04/2024-17740(1) 

 

Арбитражный суд Рязанской области 

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108; 

http://ryazan.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А54-9096/2023

г. Рязань

20 февраля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 19 февраля 2024 года.  

Полный текст решения изготовлен 20 февраля 2024 года.  

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Ушаковой И.А.  

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  

ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда  

обязательного медицинского страхования Рязанской области (390026, г.Рязань, ул.  

6-я Линия, д.6; ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (107045,  

<

...>, пом.3.01; ОГРН 

<

***>)  

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований: ГБУ Рязанской  

области " Скопинский межрайонный медицинский центр" 

о взыскании штрафа в сумме 3732, 74 руб., 

при участии в судебном заседании:  

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2024,  

личность установлена на основании предъявленного паспорта, предъявлен диплом в  

подтверждение наличия высшего юридического образования;  

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 01.02.2023,  

личность установлена на основании предъявленного паспорта, предъявлен диплом в  

подтверждение наличия высшего юридического образования; 

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом. 

установил:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Рязанской области обратился с исковым заявлением о взыскании с акционерному  обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" штрафа 3732, 74 руб. по результатам  проведенной реэкспертизы и выявленным нарушением в деятельности страховой  медицинской организации.  

Ответчик согласно отзыву (л.д.95) с иском не согласен, указывает на то, что  страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи,  оказанной Скопинским межрайонным медицинским центром  

Сформировано два заключения: одно по истории родов в период с 12.10.2021  по 18.10.2021 (заключение экспертизы качества медицинской помощи по профилю  "Акушерство и гинекология" № 6-194249/1 от 10.05.2022), второе по оказанию  медицинской помощи новорожденному по профилю «неонаталогия» с 13.10.2021 по  18.10.2021 (заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022).  

В связи с установленными дефектами медицинской помощи к медицинской  организации применены финансовые санкции, по профилю "Акушерство и  гинекология": неполная оплата затрат медицинской организации на оказание  медицинской помощи, штраф 1866,37руб., по профилю "Неонаталогия": неполная  оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - санкция  не применялась в связи с тем, что счет медицинской организацией не выставлялся,  штраф 1866,37руб.  

В силу статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №  326-ФЗ) правовое положение территориального фонда определяется федеральным  законом о государственных социальных фондах, названным законом, другими  федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными  нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными  правовыми актами субъекта Российской Федерации.  

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного  медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также  КОСКУ, контроль), в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ.  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее  финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н,  далее - Порядок № 231н).  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля,  медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.  2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).  

Согласно ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской  помощи (далее также ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской  помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора  методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения  запланированного результата.  

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки  соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи  договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой  

программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям,  стандартам медицинской помощи. ЭКМП проводится на основании критериев  оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства  здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении  критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 17.05.2017 регистрационный № 46740) экспертом  качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества  медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного  медицинского страхования (далее -Федеральный фонд), территориального фонда  или страховой медицинской организации (раздел V Порядка № 231н).  

Частью 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты ЭКМП  оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным  фондом.  

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская  организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских  организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены  договоры на оказание и оплату медицинской помощи (типовая форма утверждена  приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н), в том числе путем проведения  экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н, и  представлять в ТФОМС РО отчет о результатах контроля.  

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств,  установленных указанным договором, по итогам КОСКУ, СМО вправе применять  санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью  оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по  территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты  организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества,  предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с  порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования,  и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (подпункт  4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию).  

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи  и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2  ст. 30 Закона № 326-ФЗ. В 2022 году действовало Соглашение о тарифах на оплату  медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в  Рязанской области на 2022 год, утв. решением Комиссии ТФОМС РО по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования населения  Рязанской области (протокол от 30.12.2021 № 18).  

Пунктом 45 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд на  основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью  страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- 

экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества  медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием  средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими  организациями и медицинскими организациями (п. 46 Порядка № 231н).  

Повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее также  реэкспертиза) проводится последовательно с экспертизой качества медицинской  помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением  эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной  экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи  (п. 47 Порядка № 231н).  

Результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о  результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, с приложением,  являющимся неотъемлемой частью заключения, территориальный фонд направляет  в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (п. 53 Порядка   № 231н).  

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае  отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в  территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий.  Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения  рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой  медицинской организации и медицинской организации (п.п. 54,55 Порядка № 231н).  

В случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской  организации территориальный фонд применяет меры в соответствии с ч. 13 ст. 38  Закона № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования (типовая форма утв. приказом Минздравсоцразвития  России от 09.09.2011 № 1030н, действовал в спорный период) и направляет в  страховую медицинскую организацию соответствующую претензию. Рассмотрение  претензии и информирование территориального фонда о результатах ее  рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение  тридцати рабочих дней с даты получения претензии (п.п. 57, 58 Порядка № 231н).  

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ и приказом Минздравсоцразвития  России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (действовал в  спорный период) между Территориальным фондом обязательного медицинского  страхования Рязанской области (далее - ТФОМС Рязанской области, Фонд, истец) и  АО «СК «СОГАЗ-Мед»» (далее также СМО, ответчик) заключен договор о  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №  121 (далее - Договор).  

Срок действия Договора - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие Договора  продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о  его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия  страховой медицинской организации в реализации территориальной программы  обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11 и 12  Договора). По состоянию на 2022 год Договор расторгнут не был.  

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет  

право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам  контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений  страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд  письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с  даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской  организации документы и организует проведение повторных медико-экономической  экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с  ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с  представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По  результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней  после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том  числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской  организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме  соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в  страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Решение  территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской  организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской  организации в сроки, установленные п. 53 Порядка № 231н, является основанием  для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи  и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное  оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по  результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы  качества медицинской помощи (п.п. 82-84 Порядка № 231н).  

