ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998

http://2aas.arbitr.ru, тел. 8 (8332) 519-109

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-11304/2023

г. Киров

10 марта 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 февраля 2025 года.  

Полный текст постановления изготовлен 10 марта 2025 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

при участии представителя истца: ФИО1 по доверенности от 30.06.2024,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2024 по делу № А17-11304/2023

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

о признании незаконным решения,

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) о признании незаконным решения от 14.08.2023 № 06-3703.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – третье лицо, Компания).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2024 заявленные требования удовлетворены. 

Фонд с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Фонд считает, что вывод суда о том, что МРТ-исследования разных частей тела и/или органов являются разными (самостоятельными) медицинскими услугами, не основан на нормах действующего законодательства. 

Компания в отзыве на апелляционную жалобу поддержала позицию Фонда.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании с доводами Фонда не согласно. 

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, между Компанией, Обществом и Фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 09.01.2023 № 65, по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Компанией в отношении Общества проведена экспертиза качества медицинской помощи за период с 03.04.2023 по 29.04.2023, о чем составлено заключение от 22.06.2023 № 25268. 

По результатам экспертизы выявлено 7 случаев нарушений, о чем составлены заключения от 22.06.2023 № 25268/1, № 25268/2, № 25268/5, № 25268/6, № 25268/7, № 25268/8, № 25268/9. Обществу вменены нарушения по коду дефекта 2.16.1 («несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»), предусмотренному Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании претензии Общества от 05.07.2023 Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по ее результатам составлено заключение от 09.08.2023 № 16, а также экспертные заключения (протокол) № 16/1, № 16/2, № 16/3, № 16/4, № 16/5, № 16/6, № 16/7 и принято решение от 14.08.2023 № 06-3703, которым претензия Общества была признана необоснованной.

Согласно экспертным заключениям (протоколам) Фондом установлены следующие нарушения:

- № 16/1: при проведении МРТ поясничного и крестцового отделов позвоночника визуализируются задние отделы спины: поясничные, крестцовые позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданные в реестр счетов МРТ указаны избыточно, контрастное вещество вводилось однократно, МРТ с к/у подается только одной зоной, вторая - натив. Данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны. 

- № 16/2: при проведении МРТ грудного отдела позвоночника визуализируются задние отделы спины: грудные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданные в реестр счетов МРТ указана избыточно. Данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны. 

- № 16/3: выполнено МРТ почек и надпочечников, в реестр счетов внесено две зоны, однако данное исследование соответствует одной зоне. 

- № 16/4: выполнено МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в реестр счетов внесено две зоны: МРТ ОБП и МРТ поджелудочной железы с к/у, однако данное исследование соответствует одной зоне. 

- № 16/5: выполнено МРТ шейного отдела позвоночника с к/у, однако в реестре выставлено два счета: МРТ шейного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга. При проведении МРТ шейного отдела позвоночника визуализируются задние отделы шеи: шейные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданная в реестр МРТ указана избыточно. Данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны. 

- № 16/6: выполнено МРТ грудного отдела позвоночника с к/у, однако в реестре выставлено два счета: МРТ грудного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга. При проведении МРТ грудного отдела позвоночника визуализируются задние отделы спины: грудные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданная в реестр МРТ указана избыточно. Данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны. 

- № 16/7: выполнено МРТ шейного отдела позвоночника с к/у, однако в реестре выставлено два счета: МРТ шейного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга. При проведении МРТ шейного отдела позвоночника визуализируются задние отделы шеи: шейные позвонки, дуральный мешок с его содержимым (переднее и заднее эпидуральное пространство), паравентебральные мягкие ткани. Следовательно, поданная в реестр МРТ указана избыточно. Данный случай должен быть оплачен как МРТ с контрастированием одной анатомической зоны.

Не согласившись с решением Фонда, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, Арбитражный суд Ивановской области руководствовался частью 1 статьи 4, частью 1 статьи 198, частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пунктом 1 части 1 статьи 6, частью 6 статьи 39, статьями 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктом 75 Порядка № 231н, Правилами проведения рентгенологических исследований, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н, Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

На территории Ивановской области 26.01.2023 заключено «Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2023 год» (далее - Соглашение).

В приложении № 43 Соглашения утвержден перечень оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе код нарушения/дефекта 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», предусмотрено значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В приложении № 22 Соглашения утверждены тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях. 

В частности стоимость услуг МРТ-исследования составляет:

- МРТ без контрастирования: 1 зона – 2 575 рублей 44 копеек, 2 зоны – 2 861 рублей 60 копеек, 3 и более зон – 3 147 рублей 76 копеек.

