принципов осуществления ОМС статья 4 Закона № 326-ФЗ называет обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. 

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров установлены в статье 39 Закона № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено понятие медико-экономической экспертизы (МЭЭ), как установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации 

Часть 5 указанной статьи относит ограничение на проведение МЭЭ, поскольку  к специализации допускается только специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ наделяет территориальный фонд правом осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что территориальный фонд вправе проводить любой вид экспертизы по любому случаю оказания медицинской помощи, даже если по случаю не проводилась экспертиза страховой медицинской организацией.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. 

Помимо Порядка № 230 Фондом разработан Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденный Приказом Фонда от 13.10.2014 № 250 (далее - Регламент). 

Вопреки позиции Общества, суд апелляционной инстанции верно заключил, что само по себе изменение Фондом кода отказа, не противоречит положениям статей 40 - 42 Закона № 326-ФЗ, отметив также, что ни по одному спорному случаю оказания медицинской помощи не произошло утяжеление финансовых санкций.

Вывод апелляционного суда о том, что применение любого кода дефекта Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) допустимо на любом этапе контроля суд кассационной инстанции признает правильным, поскольку формально ограничений в возможностях фиксации дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, нормативно-правовыми документами не установлено.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ).

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичные требования установлены приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200.

Из пункта 14 раздела III Приказа ФФОМС от 18.11.2014 № 200  следует, что тарифное соглашение должно содержать раздел «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», в котором отражаются применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Дополнительному соглашению № 11 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год, с октября 2016 по декабрь 2016 для участников ОМС Санкт-Петербурга действовал «Порядок применения тарифов, подушевых нормативов финансирования на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара, вне медицинской организации», содержащийся в Приложении № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год. Указанное приложение является неотъемлемой частью Генерального тарифного соглашения на 2016 год.

Судом приняты во внимание положения пункта 7.7 Приложения № 2 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год, согласно которому с 01.04.2016 тарифы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) применяются только при наличии направления Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, созданной в соответствии с письмом Минздрава России от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», и в соответствии с этапами, предусмотренными указанным письмом.

Оценив данное письмо суд указал, что оно издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона № 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Распоряжением Комитета по здравоохранению от 05.02.2016 № 39-р в Санкт-Петербурге была создана Комиссия по отбору и направлению пациентов для оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге и утверждено Положение о Комиссии.

В соответствии с пунктом 3.4 Положения, указанная Комиссия осуществляет выдачу направлений в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС лицам, застрахованным по ОМС на территории Санкт-Петербурга.

Решением от 06.10.2016 Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге был уточнен порядок применения тарифов на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при использовании ЭКО, в соответствии с которым тарифы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара применяются медицинскими учреждениями при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) только при наличии направления по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.

Пунктом 15 приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным    приказом    Минздравсоцразвития  РФ от 28.02.2011

№ 158н, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Поскольку Общество входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2016 год, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, то оно обязано соблюдать его условия.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции правомерно отказал в иске.  

Доводы Общества, изложенные в кассационной жалобе, выводы суда не опровергают и по существу направлены на иную оценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств данного конкретного дела.

Между тем несогласие подателя жалобы с выводами суда апелляционной инстанции, основанными на оценке доказательств, не свидетельствует о неправильном применении ими норм материального и процессуального права.

Нормы материального права применены судом апелляционной инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта, не установлено.

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены (изменения) обжалуемого постановления и удовлетворения кассационной жалобы Общества.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.11.2017 по делу № А56-23690/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ИнАлМед» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.С. Васильева

Судьи

 

Е.Н. Александрова

О.Р. Журавлева