АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295003, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-23004/2021

город Симферополь

06 июля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 июня 2022 года.

Решение изготовлено в полном объеме 06 июля 2022 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лагутиной Натальи Михайловны при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассматривает в открытом судебном заседании в помещении Арбитражного суда Республики Крым по адресу: 

<

...>, кабинет 122, материалы дела по иску Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания» 

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым о взыскании задолженности,

при участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности, наличие диплома о высшем юридическом образовании,

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 21.12.2021, наличие диплома о высшем юридическом образовании,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - ООО «Компания «Этель», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (далее - ООО «Арсенал МС») в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее - Филиал «КСМК») о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2015 № 77-2015, оказанную в мае - августе 2018 года 2018 года в размере 498 025, 41 руб. и 109 906, 90 руб. договорной пени.

Определением суда от 18.01.2022 исковое заявление принято к производству и рассмотрению дела в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС РК).

Определением от 18.03.2022 суд, учитывая необходимость исследования судом дополнительных документов, выяснения дополнительных обстоятельств, перешел к рассмотрению заявления по общим правилам искового производства, назначив предварительное судебное заседание на 30.05.2022.

В судебном заседании 30.05.2022, суд, протокольным определением в порядке статьи 137 АПК РФ признал дело готовым к судебному разбирательству и перешел к судебному разбирательству.

В отсутствии ходатайств, свидетельствующих о невозможности рассмотрения данного дела, а также во избежание нарушения процессуальных сроков, принимая во внимание полноту материалов дела, суд признал возможным рассмотреть его, по существу.

В судебном заседании представитель истца предоставила суду заявление об уточнении исковых требований, согласно которого просит суд принять отказ от иска в части взыскания пени за период с 23.11.2018 по 10.04.2019 в сумме 17 783, 68 руб.

Определением от 30.05.2022 судом принят отказ ООО «Этель» от исковых требований в части взыскания пени за период с 23.11.2018 по 10.04.2019 в сумме 17 783, 68 руб.

После исследования доказательств по делу председательствующий в судебном заседании объявил об окончании рассмотрения дела по существу и перешел к судебным прениям. После предоставления реплик, суд удалился в совещательную комнату для принятия решения.

На основании части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

01.09.2015г. между ООО «Арсенал медицинское страхование» и ООО «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015.

В соответствии пунктом 1 договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.3 договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно актов экспертизы качества медицинской помощи от 10.01.2019 №850150- ЭКМП-1-014 и №850150-ЭКМП-1-017 ООО «Арсенал МС» Филиал «КСМК» признаны содержащими дефекты 89 страховых случаев на общую сумму 762 529, 04 руб.

ООО «Компания «Этель» обжаловало результаты ЭКМП в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Решением ТФОМС РК от 15.03.2019г. № 22 претензии ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019г. № 042/02 и 043/02, поданные в рамках оспаривания указанных выводов Актов МЭЭ от 10.01.2019 №850150-МЭЭ-1-014 и №850150-МЭЭ-1-017 признаны необоснованными.

Не согласившись с выводами ТФОМС РК, в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ООО «Компания «Этель» оспорило решение ТФОМС РК от 15.03.2019г. № 22 в судебном порядке.

По результатам рассмотрения заявления ООО «Компания «Этель» определением АС РК по делу №А83-9783/2019 от 30.04.2021 (резолютивная часть определения объявлена 29.04.2021) утверждено мировое соглашение, о том, что ООО «Компания «Этель» с одной стороны и ТФОМС РК с другой стороны вместе именуемые стороны, с целью урегулирования спора по делу №А83-9783/2019, находящегося в производстве Арбитражного Суда, заключили мировое соглашение о том, что предметом спора является законность обжалуемого заявителем решения, принятого ТФОМС РК.

При этом, ООО «Компания «Этель» признает обоснованным применение кода дефекта 4.4. по 6 страховым случая, поименованным в п. 1.2. мирового соглашения, а ТФОМС РК признает, что в страховых случаях, указанных в п. 1.1. мирового соглашения (83 страховых случая на сумму 498 025, 41 руб.) имеются признаки дефектов оформления медицинской документации, однако в силу малозначительности не образуют кода нарушения 4.2. (данные дефекты будут отражены в качестве замечаний).

