АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000 

Тел. (384-2) 45-10-16

http://www.kemerovo.arbitr.ru, E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А27-15801/2020

город Кемерово

11 марта 2021 года

Резолютивная часть решения оглашена 3 марта 2021 года.

Решение в полном объеме изготовлено 11 марта 2021 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи М. А. Сарафанниковой при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии представителей заявителя ФИО2, доверенность от 01.01.2021; представителя заинтересованного лица  - ФИО3, доверенность от 25.05.2020, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Абсолютное здоровье», город Новокузнецк Кемеровской области-Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Новокузнецкого филиала, город Новокузнецк

о признании недействительным акта медико-экономического контроля № 03-024919 от 10.04.2020, об обязании осуществить расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

у с т а н о в и л:

В Арбитражный суд Кемеровской области 15 июля 2020 года поступило заявление общества с ограниченной ответственностью «Абсолютное здоровье», город Новокузнецк Кемеровской области-Кузбасса (ООО «Абсолютное здоровье», заявитель, общество) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, заинтересованное лицо) в лице Новокузнецкого филиала, город Новокузнецк о признании недействительными акта медико-экономического контроля №03-024919 от 10.04.2020, акта медико-экономической экспертизы №05-031354 от 23.04.2020, принятых ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, об обязании ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса осуществить расчеты с ООО «Абсолютное здоровье»  за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по счету №I005_0320_10006 от 06 апреля 2020 года в размере 28 537 033 рублей 68 копеек.  

Определением Арбитражного суда Кемеровской области от 05.08.2020 заявление принято к производству.

Определением суда от 05.10.2020, учитывая предмет заявленных требований, а также то, что итоговое финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной вне территории страхования, возлагается на территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту страхования лиц, которым такая помощь оказана, суд на основании статьи 51 АПК РФ по ходатайству заинтересованного лица привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, территориальные фонды по месту страхования лиц, которым оказана медицинская помощь.

Третьи лица явку представителей не обеспечили, надлежащим образом уведомлены о дате, времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьёй 121- 123 АПК РФ.

Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьих лиц.  

Представитель заявителя на требованиях настаивал с учетом уточнений, в соответствии с которыми  ООО «Абсолютное здоровье» просит признать недействительным акт медико-экономического контроля № 03-024919 от 10.04.2020, обязать ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса осуществить расчеты с ООО «Абсолютное здоровье» за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по счету № 1005_0320_10006 от 06.04.2020 в размере 28 537 033 руб. 68 коп. Более подробно доводы изложены в заявлении., дополнениях к заявлению.

Заинтересованное лицо возражало против заявленных требований. По мнению заинтересованного лица, принятый акт медико-экономического контроля отвечает целям осуществления контроля, соответствуют законодательству об обязательном медицинском страховании. Более подробно доводы Фонда изложены в отзыве, дополнениях к отзыву.

Третьи лица изложили свои доводы в отзывах на заявление, возражали по существу требований заявителя.

Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав представленные доказательства, судом установлено следующее.

ООО «Абсолютное здоровье» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер – 420352). 

Медицинские услуги оказываются медицинской организацией (далее – МО) на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-42-01-005953 от 03.10.2019, выданной Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области.

В марте 2020 года ООО «Абсолютное здоровье» были оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области. 

 В соответствии с Правилами обязательного страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу при возникновении страхового случая, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь (далее - реестр) в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

В соответствии с данным положением ООО «Абсолютное здоровье» 06.04.2020 выставлен и предъявлен в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса реестр оказанных медицинских услуг и счет № I005_0320_10006 за март 2020 года на сумму 29 268 082,68 руб. 

По результатам контроля 10.04.2020 ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса вынесен акт медико-экономического контроля № 03-024919, согласно которому отклонено к оплате 28 537 033 руб. 68 коп. по коду дефекта 5.1.4, указанному во всех строках акта, который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом ТФОМС от 28.02.2019 N 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов». Настоящий акт медико-экономического контроля подписан с протоколом разногласий на четырёх листах от 22.05.2020 № 32. 

Не согласившись с указанным актом ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, ООО «Абсолютное здоровье» обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд, изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения сторон, считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

   В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением  о  признании  недействительными  ненормативных правовых актов органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности

Признание недействительным ненормативного акта возможно только в том случае, если установлено в совокупности наличие двух критериев: несоответствие закону или нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося с соответствующим заявлением.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту- ФЗ N 326) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ N 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ N 326).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 ФЗ N 326).

В соответствии с пунктом 10 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ № 36) медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 11 Приказа № 36 при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

территориальной программе обязательного медицинского страхования;

условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования);

6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

В соответствии с пунктом 164 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - порядок ведения персонифицированного учета).

Согласно пункту 166 данного Приказа, медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) и печатью медицинской организации.

