АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 14

тел. (4922) 32-29-10, факс (4922) 42-32-13

е-mail: vladimir.info@arbitr.ru,  Интернет-сайт: http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Владимир                                                                                Дело № А11-5631/2016

«31» января 2017 года                                                          

Резолютивная часть решения объявлена 24.01.2017.

Решение в полном объеме изготовлено 31.01.2017.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 17.01.2017 был объявлен перерыв до 24.01.2017.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Кузьминой С.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" (601501, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным полностью решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>, ИНН 

<

***>) по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.02.2016, принятого в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи", третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина",

при участии представителей

от ГБУ здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" – ФИО2, по доверенности от 31.05.2016 сроком действия один год; ФИО3, действующей на основании приказа от 27.12.2012 № 902-Л;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО4, по доверенности от 15.03.2016 № 05-737 сроком действия один год;

от ООО ""Росгосстрах-Медицина" – ФИО5, по доверенности от 01.10.2015 № 110/15 сроком действия по 30.09.2018,

информация о движении дела была размещена в картотеке арбитражных дел в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по веб-адресу: http://kad.arbitr.ru/, 

установил. 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" (далее – Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением, уточненным в процессе рассмотрения дела в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (уточнение от 31.08.2016), о признании недействительным полностью решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области  по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Комиссия Фонда) от 18.02.2016, принятого в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи".

В обоснование заявленного требования Учреждение указало, что решением Комиссии Фонда нарушены следующие нормы и правила, а именно:

- пункты 74, 75 приказа ФФОМС № 230 в части установленных сроков вручения решения по претензии и рассмотрения предъявленных по претензии случаев не в полном объеме;

- часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункт 130 приказа Минздравсоцразвития России № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" в части нарушения норм действующего на территории Владимирской области в период с 01.01.2015 по 30.06.2015 Тарифного соглашения на 2014 год от 02.04.2014;

- пункт 3.4.2 подраздела 3.4 раздела 3 Положения о способах оплаты медицинской помощи и порядке их применения, установленным приложением     № 10 к Тарифному соглашению на 2014 год от 02.04.2014, в части нарушения оплаты случаев оказания и оплаты скорой медицинской помощи (смерти до приезда бригады скорой медицинской помощи);

- часть 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункт 11 приказа ФФОМС  № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в части несоответствия кода дефекта/нарушения основаниям для проведения медики-экономической экспертизы медицинской помощи.

Заявитель полагает, что оспариваемым решением комиссии Фонда нарушены права Учреждения на оплату оказанной медицинской помощи.

Подробно позиция заявителя изложена в заявлении от 10.06.2016, заявлении об уточнении исковых требований от 29.08.2016, отзыве на возражения от 29.08.2016, дополнениях к заявлению от 21.09.2016, от 17.01.2017.

Фонд представил в материалы дела возражения от 21.07.2016, с дополнениями от 09.09.2016, в которых указывает на необоснованность заявленного Учреждением здравоохранения требования.

В соответствии с определением от 04.07.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование».

Из представленного в материалы дела листа записи Единого государственного реестра юридических лиц от 01.08.2016 следует, что закрытое акционерное общество "Капитал Медицинское страхование" (далее – ЗАО «Капитал Медицинское страхование») прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).  

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина») указало на отсутствие оснований для удовлетворения требований Учреждения здравоохранения, поддержав доводы, изложенные ЗАО"Капитал Медицинское страхование" в отзыве от 22.07.2016.

В заседаниях суда представители сторон поддержали изложенные позиции по делу.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 17.01.2017 был объявлен перерыв до 24.01.2017.

Проанализировав доводы участвующих в судебном заседании лиц, а также представленные в материалы дела документы, арбитражный суд установил следующее.

Между ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 5/104, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы).

Пунктом 4.3 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

Из материалов дела следует, что экспертом качества ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Владимир ФИО6 26.11.2015 была проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной Учреждением в период с 28.02.2015 по 22.06.2015.

По результатам проверки экспертом были составлены акты медико-экономической экспертизы (сводные) от 26.11.2015 за март, апрель, май, июнь 2015.