ТФОМ РК, согласно п. 3 мирового соглашения, обязуется привести в соответствие акты реэкспертизы и решение по результатам рассмотрения претензий от 01.02.2019 № 042/02 и 043/3 согласно условиям настоящего мирового соглашения путем изменения действующих либо принятия новых документов.

Как установлено судом, на основании предоставленных в материалы дела документов истцом, что не оспаривается ответчиком и третьим лицом по делу, на основании определения Арбитражного суда Республики Крым ТФОМС РК принят Акт реэкспертизы № 17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр, по результатам рассмотрения претензий ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019 № 042/02 и 043/3 и проведенной проверки с 18.02.2019 по 12.03.2019 за период с 01.06.2018 по 31.08.2018, а также решение № 67 от 31.05.2021.

Согласно указанным Акту реэкспертизы № 17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021 и решению № 67 от 31.05.2021 претензии ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019 № 042/02 и 043/3 признаны обоснованными в части 83 случаев оказания медицинской помощи общая стоимость которых составляет 498 025, 41 руб.

Также согласно последнему абзацу решения ТФОМС № 67 от 31.05.2021, решение от 15.03.2019 № 22 и акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 12.03.2019 №17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр принято считать недействительными в соответствии с определением Арбитражного суда Республики Крым от 30.04.2021 по делу №А83-9783/2019.

ООО «Компания «Этель» настаивая на удовлетворении исковых требований указывает на то, что необоснованность неоплаты стоимости медицинских слуг в размере 498 025, 41 руб. руб. ввиду применения финансовых санкций, указанных в актах ЭКМП, установлена вступившим в законную силу судебным актом, определением Арбитражного суда Республики Крым от 30.04.2021 по делу №А83-9783/2019, а также, вынесенными в результате его исполнения решением № 67 от 31.05.2021, Актом реэкспертизы №17/02/19- ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021.

В части требований о взыскании пени истец ссылается на то, что поскольку в результате исполнения мирового соглашения, утвержденного судом, решением № 67 от 31.05.2021 его претензии по 83 страховым случаям признаны обоснованными, то денежные средства в размере стоимости этих страховых случаев были необоснованно удержаны из оплаты, что подтверждается актом сверки № 1904-850150 от 01.05.3019, платежным поручением от 11.04.2019 и счетом № 850150201903 от 09.04.2019. Учитывая, что фактически денежные средства удержаны из оплаты 11.04.2019 начиная с этого момента произведен расчет пени по 23.11.2021, исходя из того, что договором № 7-2015 от 01.09.2015 и действующим, на момент подачи иска договором № 27 от 18.01.2021 за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по договору страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации за счет собственных средств пеню в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Возражая против заявленных исковых требований, ответчик в отзыве на исковое заявление и дополнительных объяснениях от 26.05.2022 указывает на то, что согласно ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ, Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н и действующих с 28.05.2019, средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Взыскание с ответчика не поступивших (не восстановленных) ему от ТФОМС Республики Крым целевых средств в сумме 498 025, 41 руб. для оплаты медицинской помощи на основании Акта реэкспертизы № 17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021 и вынесенного ТФОМС Республики Крым решения № 67 от 31.05.2021, направлено на неосновательно обогащение истца за счет средств ответчика, так как собственные средства общества не предназначены для оплаты медицинской помощи по программе ОМС.

Кроме того, ответчик ссылается на то, что предоставление (изменение) финансирования на указанную сумму ТФОМС РК не установлено, ни в Акте реэкспертизы № 17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021, ни в определении суда об утверждении мирового соглашения. В п.5 утвержденного судом мирового соглашения указано, что стороны пришли к соглашению об отсутствии у них правовых оснований для предъявления требований имущественного и неимущественного характера в рамках страховых случаев, обжалуемого решения от 15.03.2019 №33 и настоящего мирового соглашения.

В части требований о взыскании пени, ответчик ене оспаривая расчет и период начисления, полагает, что ввиду отсутствия у него неисполненного денежного обязательства по оплате медицинской помощи в размере 498 025, 41 руб. перед ООО «Компания «Этель», отсутствует просрочка и основания для начисления пени.