Реестр счета за медицинскую помощь должен содержать следующие сведения;

1) наименование медицинской организации;

2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет;

4) номер позиции реестра;

5) сведения о застрахованном лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату и место рождения; вес при рождении (для новорожденных); серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе; номер полиса;

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с МКБ-10; сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); вид медицинского вмешательства в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); должность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); виды диагностических и (или) консультативных услуг.

Заявитель указывает, что представленные ООО «Абсолютное здоровье» в ТФОМС КО для оплаты за март 2020 года счет и реестр счета были заполнен корректно и в соответствии с установленными требованиями, вместе с тем, ТФОМС в акте МЭК ограничился лишь формальным указанием кода дефекта 5.1.4., при этом не расшифровал, в чем именно состояла некорректность при заполнении полей реестра, тем самым, в том числе, ограничил медицинскую организацию в праве на надлежащее информирование.

Как указывалось ранее и следует из материалов дела по результатам проведения медико-экономического контроля в рассматриваемом случае во всех строках Акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Фонд указывает, что программно-аппаратный комплекс, который, обрабатывает поступающие реестры и осуществляет проверку их на предмет МЭК, установил некорректность заполнение полей реестра. Так в поле «NPR_MO (Код МО, направившей на лечение)» был указан сам Заявитель, то есть ООО «Абсолютное здоровье», тогда как должна была быть указана МО, к которой прикреплен пациент, выдавшая направление, что и явилось нарушением порядка заполнения реестра. 

Указанную позицию Фонд обосновывает следующим: в соответствии с частью 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи. Данное правило является общим. Частью 6 данной статьи предусмотрено специальное правило: при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По мнению Фонда выбор медицинской организации для самостоятельного обращения застрахованного лица в случае оказания медицинской помощи за пределам субъекта РФ, в котором лицо застраховано, урегулирован приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, утвердившим Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок выбора).

В соответствии с Порядком выбора для получения медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором лицо застраховано, лицо должно подать заявление в медицинскую организацию, которая должна принять данное лицо на обслуживание (то есть лицо должно «открепиться» от своей текущей медицинской организации и «прикрепиться» к другой).

Фонд полагает, что поскольку застрахованные лица - жители иных субъектов РФ, по оплате медицинской помощи которым возник спор, медицинскую организацию прикрепления не меняли и не прикреплялись к ООО «Абсолютное здоровье» следовательно, заявитель не мог оказать медицинскую помощь без направления от медицинской организации - прикрепления, так как это нарушение порядка оказания медицинской помощи и, как следствие, частей 3, 6 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Виду чего указание в поле «NPR_MO (Код МО, направившей на лечение)» самого Заявителя является некорректным.

Вместе с тем, суд не может признать указанные доводы обоснованными.

Как указывалось ранее, согласно пункту 164 Правил ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденного Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Общие принципы).

В соответствии с разделом 3 Общих принципов, данные требования распространяются на всех участников ОМС, в том числе и на Заявителя как равного участника ОМС.

Информация о полях, подлежащих заполнению содержится в таблицах Д1-Д4 Общих принципов. В случае с Заявителем, применению подлежит таблица Д1.

Таблица Д.1 содержит раздел "Сведения о законченном случае (Z_SL), который предусматривает заполнение следующих полей:

Код

элемента

Имя элемента

Наименование элемента

Идентификатор элемента в справочнике Q018

NPRMO

Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)

ZLLIST/ZAP/ZSL/NPRMO

NPRDATE

Дата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)

ZL LIST/ZAP/Z SL/NPR DATE

При этом Таблицей 12 "Перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК. МЭЭ и ЭКМП" п. 4.3.1.2. Общих принципов определены возможные ошибки, выявляемые по итогам той или иной проверки. В частности, при проверке на соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов предусмотрена возможная ошибка "некорректное заполнение полей реестров счетов”.

В качестве возможных ошибок по результатам проверки на соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов выступают: наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; некорректное заполнение полей реестра счетов; заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Из материалов дела, в том числе, представленного на диске реестра счетов, следует, что Заявителем при заполнении Таблицы Д.1 в поле NPR МО был указан код самого Заявителя как направившей организации, а в поле NPRDATE - дата направления соответственно. 

Коды дефектов при оказании медицинской помощи, которые могут быть выявлены в ходе контрольных мероприятий, установлены Приложением № 8 к Порядку контроля. Код 5.1.4. (некорректное заполнение полей реестра счетов), вменяемый Фондом в нарушение Заявителю, предусмотрен разделом 5 и относится к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, то есть именно к этапу медико-экономического контроля, на котором проверяется соответствие представленных реестров счетов установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (Общим принципам Приказа № 79).

