АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А32-39127/2021

г. Краснодар

13 апреля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 13 апреля 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 13 апреля 2023 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Коржинек Е.Л., судей Афониной Е.И. и Твердого А.А., при ведении протокола судебного заседания, проводимого с использованием систем веб-конференции, помощником судьи Довлатовой В.О., при участии от истца – общества с ограниченной ответственностью «РН-Современный Технологии» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) –                   ФИО1 (доверенность от 30.12.2022), от ответчика – общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО2 (доверенность от 07.12.2022), третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края – ФИО3 (доверенность от 27.12.2022), в отсутствие третьего лица – Министерства здравоохранения Краснодарского края, извещеннго о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «РН-Современный Технологии» на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.10.2022 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2022 по делу                    № А32-39127/2021, установил следующее.

ООО «РН-Современные Технологии» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – организация) о взыскании 2 066 290 рублей 44 копеек задолженности, 348 451 рубля 52 копеек пени (измененные требования).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – фонд), Министерство здравоохранения Краснодарского края.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 24.12.2021, оставленным без изменения постановлением Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда                                 от 02.03.2022, иск удовлетворен. 

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 08.06.2022 решение от 24.12.2021 и постановление от 02.03.2022 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции. 

При новом рассмотрении решением суда от 20.10.2022, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 28.12.2022, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе общество просит отменить судебные акты и удовлетворить исковые требования. По мнению заявителя, суды не применили закон подлежащий применению к спорным отношениям, не учли судебную практику по аналогичным делам, не правильно оценили представленные обществом доказательства и пришли к выводу, что медицинская помощь не имела неотложный характер.

В отзывах на кассационную жалобу фонд и организация указали на ее несостоятельность, а также законность и обоснованность принятых по делу судебных актов, просил в удовлетворении кассационной жалобы отказать.

В судебном заседании представитель общества поддержал доводы жалобы, просил суд кассационной инстанции отменить судебные акты и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Представители организации и фонда возражали против удовлетворения жалобы, ссылались на соответствие сделанных судами выводов закону и имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзывов, выслушав представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа приходит к следующим выводам.

Как видно из материалов дела и установили суды, общество и организация (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.05.2018 № 278, в соответствии с которым общество обязалось оказывать необходимою медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 9 договора установлено, что договор вступает в силу с момента его подписания и действует по 31.12.2018.

В соответствии с пунктом 10 действие договора продлевается на каждый следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 4.3 договора определено, что организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым фондом в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»                  (далее – Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках к территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора, по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения обязательств, указанных в договоре, общество в январе, феврале и сентябре 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам и выставило счета организации на оплату за оказанные услуги в указанные периоды:

– от 28.02.2019 № 265 на оплату медицинской помощи за стационар за январь                   2019 года на сумму 31 365 рублей 36 копеек, однако согласно акту от 19.03.2019 № 2 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за январь 2019 года, сумма за стационар по указанному счету       (по 1 пациенту) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра                                195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

– от 28.02.2019 № 222 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 года на сумму 1 604 413 рублей 64 копейки, однако согласно акту от 19.03.2019 № 2 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за февраль 2019 года, сумма за стационар по указанному счету (по 35 пациентам) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

При повторном выставлении счетов от 28.02.2019 № 245 и от 31.03.2019 № 383 ответчик оплатил задолженность на сумму 489 824 рубля 46 копеек (по 12 пациентам), сумма не принятая к оплате по первоначально выставленному счету составляет 1 114 589 рублей 18 копеек (по 23 пациентам).

– от 31.10.2019 № 1007 на оплату медицинской помощи за стационар за сентябрь 2019 года на сумму 888 970 рублей 54 копейки, однако согласно акту от 08.11.2019 № 10 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за сентябрь 2019 года, сумма за стационар по названному счету (по 15 пациентам) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, счета за спорный период по причине возврата реестра счетов по коду 195, не могли быть доработаны, а ошибки устранены, как в течение отчетного месяца, так и следующих, и направлены вновь истцом на оплату в соответствии со статьей 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), в связи с тем, что вопросы перераспределения объемов выделенных средств, их корректировка не зависят от воли истца, а находятся в компетенции Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, которая только с мая 2019 года начала принимать решения о выделении дополнительных объемов в соответствии с протоколами комиссии.

По итогам выделенных дополнительных объемов согласно протоколам комиссии общество повторно направило организации реестры счетов на оплату, однако счета к оплате не приняты.

Общество направило организации письмо от 05.12.2019 № 02/977 с просьбой в кратчайшие сроки погасить 2 066 290 рублей 44 копейки задолженности с приложением неоплаченных повторно выставленных реестров счетов.