Третье лицо в отзыве на исковое заявление № 308 от 09.02.2022 ссылается на то, что в рамках мирового соглашения сторонами был признан обоснованным код нарушения 4.4., а код нарушений № 4.2. в силу малозначительности отражен как замечания.

Таким образом сторонами не оспаривается, что медицинская помощь по спорным страховым случаям фактически оказана, а также то, что по результатам контроля объемов сроков и качества оказания медицинской помощи спорная часть стоимости спорных страховых случаев ввиду применения финансовых санкций удержана при оплате стоимости медицинской помощи ООО «Компания «Этель».

Так, платежным поручением от 11.04.2019 №1710 ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» при оплате счета ООО «Компания «Этель» за март 2019 года, оплачено 3 201 526, 79 руб. При этом, счет за март был выставлен 09.04.2019 на сумму 6 329 768, 75 руб.

Согласно акту сверки № 1904-850150 от 01.05.2019, общая сумма средств по оплате медицинской помощи по предъявленным счетам за месяц составляет - 6 329 768, 75 руб. (п. 2 акта сверки), перечисленная сумма средств составила - 3 201 526, 79 руб. (п. 5 акта сверки), что также согласуется с данными вышеприведенных счета и платежного поручения. Как указано в п. 3 акта сверки, неоплаченная разница составила 3 128 241, 96 руб., из которых 2 365 712, 92 руб. по результатам медико-экономического контроля и 762 529, 04 руб. по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно приложению к акту сверки № 1904-850150 сумма, не оплаченная по результатам экспертизы качества в размере 762 529, 04 руб. состоит из суммы удержания в размере 367 422, 76 руб. по акту № 850150-ЭКМП-1-014 от 10.01.2019 и суммы удержания в размере 395 106, 28 руб. по акту № 850150-ЭКМП-1-017 от 10.01.2019. Указанное согласуется с данными самих актов экспертизы качества медицинской помощи от 10.01.2019 №850150-МЭЭ-1-014 и №850150-МЭЭ-1-017 ООО «Арсенал МС» Филиал «КСМК».

Как установлено ст. ст. 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу положений п. 1, п. 3.1. п. 4., пп. 4.1., пп. 4.3. Договора № 77-2015 от 01.09.2015, положений ст. 40, 41, 42 Закона № 326-ФЗ, П. 37, 65-66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230) (окончание действия 28.06.2019) и п. 74-77 действующего Порядка, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (Порядок № 231н) основанием для неоплаты либо частичной неоплаты фактически оказанной медицинской помощи могут быть только результаты медико-экономического контроля или контроля качества.

Иные основания для неоплаты фактически оказанной медицинской помощи ни договором, ни действующим законодательством не предусмотрено.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-Ф3 установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской" помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Нормами главы XI «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 четко установлен порядок обжалования актов экспертизы страховой медицинской организации, который заключается в том, что в течении 15 рабочих дней медицинская организация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной (пункты 73, 74 Приказа № 230).

Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка №230).

При этом, пунктом 75 Порядка № 230, ч. 2 п. 84. Порядка № 231н установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Поскольку решением № 67 от 31.05.2021, согласно Акту реэкспертизы №17/02/19- ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021, претензии ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019г. № 042/02 и 043/02 признаны обоснованными в части применения страховой медицинской организации кода нарушения 4.2. по 83 страховым случаям, требования ООО «Компания «Этель» о взыскании неоплаченной части, по указанным страховым случаям ввиду применения названного кода дефекта, стоимости фактически оказанной медицинской помощи подлежат удовлетворению.

Из предоставленных суду документов, актов ЭКМП № 850150-ЭКМП-1-014 от 10.01.2019 и № 850150-ЭКМП-1-017 от 10.01.2019, решения № 67 от 31.05.2021, Акта реэкспертизы №17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021 усматривается, что по указанным 83 страховым случаям ввиду первоначального применения страховой медицинской организацией кода нарушения 4.2. размер неоплаты составил 498 025, 41 руб., в частности в разрезе каждого страхового случая: 

№

п/п

№ страхового полиса

Код

дефекта

СМО

Код дефекта установленный ТФОМС РК

Результат

рассмотрения

претензии

Размер

неоплаты

1

8570050837000130

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

2

8572060898000281

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

 

3

8570150829000054

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

   4

8553840839000026

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

5

8567360895000129

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

6

8573650876000128

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

7

8575260897000301

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

8

8569260868000247

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

9

8570650887000110

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

10

8569650874000027

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

11

8572360881000060

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

12

8569360844000038

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

13

8577750833000116

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

14

8577950889000081

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

15

8568260875000249

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

16

8576950890000089

4.2.