- МРТ с контрастированием: 1 зона – 6 475 рублей 05 копеек, 2 зоны – 7 194 рублей 50 копеек, 3 и более зон – 7 913 рублей 95 копеек.

Представленными в материалы дела документами (направления, МРТ-исследования) подтверждается и Фондом не опровергнуто, что пациенты направлялись на исследование двух зон (МРТ грудного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга; МРТ спинного мозга и МРТ шейного отдела позвоночника; МРТ органов брюшной полости и МРТ поджелудочной железы; МРТ надпочечников и МРТ почек; МРТ грудного отдела позвоночника и МРТ спинного мозга), один пациент – на исследование трех зон (МРТ поясничного отдела позвоночника, МРТ спинного мозга, МРТ крестца). Данные исследования были проведены. 

Спорным вопросом является тариф, по которому должна осуществляться оплата указанных МРТ-исследований.

Общество считает, что указанные исследования являются самостоятельными медицинскими услугами, поэтому направило счета на оплату медицинской помощи по тарифу МРТ-исследования двух зон и трех зон (у одного пациента).

По мнению Фонда, указанные исследования выполнены в пределах одной зоны, что соответствует тарифу МРТ-исследования одна зона и две зоны (у одного пациента, где Обществом заявлено МРТ-исследование трех зон).

Пунктом 2.1.2 Соглашения установлено, что оплата отдельных диагностических (лабораторных) исследований, в том числе компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, осуществляется за единицу объема медицинской помощи, а именно за медицинскую услугу.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н утверждена «Номенклатура медицинских услуг» (далее – Номенклатура), из которой следует, что МРТ разных частей тела и /или органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

В Номенклатуре среди прочих указаны такие виды услуг как «Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)», «Магнитно-резонансная томография поджелудочной железы», «Магнитно-резонансная томография надпочечников», «Магнитно-резонансная томография спинного мозга (один отдел)», «Магнитно-резонансная томография почек», «Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости», в том числе отдельно выделены МРТ с контрастированием.

Таким образом, оказанные пациентам виды исследования являются самостоятельными медицинскими услугами, имеют различные коды в соответствии с Номенклатурой, то есть подлежат отдельной оплате.

Доводы заявителя жалобы о том, что не имеется оснований руководствоваться Номенклатурой, что в Соглашении отсутствует ссылка на Номенклатуру, подлежат отклонению, поскольку в Соглашении утверждены тарифы на услуги МРТ-исследований в зависимости от количества зон, при этом определение «зона» не приведено. Нормативное определение данного понятия также отсутствует.

В свою очередь Номенклатура представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении (пункт 1 Номенклатуры) и в силу частей 3 и 14 статьи 37 Закона № 323-ФЗ используется при разработке клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, на основе и с учетом которых в соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ организуется и оказывается медицинская помощь. 

Кроме того, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н утверждены «Правила проведения рентгенологических исследований» (далее – Правила № 560н).

Согласно пункту 13 Правил 560н направление для проведения рентгенологического исследования в медицинской организации, в которой оно выдано, содержит, в том числе анатомическую область и (или) орган (органы), подлежащие обследованию. Протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования в медицинской организации, направившей пациента на рентгенологическое исследование, также содержит анатомическую область рентгенологического исследования (пункт 17 Правил № 560н).

Исследовав документы, а именно: направления, протоколы исследований, суд апелляционной инстанции установил, что в них отражено именно столько органов и разных зон, которые исследовались, и по тарифу (согласно тарифному соглашению) за исследование которых производится оплата, а именно там, где МРТ-исследование проводилось двух зон, истцом к оплате предъявлено по соответствующему тарифу за МРТ-исследование двух зон, там, где МРТ-исследование проводилось трех зон, истцом к оплате предъявлено по соответствующему тарифу за МРТ-исследование трех зон. Все МРТ-исследования соответствуют стоимости услуг согласно тарифному соглашению. Протоколы исследований с выделением МРТ-исследований разных (нескольких) зон (заштрихованные тексты цветным карандашом) представлены истцом в материалы дела в суде апелляционной инстанции. Это не дополнительные документы, а протоколы исследований, изученные Фондом и страховой организацией. Ничего нового истец не представил, а только пояснил текст протоколов исследований. С учетом Номенклатуры, классификации в ней соответствующих анатомо-функциональных областей, пояснений истца от 07.02.2025, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о правильном предъявлении истцом к оплате счетов.

С учетом изложенного суд первой инстанции правильно признал оспариваемое решение Фонда недействительным. 

Решение Арбитражного суда Ивановской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2024 по делу №А17-11304/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1–291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Л.И. Черных

О.Б. Великоредчанин

М.В. Немчанинова