Согласно акту от 05.12.2019 № 11 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за ноябрь 2019 года, включающий спорные периоды, указанные счета за стационар не приняты к оплате согласно кодам причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Общество повторно выставило счета организации согласно акту от 09.01.2020 № 12 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за декабрь 2019 года, включающий спорные периоды, однако счета не приняты к оплате согласно кодам причины возврата реестра 190 (срок подачи реестра счета истек), 196 (ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее).

Кроме того, общество в соответствии с пунктом 5.16.1 договора ежемесячно в уставленный срок направлял в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи – исходящие письма о корректировке объемов и стоимости предоставления медицинской помощи за январь – декабрь 2019 года, а также в соответствии с пунктом 5.5 договора заявки на авансирование ответчику за январь – декабрь 2019 года, что подтверждается представленными в материалы дела документами. Однако выделенных объемов не хватило на оплату спорных периодов.

Не согласившись с отказом от оплаты оказанных медицинских услуг, общество направило ответчику досудебную претензию от 13.07.2021 № А75, которая оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества в арбитражный суд с иском.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон ОМС) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона об ОМС следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Суды установили, что организация отказала обществу в оплате медицинских услуг на 2 066 290 рублей 44 копеек по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; общество не исполнило решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии с протоколом от 31.05.2019 № 5; в 2019 году обществу на основании его обращений произведены корректировки ранее утвержденных объемов оказания медицинской помощи путем перераспределения между различными видами медицинской помощи в пределах отчетного месяца, между страховыми медицинскими организациями в пределах отчетного месяца, приближения показателей с более поздних периодов, а так же дополнительно выделено свыше                            48 млн. рублей, т. е. годовой объем финансирования общества увеличен на 77%; комиссия предприняла все имеющиеся у нее ресурсы для поддержания медицинской организации. 

Суды отметили, что в отсутствие возможности выделения дополнительных объемов, сверхустановленных в территориальной программе ОМС, перераспределение возможно только за счет сокращения финансирования для одной медицинской организации и передаче другой, вместе с тем такое сокращение и перераспределение влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций                         (и их пациентов), которым комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС. 

Исследовав и оценив в соответствии с требованиями положений статей 64 –65, 70 – 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс) заявленные сторонами доводы и представленные в материалы дела доказательства, установив, что общество оказало услуги с превышением объемов установленных в территориальной программе ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные обществом к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором ОМС, организация исполнена надлежащим образом и в полном объеме,. суды пришли к правильным выводам о том, что у общества отсутствует право на истребование у организации спорной суммы.

Доводы кассационной жалобы были предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку судов в оспариваемых судебных актах, в связи с чем признаются судом кассационной инстанции несостоятельными, поскольку по существу направлены на переоценку доказательств, которые суды оценили с соблюдением норм главы 7 Кодекса, не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность обжалуемых судебных актов либо опровергали выводы судов.

Суды полно и всесторонне исследовали и оценили представленные доказательства, установили имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применили нормы права.

Пределы полномочий суда кассационной инстанции регламентируются положениями статей 286 и 287 Кодекса, в соответствии с которыми кассационный суд не обладает процессуальными полномочиями по оценке (переоценке) установленных по делу обстоятельств.

Согласно правовой позиции Конституционного суда Российской Федерации, приведенной, в том числе, в определении от 17.02.2015 № 274-О, статьи 286 – 288 Кодекса, находясь в системной связи с другими положениями данного Кодекса, регламентирующими производство в суде кассационной инстанции, предоставляют суду кассационной инстанции при проверке судебных актов право оценивать лишь правильность применения нижестоящими судами норм материального и процессуального права и не позволяют ему непосредственно исследовать доказательства и устанавливать фактические обстоятельства дела.

Иное позволяло бы суду кассационной инстанции подменять суды первой и второй инстанций, которые самостоятельно исследуют и оценивают доказательства, устанавливают фактические обстоятельства дела на основе принципов состязательности, равноправия сторон и непосредственности судебного разбирательства, что недопустимо. Соответствующая правовая позиция отражена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.07.2016 № 308-ЭС16-4570.

Основания для отмены или изменения решения и постановления по приведенным в кассационной жалобе доводам отсутствуют. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебного акта (часть 4 статьи 288 Кодекса), не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 

 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.10.2022 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2022 по делу                                               № А32-39127/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                                   Е.Л. Коржинек Судьи                                                                                                                 Е.И. Афонина

                                                                                                                            А.В. Твердой