0

обоснованная

5 248, 9

17

8553740885000344

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

18

8553840829000036

4.2.

0

обоснованная

3 065, 21

19

8568450827000013

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

20

8572850893000066

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

21

8575260897000301

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

22

8571150872000034

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

23

8578250835000023

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

24

8552440886000267

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

25

8574550896000026

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

26

8553830870000191

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

27

8551720829000198

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

28

8576260833000018

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

29

8554240834000023

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

30

8567650877000034

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

31

8575060891000186

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

32

8570070887000129

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

33

8558740847000171

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

34

8555740843000095

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

35

8557740871000379

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

36

8551740844000205

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

37

8574360821000012

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

38

8557140898000462

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

39

8576940884000112

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

40

8552730841000042

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

41

8570050837000130

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

42

8558840848001374

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

43

8570460871000054

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

44

8571260871000255

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

45

8549420897000353

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

46

8558540869000319

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

47

8571650880000140

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

48

8572850824000136

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

49

8574850888000046

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

50

8578940821000058

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

51

8548540823000150

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

52

8547040878000263

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

53

8567850829000112

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

54

8573750882000029

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

55

8556730891000393

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

56

8570650887000110

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

57

8578160821000012

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

58

8569850882000023

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

59

8574850869000221

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

60

8553840839000026

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

61

8571850894000181

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

62

8576560883000010

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

63

8574650824000021

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

64

8554740894000037

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

65

2373550833000135

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

66

8577940827000095

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

67

8571160879000267

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

68

8569360880000256

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

69

8577560830000021

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

70

3176260886000183

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

71

7755920840002613

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

72

8578750883000098

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

73

8577150832000151

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

74

6873070841000247

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

75

8571650892000179

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

76

8547820894000219

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

77

8575050886000317

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

78

8574750825000010

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

79

8567660873000128

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

80

8575940819000022

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

81

8547310844000188

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

82

8575940894000095

4.2.

0

обоснованная

6 036, 1

83

8577460848000099

4.2.

0

обоснованная

6 036,1

То обстоятельство, что целевые средства ОМС в размере 498 025, 41 руб. от ТФОМС Республики Крым на основании Акта реэкспертизы №17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021 и вынесенного ТФОМС решения №67 от 31.05.2021 ответчику не поступили не является основанием для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи.

Аналогично не является основанием для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи то обстоятельство, что в определении суда от 30.04.2021, решении ТФОМС РК №67 от 31.05.2021 Акте реэкспертизы №17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/Пр от 31.05.2021 отсутствуют указания на то, что медицинской организации подлежит восстановлению указанная сумма отдельным платежным поручением и не указан порядок возмещения денежных средств, поскольку, согласно указанным актам, по результатам обжалования медицинской организацией актов экспертиз страховой медицинской организацией спорные случаи оказания медицинской помощи признаны не содержащими

дефектов или нарушений, предполагающих уменьшение оплаты их стоимости. А, следовательно, отсутствуют основания для неоплаты фактически оказанной медицинской помощи.

Также суд приходит к выводу о том, что положения п. 5 утвержденного судом определением от 30.04.2022 по делу №83-9783/2019 не освобождают страховую медицинскую организацию от обязательства оплатить медицинской организации фактически оказанную медицинскую помощь по спорным страховым случаям и не лишают медицинскую организацию права на обращение в суд с требованием к страховой медицинской организации о взыскании стоимости медицинской помощи.

Как усматривается из текста мирового соглашения, утвержденного определением Арбитражного суда Республики Крым, п. 5. Мирового соглашения зафиксировано, что у его сторон отсутствуют правовые основания для предъявления требований имущественного и неимущественного характера в рамках спорных страховых случаев, обжалуемого решения от 15.03.2019 № 22 и настоящего мирового соглашения.