ТФОМС КО указывает, что Заявитель при подаче счета некорректным образом заполнил поле NPR МО вследствие чего на этапе медико-экономического контроля такие позиции счета были отклонены. При этом ТФОМС КО ссылается на нарушение Заявителем при заполнении полей счета Правил ОМС и Приказа № 79 об Общих принципах, что, согласно позиции Фонда послужило основанием для снятия счета с оплаты.

В развитие положений федеральных Правил ОМС 108н о порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, а также о порядке проведения контрольных мероприятий, установленных федеральным Приказом № 36, на территории Кемеровской области принят и действует Приказ ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 31.03.2017 г. № 450/100 "Об утверждении документов по централизованному расчету" в редакции Приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области № 1290/236 от 04 июля 2019 г. Указанный приказ принят в целях совершенствования информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС непосредственно на территории Кемеровской области. Данными приказами утверждены в частности Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лица с в сфере ОМС, Формат информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, МО и СМО при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке.

Вышеуказанными приказами предписано медицинским организациям Кемеровской области, участвующим в ОМС, обеспечить информационное взаимодействие с Фондом при проведении персонифицированного учета в сфере ОМС согласно утвержденным регламентам. Таким образом, Приказ и соответствующие Регламенты являются регулирующими документами на территории Кемеровской области при осуществлении персонифицированного учета и проведении проверок оказанной медицинской помощи и обязательны к применению всеми субъектами ОМС КО.

Так, в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия при проведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, при реализации централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи осуществляются следующие рабочие процессы:

-первичный автоматизированный контроль реестров пролеченных;

-расчет стоимости медицинской помощи;

-обработка реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС застрахованным в других субъектах РФ;

-- учет результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.

Первичный автоматизированный контроль реестров осуществляется ТФОМС в соответствии с Перечнем проверок, по результатам чего в медицинскую организацию направляются:

-протокол ФЛК (форматно-логический контроль);

-файл с реестрами, в которых были выявлены ошибки заполнения с указанием ошибок;

-информация о выявленных ошибках. 

Медицинская организация по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФОМС для проверки.

Формат файлов, направляемых в рамках первичного автоматизированного контроля, определяется Форматом информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области, медицинской организации и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.

Согласно Формату информационного взаимодействия, при передаче из ТФОМС результатов ФЛК в МО приходят два файла: протокол ФЛК (непосредственно по структуре файла); сведения об ошибках оказанной медицинской помощи (непосредственно сам электронный МЭК ).

При формировании ТФОМС КО второго файла электронного МЭК, в случае наличия ошибок при оказании медицинской помощи, предусмотрено заполнение разделов в соответствии с таблицей Формата информационного взаимодействия, в которой в комментарии к МЭК (поле S_COM сведений о санкциях) необходимо указать код ошибки, причину снятия. Код ошибки определяется согласно Перечню проверок и содержит также непосредственно наименование ошибки (то есть расшифровку по существу) и код перечня оснований для отказа. Перечень оснований для отказа синхронизирован с Приложением № 8 к Приказу ФФОМС № 36 О порядке проведения контроля.

Из Перечня проверок усматривается, что код 5.1.4. "некорректное заполнение полей реестра" перечня оснований для отказа имеет множество расшифровок и без указания конкретного наименования ошибки в поле S_COM сведений о санкциях электронного МЭК установить, что послужило основанием для выставления данного ошибки для медицинской организации, самостоятельно не представляется возможным.

Ввиду чего, позиция Фонда об отсутствии необходимости расшифровывать код дефекта противоречит пункту 12 Приказа ФФОМС № 36 О порядке проведения контроля, в котором указано, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Согласно Регламенту информационного взаимодействия, файлы с выявленными ошибками (электронный МЭК) направляются в медицинскую организацию для исправления ошибок и повторного направления в ТФОМС. Если ошибки не были устранены МО, то ТФОМС КО с первого по второй рабочий дни, следующие за отчетным периодом осуществляет снятие в соответствии с Перечнем проверок, а затем приступает к расчету стоимости прошедших электронный МЭК реестров счетов. По результатам электронного МЭК формируется Акт МЭК на бумажном носителе с указанием снятых с оплаты реестров счетов. МО имеет право доработать отклоненные от оплаты реестры счетов и представить их повторно в ТФОМС КО не позднее месяца, следующего за месяцем получения Акта МЭК. Из взаимосвязанного толкования положений Регламента следует, что формирование Акта медико-экономического контроля на бумажном носителе является следствием выявления ошибок при проведении медико-экономического контроля в электронном виде и не устраненных до начала расчета стоимости, поскольку Акт формируется но результатам МЭК.

Однако, в нарушение порядка установленного Регламентом, Заявитель на этапе проведения автоматизированного контроля не получал от Фонда файла электронного МЭК с реестрами, в которых были бы выявлены ошибки заполнения с указанием ошибок, а также информации о выявленных ошибках в соответствующем поле S_COM.

