АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

26 мая 2021 года

Дело №

А26-3849/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Лущаева С.В., судей Александровой Е.Н., Родина Ю.А.,

рассмотрев 24.05.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 10.11.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 по делу № А26-3849/2020,

у с т а н о в и л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия», адрес: 185035, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением о признании недействительными актов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, адрес: 185011, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Фонд), от 06.12.2019 № 31, от 17.01.2020 № 1, а также  решений Фонда от 10.01.2020 № 24, от 17.01.2020 № 1.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», адрес: 142500, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Страховая компания).

Решением суда от 10.11.2020, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021, заявленные требования оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе Учреждение, указывая на неправильное применение судами норм материального права и нарушение ими норм процессуального права, просит отменить обжалуемые решение и постановление, принять по делу новый судебный акт - о признании недействительными решений Фонда от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1.

По мнению подателя кассационной жалобы, Страховой компанией проведены ненадлежащие экспертизы - вместо медико-экономической экспертизы по существу проведены экспертизы качества медицинской помощи; выявление нарушения по коду 5.7.2 действовавшего в спорный период Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося приложением № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 18.06.2019 № 54950) (далее - Порядок № 36), возможно только на этапе медико-экономического контроля, то есть до проведения медико-экономической экспертизы, а выявление нарушение по кодам 3.7, 4.2 Перечня - на этапе проведения экспертизы качества медицинской помощи; при проведении реэкспертизы, оформлении ее результатов и направлении их Учреждению Фондом допущены многочисленные нарушения процедуры.

Лица, участвующие в деле, своих представителей в судебное заседание не направили, что не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как установлено судами и следует из материалов дела, по результатам проведенных в Учреждении медико-экономических экспертиз страховых случаев оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Страховая компания выявила нарушения, о чем составила акты медико-экономической экспертизы страхового случая от 19.08.2019 №№ 1019-0319-100712-Н-116, 1019-0219-100712-Н-141, 1019-0419-100712-Н-123, 1019-0319-100712-Н-125, 1019-0419-100712-Н-125 и от 20.08.2019 № 1019-0419-100712-Н-141 и 20.08.2019 приняла решения №№ 83, 88, 89, 90, 91, а также от 21.08.2019 №№ 93 – 95.

Указанными решениями Страховой компании к Учреждению применены санкции в виде неоплаты части случаев оказания медицинской помощи, а также предложено уплатить соответствующие штрафы.

Не согласившись с выводами названных актов, Учреждение согласно пункту 78 Порядка вернуло Страховой компании акты с протоколом разногласий, по результатам рассмотрения которого возражения Учреждения оставлены без удовлетворения.

Учреждение в соответствии с пунктом 92 Порядка направило письменную претензию на указанные акты в Фонд.

Согласно актам реэкспертизы Фонда от 06.12.2019 № 31 и от 17.01.2020 № 1 выводы Страховой компании являются обоснованными, претензия Учреждения оставлена без удовлетворения.

На основании названных актов реэкспертизы Фонд принял решения от 10.01.2020 № 24, от 17.01.2020 № 1 и направил их Учреждению.

Указанными решениями Фонда Карельскому филиалу Страховой компании рекомендовано удержать с Учреждения 62 661,50 руб. и применить к нему штрафные санкции в размере 33 304,57 руб.

Учреждение оспорило акты реэкспертизы и решения Фонда в судебном порядке.

Суды первой и апелляционной инстанций, изучив обстоятельства дела и представленные доказательства, придя к выводу об отсутствии оснований для признания недействительными оспариваемых актов и решений Фонда, отказали в удовлетворении заявленных требований.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд ОМС).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 7 Порядка № 36).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). Положения аналогичного содержания предусмотрены в разделе X  Порядка № 36.

Из содержания пунктов 14, 16 Порядка № 36 следует, что медико-экономическая экспертиза, то есть установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводится в виде целевой или плановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктами 19, 20, 21, 22 Порядка № 36 плановая медико-экономическая экспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, отобранным методом случайной выборки  для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС; частоты и характера нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов; соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «онкология» клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий; наличия записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение».

Приняв во внимание положения вышеуказанных норм права, суды пришли к выводу о том, что в рассматриваемом случае Страховой компанией проведены плановые медико-экономические экспертизы, по результатам которых установлены нарушения по соответствующим кодам дефектов Перечня.

Оснований для вывода о проведении Страховой компании по существу экспертизы качества медицинской помощи суды не усмотрели, поскольку акты медико-экономической экспертизы страхового случая, составленные Страховой компанией, каких-либо выводов о качестве оказания медицинской помощи не содержат.

Переоценка доказательств по делу не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Суды установили, что Фонд провел повторные медико-экономические экспертизы в силу требований статьи 42 Закона № 326-ФЗ и разделов VI и XI Порядка № 36, по результатам которых, установив, что выводы специалиста-эксперта совпали с выводами Страховой компании, принял решения от 10.01.2020 № 24 и от 17.01.2020 № 1. 

Доводы кассационной жалобы о допущенных Фондом нарушениях при проведении реэкспертиз и оформлении их результатов были исследованы судами и отклонены.

С учетом установленных по делу обстоятельств суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Выводы судов соответствуют материалам дела, сделаны при правильном применении норм материального права к установленным обстоятельствам.

Иные изложенные в кассационной жалобе доводы подлежат отклонению как основанные на неправильном толковании норм  действующего законодательства Российской Федерации, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального права применены правильно, процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных статьей 288 АПК РФ, судами не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 10.11.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.02.2021 по делу № А26-3849/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» - без удовлетворения.

Председательствующий

С.В. Лущаев

Судьи

Е.Н. Александрова

Ю.А. Родин