В рамках указанных выше полномочий Рязанским филиалом АО «СК «СОГАЗ- Мед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО  «Скопинский межрайонный медицинский центр» (далее также ГБУ РО «Скопинский  ММЦ», медицинская организация), по случаю оказания медицинской помощи  (медицинская документация № 8005, период оказания медицинской помощи: с  12.10.2021 по 18.10.2021).  

По итогам проведения данной экспертизы СМО сформировано два заключения  ЭКМП: одно по истории родов в период с 12.10.2021 по 18.10.2021 (заключение  экспертизы качества медицинской помощи № 6-194249/1 от 10.05.2022), второе по  оказанию медицинской помощи новорожденному по профилю «неонаталогия» с  13.10.2021 по 18.10.2021 (заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022).  

В ходе экспертизы экспертом СМО были выявлены дефекты медицинской  помощи:  

1) предусмотренные п. 3.1.1, 3.1.3, 3.2.1, 3.2.2, 3.11 Приложения № 22 к  Тарифному соглашению на 2022 год, с применением следующих финансовых  санкций к медицинской организации: неполная оплата затрат медицинской  организации на оказание медицинской помощи в размере 10 487,27 рублей (по п.  3.11) и штраф в размере 1 866,37 рублей (по п. 3.2.2) (заключение ЭКМП № 6- 194249/1 от 10.05.2022);  

2) предусмотренные п. 3.2.2 с применением штрафа в размере 1 866,37  (заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022).  

ГБУ РО «Скопинский ММЦ», не согласившись с результатами экспертизы,  

направило в ТФОМС Рязанской области претензию (от 19.07.2022 № 1852).  

В связи с поступившей претензией Фондом было организовано проведение  повторной экспертизы качества медицинской помощи.  

Реэкспертиза проведена Фондом с применением мультидисциплинарного  подхода (к проведению привлечены эксперт КМП по специальности «Акушерство и  гинекология» ФИО4 и эксперт КМП по специальности «Неонатология»  Дмитриев А.В).  

По итогам проведения реэкспертизы (акт реэкспертизы № 167/2 от 09.09.2022)  было установлено следующее.  

Заключение ЭКМП № 6-194249/1 от 10.05.2022. Эксперт Фонда по  специальности «Акушерство и гинекология» подтвердил выводы эксперта СМО,  признал правомерным применение к медицинской организации финансовых  санкций по п. 3.11 в размере 10 487,27 рублей (неполная оплата затрат медицинской  организации на оказание медицинской помощи), наложение штрафа по п. 3.2.2 в  размере 1 866.37 рублей - неправомерным. Согласно п. 79 Приказа № 231н при  наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более  оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты  медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее  существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате.  Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю  оказания медицинской помощи не производится.  

Заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022. Эксперт Фонда по  специальности «Неонатология» подтвердил выявленные экспертом СМО нарушения  при оказании медицинской помощи, предусмотренные п. 3.2.2 Приложения № 22 к  Тарифному соглашению на 2022 год. Однако финансовые санкции в виде штрафа в  размере 1 866.37 рублей, по мнению эксперта фонда, не подлежат применению.  

Согласно п. 2.4.13 Тарифного соглашения на 2022 год в стоимость КСГ  (клиннико-статистическая группа заболеваний) по профилю «Акушерство и  гинекология», предусматривающих родоразрешение, включены расходы на  пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды.  Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период  восстановления здоровья матери после родов не является основанием для  предоставления оплаты по КСГ по профилю «Неонатология». Следовательно,  применение финансовых санкций возможно только в отношении всего случая  родоразрешения. Санкции по данному случаю уже были применены к медицинской  организации по профилю «Акушерство и гинекология».  

Кроме того, согласно абз. 5 п. 143 Правил обязательного медицинского  страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) при оплате  медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата  медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета на оплату  медицинской помощи, сформированного с указанием каждого случая, медицинской  услуги, вызова и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.  

Рассматриваемый случай оказания медицинской помощи (с 12.10.2021 по  18.10.2021) выставлен на оплату медицинской организацией одним счетом ( № 1243  от 10.12.2021), следовательно, данный случай является единым и законченным, в  

связи с чем и оцениваться должен как единый случай.  

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных  обязательств (приложение № 3 к Договору, далее - Перечень) допущенное  ответчиком нарушение (необоснованное снятие с медицинской организации  денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного  медицинского страхования) является основанием для применения к СМО штрафа в  размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской  организации штрафных санкций по результатам КОСКУ. Следовательно, сумма  штрафа по данному иску составляет 3 732,74 рубля (1 866,37 + 1 866,37 по каждому  профилю).  

Оценив доводы сторон, суд пришел к выводу, что материалами дела  обоснованность требования заявителя подтверждена, в связи с этим иск подлежит  удовлетворению с отнесением госпошлины на ответчика.  

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд  

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"  (107045, 

<

...>, пом.3.01; ОГРН 

<

***>) в пользу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской  области (390026, 

<

...>; ОГРН 

<

***>) штраф  3732,74руб.  

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"  (107045, 

<

...>, пом.3.01; ОГРН 

<

***>) в доход  федерального бюджета госпошлину 2000руб.  

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в  Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской  области.  

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная  жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской  области.  

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме  электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной  подписью судьи.  

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со  статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам,  участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте  Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе  "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по  

адресу: http://kad.arbitr.ru).  

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном  носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении  или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления  соответствующего ходатайства в арбитражный суд.  

Судья И.А. Ушакова