Арбитражный суд Мурманской области

ул. Академика Книповича, д. 20, г. Мурманск, 183038

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А42-1997/2019

город Мурманск

29 апреля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 23.04.2019. Полный текст решения изготовлен 29.04.2019.

Судья Арбитражного суда Мурманской области Алексина Н.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (ул. Павлика ФИО2, д. 6, г. Мурманск; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, г. Москва; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Мурманского филиала                        ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ул. Софьи Перовской, д. 25/26, г. Мурманск), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (пр. Ленина, д. 89, г. Мурманск, ИНН 

<

***>, ОРГН 1025100843789); Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (пр. Ленина, д. 89, г. Мурманск). о взыскании 5 333 173 руб. 84 коп., при участии в судебном заседании: от истца – представителей по доверенностям ФИО3, ФИО4, от ответчика – не участвовал, от ТФОМС Мурманской области – представителя по доверенности ФИО5, от Комиссии – не участвовал,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик, ООО «АльфаСтрахование-ОМС», страховая медицинская организация) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 01.01.2014 в размере      5 222 651 руб. 70 коп., а также пени за несвоевременную оплату оказанных услуг в размере 110 522 руб. 14 коп., всего – 5 333 173 руб. 84 коп. (с учетом уточнений от 19.04.2019 № 16-02/479).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС Мурманской области), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее – Комиссия).

 В обоснование исковых требований истец указал, что страховая медицинская организация не полностью оплатила медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России в период с 01.11.2018 по 31.12.2018 застрахованным гражданам в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление и дополнение к нему, в которых с заявленными требованиями не согласился, указав, в том числе, что обязательства по договору исполнены им в полном объеме. Полагает, что, подавая иск и не воспользовавшись правом обжалования действий страховой медицинской организации, предусмотренным статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010          № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), истец допускает злоупотребление правом. Полагает, что Учреждение выбрало ненадлежащий способ защиты своего права. Кроме того, в связи с увеличением истцом размера пени на дату подачи заявления об уточнении исковых требований, просит признать действия истца как злоупотребление своими процессуальными правами, предусмотренными Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации (далее – АПК РФ).

ТФОМС Мурманской области представил отзыв на исковое заявление, в котором в удовлетворении исковых требований просил отказать, указав, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оплату оказанной медицинской организацией медицинской помощи исключительно в пределах установленных ей объемов. Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.  На заседании Комиссии 25.01.2019 был рассмотрен вопрос о перераспределении плановых объемов специализированной медицинской помощи по условиям оказания с учетом фактического выполнения запланированных объемов медицинской помощи по итогам работы за 2018 год. По результатам рассмотрения вопроса о пересмотре объемов, Комиссией было принято решение о перераспределении медицинской помощи между медицинскими организациями. В том числе, для ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России выделены дополнительные объемы медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара на сумму 9 764 255 руб. 06 коп. Общее перевыполнение финансовых показателей по ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России сохранилось (объемы не перераспределены в этой части) на уровне 17 718 017 руб. 64 коп., в том числе по ООО «АльфаСтрахование-ОМС» - 5 222 651 руб. 77 коп. Полагает, что оснований для взыскания неустойки не имеется.

Комиссия отзыв на исковое заявление не представила.

Ответчик и Комиссия извещены надлежащим образом, представителей в судебное заседание не направили.

Ответчик представил в суд ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

С учетом положений статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика и Комиссии.

Представители истца и ТФОМС Мурманской области в судебном заседании поддержали изложенные выше позиции. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6 Договора), в частности Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора). 

Оказав в период с 01.11.2018 по 31.12.2018 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, Учреждение выставило к оплате счета и реестры.

Согласно приложенным расшифровкам к счетам в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму      5 222 651 руб. 70 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и медицинская помощь в условиях дневного стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.11.2018 по 31.12.2018.

Направленная в адрес ответчика претензия от 01.02.2019 исх. № 16-06/123 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

За неоплату оказанных услуг истцом в соответствии с пунктом 7.1 договора начислены пени в размере 110 522 руб. 14 коп., которые предъявлены к взысканию с основным долгом.

Заслушав пояснения представителей истца и ТФОМС Мурманской области, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.    

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Законом  № 326-ФЗ.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                      № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»            (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017                                № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребностей застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

В данном случае порядок и условия исполнения сторонами названного Договора регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), а также – специальным законодательством, принятым во исполнение Закона № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Как установлено пунктом 1 статьи 781 названного кодекса, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в срок и в порядке, указанные в договоре   возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые Учреждению на год, могут быть скорректированы, что не противоречит части 2 статьи 424 ГК РФ.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

С учетом изложенного, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса принимает ТФОМС. 

Истец обращался в ТФОМС и в Комиссию с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов специализированной медицинской помощи в 2018 году (письма от 25.04.2018 № 02-10/16, от 15.10.2018 № 02-10/55). Комиссия приняла решение об отказе в дополнительном выделении объемов медицинской помощи. Вместе с тем, от ТФОМС отказа в выделении дополнительных средств на оплату медицинской помощи по ОМС по основаниям, предусмотренным частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, не последовало. 

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС ответчиком и третьими лицами не оспаривается. 

Поскольку оказанные Учреждением в спорный период медицинские услуги на сумму 5 222 651 руб. 70 коп. не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в материалы дела страховой медицинской организацией не представлено, предъявленная ко взысканию сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией.

Фактическое оказание Учреждением в указанный период медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, подтверждает факт применения ТФОМС при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объемов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объема финансирования, что в конечном итоге влечет снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.  

Приведенные ответчиком и ТФОМС Мурманской области нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 123 Правил ОМС, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения.

Суд также полагает, что предъявление иска в защиту нарушенных законных интересов нельзя расценивать как злоупотребление правом. При этом истцом избран способ судебной защиты, напрямую направленный на восстановление его прав и законных интересов в рамках данного судебного дела.

С учетом изложенного, требование истца о взыскания задолженности за оказанные медицинские услуги является правомерным, обоснованным и подлежит удовлетворению в сумме 5 222 651 руб. 70 коп. 

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает пени в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение.

Частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичное условие содержится в пункте 7.1 Договора № 23 от 01.01.2014.

Требование истца о взыскании неустойки соответствует условиям Договора, части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьям 330, 331 ГК РФ. Начало периода просрочки исполнения обязательства определено истцом верно - после окончания срока установленного пунктом 4.1 Договора для оплаты; период начисления неустойки не превышает фактических периодов просрочки платежей. Расчет произведен истцом обоснованно, правомерно. Контррасчет неустойки ответчиком не представлен. Расчет проверен судом и принимается как обоснованный. 

Факт злоупотребления правом со стороны истца, равно как и оснований для освобождения ответчика от уплаты неустойки либо уменьшения ее размера, в ходе рассмотрения дела судом не установлено. 

С учетом изложенного, требование истца о взыскании пени в размере 110 522 руб. 14 коп. подлежит удовлетворению.

При рассмотрении вопроса о распределении судебных расходов по делу установлено, что истцом платежным поручением № 179675 от 01.03.2019 перечислена в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере      49 362 руб.  

В соответствии со статьями 110, 112 АПК РФ с ответчика подлежит взысканию в пользу истца 49 362 руб. судебных расходов по уплате госпошлины.

Учитывая увеличение размера исковых требований, на основании статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации, с ответчика также подлежит взысканию в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере 304 руб.  

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» задолженность в размере 5 222 651 руб. 70 коп., пени в размере 110 522 руб. 14 коп., всего – 5 333 173 руб. 84 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 49 362 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 304 руб.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья                                                                                    Н.Ю. Алексина