АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-15721/2018

г. Ярославль

13 марта 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена  05 марта 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Танцевой В.А. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление  Общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр» (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к   Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

о   взыскании   42206.75  руб.,

третье лицо – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области; Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

при участии

от истца – ФИО2 по доверенности от 11.12.2017 г., ФИО3 по доверенности от 12.12.2018 г.

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 15.01.2019 г.

от третьих лиц – не явились

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр» (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) обратилось в арбитражный суд с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) о  взыскании   42206.75  руб. задолженности за оказанную медицинскую помощь.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик иск не признал, пояснил, что оплата страхового случая является превышением лимитов, выделенных Территориальным фондом. Ответчик указал, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствие с заключенным договором ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь в указанных пределах. Объемы для истца на 2018 год были установлены два случая медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе на январь-март один и на апрель-июнь один, истец за изменениями этих объемов не обращался. Ответчик полагает, что не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных объемов. Также ответчиком заявлено о чрезмерности размера расходов на оплату услуг представителя.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в отзыве на иск возражало против удовлетворения исковых требований, указало, что обязательства сторон по договору исполнены, требования истца выходят за пределы обязательств ответчика в рамках заключенного договора.

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области удовлетворение требований истца оставляет на усмотрение суда.

Заслушав пояснения представителей сторон, присутствовавших в судебном заседании, исследовав доказательства по делу, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 13.02.2017 между Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (медицинская страховая организация) и Обществом с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр» (медицинская организация)  заключен договор № 97 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 9 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2017.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора. В силу пункта 4.1 договора Страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25-го числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.1 договора Клиника приняла на себя обязательство обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2 договора определено, что Клиника обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктом 5.6 договора по факту оказания услуг Клиника ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет Страховой компании реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Судом установлено, что ООО «Офтальмологический центр»  в мае 2018 года застрахованному лицу оказаны медицинские услуги, в связи с чем Страховой компании выставлен счет от 07.06.2018 N 31 на сумму 42 206 руб. 75 коп.

Согласно акту медико-экономического контроля от 14.06.2018 N 416 Страховая компания отказала в оплате указанного счета на сумму 42 206 руб. 75 коп. В качестве причины отказа Страховая компания указала, что из оплаты исключены расходы Клиники по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В претензии от 25.06.2018 истец потребовал от Страховой компании погашения задолженности.

Неисполнение Страховой компанией претензионных требований послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу на сумму 42 206 руб. 75 коп. установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Судом установлено, что первоначально на период 2018 год установлены два случая медицинской помощи в стационарных условиях, стоимостью 42 2017 руб. за один случай.

Ответчик и третье лицо не оспаривают факт оказания Клиникой медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом в 2018 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных Клиникой услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчика и третьего лица необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном объеме.

Истцом заявлено требование о возмещении расходов на оплату юридических услуг в сумме 15000 руб.  

В соответствии со ст. 106 Арбитражного процессуального кодекса РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), расходы юридического лица на уведомление о корпоративном споре в случае, если федеральным законом предусмотрена обязанность такого уведомления, и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде. 

Согласно ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.  

Согласно пункту 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек. 

Наличие расходов на оказание юридических услуг (судебных расходов) истец подтверждает Договором об оказании юридических услуг № 03/07 от 23.07.2018 г., платежным поручением № 829 от 25.07.2018 на сумму  15 000 руб.  

Факт несения расходов истцом подтверждается представленными в материалы дела документами.  

Ответчик заявлял о чрезмерности размера расходов на оплату услуг представителя, в нарушение ст. 65 АПК РФ доказательств, чрезмерности судебных расходов не представил.

Исследовав и оценив приложенные к заявлению доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, приняв во внимание обстоятельства дела, учитывая отсутствие доказательств обратного, суд считает заявленные к взысканию судебные расходы разумными. Оснований для уменьшения суммы понесенных расходов при отсутствии надлежащих доказательств их несоразмерности, у суда не имеется.   

В силу ст. 110 АПК РФ расходы истца по уплате госпошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с  ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (ИНН  

<

***>, ОГРН   

<

***>) в пользу  Общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологический центр"  (ИНН   

<

***>, ОГРН   

<

***>) 42206,75 руб. долга, 2000 руб. в возмещение расходов по госпошлине, 15000 руб. в возмещение расходов на оплату услуг представителя.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Танцева В.А.