АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №  А45-45793/2018

г. Новосибирск

20 мая 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена    14 мая 2019 года

     Решение изготовлено в полном объеме      20 мая 2019 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи  Хорошуля Л.Н., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Щербининой Е.А.,  рассмотрев в судебном заседании дело по иску негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Барабинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ул. Путевая, д. 123, 

<

...>, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (пр. Южнопортовый 2-й, д. 27А, стр.1, 

<

...>, ОГРН 

<

***>),

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, министерство здравоохранения Новосибирской области,

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области,

о взыскании 4 901 651 рубля 37 копеек, 

при участии представителей:

истца – ФИО1 по доверенности от 01.11.2018,

ответчика – ФИО2 по доверенности №168/19 от 01.01.2019,

                                                 У С Т А Н О В И Л:

       негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Барабинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – НУЗ «Узловая больница на станции Барабинск ОАО «РЖД», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО ВТБ Медицинское страхование, ответчик) о взыскании 4 969 011 рублей 62 копеек задолженности за оказанные в 2015 году медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования сверх установленных объемов.

       Требования истца обоснованы ссылкой на статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы неисполнением ответчиком обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

       В ходе судебного разбирательства истцом заявлено об отказе от взыскания задолженности в сумме 587 рублей 82 копеек, размер задолженности уменьшен до суммы 4 901 063 рублей 55 копеек.

       Ответчик против требований истца в уточненном размере не возражал.

       Министерство здравоохранения Новосибирской области представило письменный отзыв, в котором требования истца полагало не подлежащими удовлетворению.

       Исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, выслушав объяснения представителя истца, арбитражный суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению в части ввиду нижеследующего.

       В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

       Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

       Исходя из пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

       На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. 

       В силу пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

       По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

       Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом. 

       В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

       В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных 7 медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

       Согласно пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. 

       Поскольку истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Новосибирской области, бесплатной медицинской помощи на 2015 год, утвержденной Постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области № 221 от 11.12.2014, он имел право оказывать специализированную медицинскую помощь.

       Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ООО ВТБ Медицинское страхование) (страховой медицинской организацией) и   НУЗ «Узловая больница на станции Барабинск ОАО «РЖД» (организацией) заключен договор №105 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с условием о ежегодном пролонгировании, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

       Согласно пунктам 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

       В свою очередь, медицинская организация (истец) обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2). 

       Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н (далее - Правила ОМС).

       Объем предоставления медицинской помощи на 2015 год в отношении НУЗ «Узловая больница на станции Барабинск ОАО «РЖД» установлен Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 3 396 923 рублей 64 копеек. 

       В 2015 году НУЗ «Узловая больница на станции Барабинск ОАО «РЖД» была оказана медицинская помощь гражданам, имеющим страховой полис ООО ВТБ Медицинское страхование, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 7 752 069 рублей 68 копеек. Требование об оплате данной суммы было предъявлено ответчику, что подтверждается справкой по дебиторской задолженности страховых организаций и актом сверки расчетов.

       Ответчиком оплата оказанных истцом медицинских услуг была произведена в сумме 3 310 852 рублей 03 копеек. Отказ в оплате стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 4 969 011 рублей 62 копеек был мотивирован ответчиком превышением установленного объема медицинской помощи. 

       В ходе судебного разбирательства истцом по ходатайству ответчика были представлены  и исследованы медицинские карты лиц, обратившихся за оказанием медицинской помощи.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39  Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Данной Программой  не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд приходит к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, не представлены.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что оказанные истцом в 2015 году медицинские услуги в стационарах  сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

       Довод ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема, подлежит отклонению, поскольку законодательство Российской Федерации не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.    

       Ответчиком не опровергнут довод истца о том, что все пациенты, получившие медицинскую помощь, получили качественное лечение. Никаких жалоб на ненадлежащее содержание или некачественную медицинскую помощь подано не было. Не представлены доказательства, свидетельствующие о том, что оказанные медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, указанных в части 6 статьи 28 Закона №326-ФЗ.

 

       При изложенных обстоятельствах требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в сумме 4 901 063 рублей 55 копеек.

       Отказ истца от требования взыскания 587 рублей 82 копеек задолженности не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

       В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску подлежат отнесению на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

       Руководствуясь  статьями 104, 110, пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 151, 167-171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд     

                                      Р Е Ш И Л:                                                                                                                                                   

принять отказ истца от иска в части требования о взыскании 587 рублей 82 копеек.

Производство по делу в указанной части прекратить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в пользу негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Барабинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» 4 901 063 рубля 55 копеек задолженности, 47  505 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Возвратить негосударственному учреждению здравоохранения «Узловая больница на станции Барабинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» из федерального бюджета 340 рублей излишне уплаченной государственной пошлины.

Решение суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (город Томск).

Решение суда, вступившее в законную силу,  может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу,  в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (город Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

          Судья                                                                                        Л.Н. Хорошуля