В ходе медико-экономической экспертизы было выявлено 75 случаев нарушения по коду 6.19.4 "Включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации, сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи", пункта 6.19.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Положения о способах и оплаты медицинской помощи и порядке их применения (приложение № 10 к Тарифному соглашению от 02.04.2014),  подлежащих неоплате в размере 100% за каждый случай на сумму  141 973 руб. 53коп.

Учреждение, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, обратилось в Фонд с претензией от 18.12.2015 по выявленным нарушениям по 75 случаям из 75 на общую сумму 141 973 руб. 53 коп.

Письмом от 22.12.2015 Фонд уведомил Учреждение о проведении повторной медико-экономической экспертизы в целях проверки обоснованности претензии на заключение страховой медицинской организации ЗАО «Капитал Медицинское страхование». О проведении реэкспертизы также было уведомлено ЗАО «Капитал Медицинское страхование».

Фондом, рассмотревшим поступившую от Учреждения претензию, проведена реэкспертиза, результаты которой отражены в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической  экспертизы от 02.02.2016 № 2.

По всем проверенным случаям экспертные заключения специалистов Фонда совпали с экспертным заключением ЗАО «Капитал Медицинское страхование».

Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической  экспертизы от 02.02.2016 № 2 был направлен 04.02.2016 в адрес Учреждения для согласования.

Акт реэкспертизы, направленный Учреждением в адрес Фонда 15.02.2016, был подписан заявителем без протокола разногласий.

18.02.2016 Комиссией Фонда была рассмотрена претензия Учреждения в отношении страховой медицинской организации филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Владимире о необоснованном снятии с оплаты счетов реестров за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам по результатам проведенной медико-экономической  экспертизы за период с 28.02.2015 по 22.06.2015. Код причины отказа 6.19.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 10 к тарифному соглашению от 02.04.2014) – включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.

Согласно решению Комиссии Фонда в соответствии с пунктом 3.4.2 Положения о способах оплаты медицинской помощи и порядке их применения (приложение № 10 к тарифному соглашению от 02.04.2014) учету и оплате не подлежат вызовы скорой медицинской помощи, являющиеся безрезультатными. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» вызов скорой медицинской помощи, когда больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, является безрезультатным.

В решении от 18.02.2016 Комиссия сделала вывод, что финансовые санкции по результатам медико-экономической  экспертизы, проведенной применены обоснованно, претензия Учреждения оставлена без удовлетворения.

 Учреждение, посчитав указанное решение необоснованным и нарушающим его права и законные интересы, обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.            

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания арбитражным судом незаконными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли их. 

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства суд оценивает во взаимосвязи и совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании. 

Заслушав и оценив приведенные представителями сторон доводы и возражения в совокупности и взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, суд пришел к следующим выводам.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьей 20 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как определено частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40). МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (часть 5 статьи 40).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40). ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 40).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42).

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230).

Порядок № 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 3 Порядка № 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 4 Порядка № 230 закреплено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 44 Порядка № 230 установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

В соответствии с пунктом 48 Порядка № 230 в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 49 Порядка № 230). 

Согласно статье 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются ежегодным тарифным соглашением между Департаментом здравоохранения администрации Владимирской области, Фондом, Областной организацией профсоюза работников здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Пунктом 1.7. Тарифного соглашения на 2014 год от 02.04.2014 предусмотрено, что способы оплаты медицинской помощи и порядок их применения при оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Владимирской области, регламентируются Положением, являющимся приложением № 10 к Тарифному соглашению.

В пункте 3.4.1. Положения о способах оплаты медицинской помощи и порядке их применения (Приложение № 10 к тарифному соглашению от 02.04.2014) учету и оплате подлежат вызовы скорой медицинской помощи по страховым случаям, оплачиваемым в рамках территориальной программы ОМС, с последующим оформлением «Карты вызова скорой медицинской помощи» - учетная форма        № 110/у.

«Карта вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма № 110/у), утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи».

Согласно пункту 3.4.2. Положения о способах оплаты медицинской помощи и порядке их применения учету и оплате не подлежат вызовы скорой медицинской помощи, являющиеся безрезультатными.

В соответствии с Инструкцией по заполнению учётной формы № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» (пункт 36 приложения № 8 Приказа Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»), безрезультатные вызовы - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен.