Указанное соответствует правовому регулированию спорных правоотношений и не противоречит обстоятельствам дела и нормам действующего законодательства.

Как указывалось, выше, первоначально принятым решением ТФОМС РК от 15.03.2019г. № 22 претензии ООО «Компания «Этель» от 01.02.2019г. №042/02 и 043/02, поданные в рамках оспаривания указанных выводов Актов МЭЭ от 10.01.2019 №850150- МЭЭ-1-014 и №850150-МЭЭ-1-017 признаны необоснованными. У участников спорных правоотношений отсутствуют какие-либо основания предъявлять иные требования, нежели рассмотренные судом в деле №А83-9783/2019 в рамках решения № 22 от 15.03.2019.

Как указано в п. 26 Пленума ВАС РФ от 18.07.2014 № 50 «О примирении сторон в арбитражном процессе» арбитражным судам следует учитывать, что по спорам из административных и иных публичных правоотношений, которые могут быть урегулированы сторонами по правилам, установленным в гл. 15 АПК РФ, результатами примирения сторон, которые могут содержаться в соглашении между ними, являются: признание обстоятельств дела, соглашение сторон по обстоятельствам дела; соглашение сторон, содержащее квалификацию сделки, совершенной лицом, участвующим в деле, или статуса и характера деятельности этого лица; частичный или полный отказ от требований, частичное или полное признание требований вследствие достижения сторонами соглашения в оценке обстоятельств в целом или в их отдельных частях.

В мировом соглашении, утвержденном судом определением от 30.04.2021 стороны - ТФОМС РК и ООО «Компания «Этель» пришли к соглашению о квалификации оспариваемого решения в части оценки действий ООО «Компания «Этель» при оказании медицинской помощи и об отсутствии в таких действиях по 83 вышеприведенным страховым случаям состава нарушения кода дефекта 4.2., влекущего применение финансовых санкций.

Согласно п. 1 ст. 139 АПК Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, вправе выступать участниками мирового соглашения в случаях, если они приобретают права либо на них возлагаются обязанности по условиям данного соглашения.

ООО «Арсенал МС» не является участником мирового соглашения, не принимал участие в достижении соглашения и его заключении.

Мировое соглашение не содержит отказа ООО «Компания «Этель» от каких-либо требований вследствие достижения сторонами соглашения, в частности отказа от требований к страховой медицинской организации.

Определение Арбитражного суда Республики Крым от 30.04.2021 по делу №А83- 9783/2019, мировое соглашение и кроме того решение ТФОМС РК №67 от 31.05.2021 и Акт реэкспертизы № 17/02/19-ОРЭ/ЭКМП/ПР от 31.05.2021 признающие правоту медицинской организации ответчиком оспорены не были.

Учитывая вышеизложенное, совокупность представленных в дело доказательств, суд пришел к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению.

Обязательство по уплате вытекает из п. 7 Договора № 77-2015 от 01.09.2015, согласно которой страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Приведенный истцом расчет соответствует указанным нормам и договоренностям сторон.

В силу пп. 3 п. 1 ст. 330.40 НК РФ при отказе истца от иска до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины.

С учетом отказа от части исковых требований общая сумма исковых требований составила 590 147, 61 руб. (сумма госпошлины 14 803,00 руб.), при подаче иска истцом оплачена госпошлина в размере 15 273, 00 руб., 70 процентов госпошлины, оплаченной за часть исковых требований в размере 17 783, 68 руб. от которых истец отказался в процессе рассмотрения дела и отказ принят судом, составляют 329,00 руб. (15273, 00 руб. - 14 803, 00 руб.=470, 00 руб., 70 % от этой суммы 329,00 руб.) и подлежат возврату истцу.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере подлежат взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить. 

2. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» задолженность в размере 498 025, 41 руб., пеню за период в размере 92 122, 25 руб., государственную пошлину в размере 14 803,00 руб. 

3. Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Компания» Этель» государственную пошлину из федерального бюджета в размере 329,00 руб., по платежному поручению от 16.11.2021 №695973.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции. 

 Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объеме) постановления судом апелляционной инстанции. 

Судья          Н.М. Лагутина