Следовательно, за счет средств ОМС оплачивается оказание медицинской помощи. 

Согласно части 7 статьи 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти человека.

Констатация факта смерти - это констатация биологической смерти на основании трупных признаков, что исключает оказание медицинской помощи (реанимационных мероприятий).

В соответствии с частью 5 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. Поскольку граждане умерли до приезда бригады скорой медицинской помощи, факт оказания медицинской помощи отсутствует.

Таким образом, констатация смерти относится к безрезультатным вызовам и не может быть оплачена за счет средств ОМС.

Суд полагает, что довод Учреждения, о том, что заполнение форм, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» не является основанием для оплаты или неоплаты случаев оказания скорой медицинской помощи, является необоснованным, поскольку противоречит положениям пункта 3.4.1. Положения о способах оплаты медицинской помощи и порядке их применения (приложение № 10 к Тарифному соглашению от 02.04.2014).

Заявитель указывает, что в актах медико-экономической экспертизы от 26.11.2016 отсутствуют выводы о нарушении объемов предоставленной медицинской помощи, а в акте реэкпертизы от 02.02.2016 № 2 и в решении Комиссии Фонда от 18.02.2016 также не проведена оценка обоснованности и достоверности по ранее принятому заключению от 26.11.2015.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы оформляются соответствующим актом по форме, которая установлена ФФОМС в приложении 3 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом № 230.

Указанный довод отклоняется судом, поскольку не имеет отношения к оценке законности оспариваемого решения Комиссии.

Довод Учреждения о том, что основания для применения финансовых санкций по коду дефекта 6.19.4. отсутствуют, поскольку данный код говорит о принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, суд также полагает необоснованным. 

Согласно статье 10 Закона № 326-ФЗ застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Принимая во внимание положения статьи 10 Закона № 326-ФЗ умерший гражданин не является субъектом обязательного медицинского страхования, то есть не подлежит страхованию по ОМС на территории Российской Федерации, что соответствует коду причины отказа 6.19.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения    № 10 к Тарифному соглашению от 02.04.2014.

Учреждение полагает, что поскольку в решении Комиссии Фонда от 18.02.2016 из 75 указанных случаев нарушений с номерами полисов ОМС пациентов, которым оказывалась скорая медицинская помощь, отражены лишь номера полисов по 67 случаям с суммой финансовых санкций из 75 случаев, указанных в претензии заявителя, а 8 случаев с перечислением номеров полисов ОМС Комиссией не указано, то решение Комиссии Фонда является незаконным.

Судом установлено, что Комиссия Фонда отразила в оспариваемом решении рассмотрение претензии заявителя, указав это в строке решения «краткое содержание претензии с отражением сути требований», и рассмотрела, указав также в тексте решения, данные медико-экономической экспертизы по 75 случаям нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, по актам медико-экономической экспертизы от 26.11.2015 эксперта ФИО6 и данные повторной медико-экономической экспертизы эксперта качества медицинской помощи ФИО7 с актом реэкспертизы от 02.02.2016 № 2, которая также рассмотрела все 75 случаев нарушений за проверяемый период, и по которым экспертные заключения полностью совпали.

Таким образом, Комиссией по рассмотрению претензий рассмотрены все 75 случаев нарушений, а неполное перечисление номеров полисов по претензии не влияет на выводы Комиссии.

На основании изложенного, суд полагает, что в данном случае Фондом в ходе реэкспертизы сделан правильный вывод, о том, что спорные случаи предоставления медицинской помощи неправомерно включены в реестр счетов, предъявленных к оплате.

Оспариваемое решение Комиссии Фонда принято по итогам реэкспертизы, которая, как установил суд, проведена в соответствии со статьёй 42 Закона            № 263-ФЗ. Кроме того, суд полагает, что вопреки доводам заявителя нарушений положений пунктов 67, 74, 75 Порядка № 230 в данном случае не допущено.

Исходя из фактических обстоятельств дела и представленных доказательств, руководствуясь статьей 71 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, суд не усматривает совокупности двух условий, предусмотренных частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 3 статьи 201 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, для признания оспариваемого решения Комиссии незаконным и оставляет заявленные требования без удовлетворения.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 167-170, 201 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленного требования государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий  двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного  акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                    С.Г. Кузьмина