Файл электронного МЭК был направлен заявителю только 22 мая 2020 г. в виде файла с именем НТ42М420352 20050051ЕХР с нарушением установленных нормативными документами сроков и процедуры на проведение МЭК (файл электронного МЭК от 22 мая 2020 года содержится на электронном носителе представленном в материалы дела). Доказательств, опровергающих указанные обстоятельства, Фондом не представлено. При этом представленный заявителем файл электронного МЭК также не содержит указания конкретного наименования ошибки в поле S_COM сведений о санкциях, и, следовательно, является неинформативным.

Заявитель полагает, что в действительности отсутствие наименования и расшифровки ошибки в электронном и бумажном МЭК объясняется принципиальной невозможностью квалифицировать заполнение Заявителем полей реестра счетов в поле NPR МО как ошибочное. Суд соглашается с указанными доводами.

Так, согласно Перечню Проверок, утвержденному Приказом ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области, код медицинской организации, направившей пациента, может быть признан некорректным по коду 5.1.4. только в случае невыполнения определенных логических условий, указанных в данном документе: для условий оказания медицинской помощи «в дневном стационаре» данное поле обязательно к заполнению, а значение Z_SL.NPR_MO в случае заполнения должно соответствовать справочнику. 

Исходя из пояснений, указанных в данном столбце, таковым справочником является «Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС» F003. Справочник F003 сам по себе является сводным документом, содержащем сведения о медицинских организациях, участвующих в ОМС на всей территории Российской Федерации. ООО "Абсолютное здоровье" на дату спорных правоотношений в указанном справочнике состояло, что ТФОМС не оспаривается, код МО - 420352, при заполнении реестра был выбран код ООО "Абсолютное здоровье", что свидетельствует о корректном заполнении полей реестра счетов. При заполнении данного поля не требуется выполнения никаких иных условий и требований. Реестры счетов, представленные ТФОМС КО Заявителем также содержали все необходимые сведения согласно пункту 166 Правил 108н и, следовательно, соответствовали требованиям, предъявляемым к ним Правилами ОМС 108н и Приказом № 79.

При этом, стоит также отметить, что выявленная при заполнении полей ошибка,  на которую указывает ТФОМС, не входит ни в одну из возможных ошибок, предусмотренных справочниками приказа № 79, ввиду чего оснований считать ее дефектом по коду 5.1.4 не имеется.

Материалами дела подтверждено, что после получения Заявителем Акта МЭК руководителем медицинской организации в ТФОМС КО в порядке пункта 92 Приказа ФФОМС № 36 была направлена претензия с требованием о признании недействительными результатов контроля, отмене актов проверки, оспариваемых в рамках настоящего дела. В претензии Заявитель указывал об отсутствии понимания, в связи с чем в Акте МЭК, оформленном на бумажном носителе установлен код нарушения «некорректное заполнение полей реестра», отсутствии расшифровки установленного дефекта, Заявитель заявил о нарушении своего права на надлежащее информирование. В связи с имеющимися возражениями относительно полученного Акта МЭК ООО «Абсолютное здоровье» направило в ТФОМС КО также и Протокол разногласий в порядке пункта 78 Приказа ФФОМС № 36, повторно указывая на отсутствие понимания относительно существа нарушения по вставленному коду 5.1.4.

Согласно пункту 93 Приказа ФФОМС № 36, территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Однако, в материалы дела Фондом не представлено доказательств какого-либо реагирования на направленные претензию и протокол разногласий, равно как и не представлено доказательств проведения повторных контрольных мероприятий.

Довод ТФОМС КО о том, что «отсутствие ошибок при проведении первого этапа МЭК не исключает их обнаружение при проведении всего МЭК» также несостоятелен, так как при проведении МЭК (первого этапа или полностью) ошибка заполнения полей реестра специалистом «вручную» без применения специализированного программного обеспечения выявлена быть не может, так как проверка заполнения полей реестра на соответствие Приказу № 79 производится исключительно с применением специализированного ПО, исключающего «ручную» проверку. Кроме того, алгоритмов проверки специалистом заполнения полей реестра на соответствие Приказу № 79 «вручную» законодатель не установил.

Кроме этого, доводы Фонда в данном случае о необходимости пациентам иметь направления по установленной форме признаются необоснованными ввиду следующего:

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 указанного закона под понятием страховой случай понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В этой же статье страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию определено как исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление другой медицинской организации, а наступление страхового случая, а действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1)первичная медико-санитарная помощь;

2)специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3)скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4)паллиативная медицинская помощь.

В соответствии со статьей 33 Федерального закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь включает в себя первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно статье 34 Федерального закона № 323-ФЗ специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, выделена в отдельный вид. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Таким образом, закон выделяет оказание первичной специализированной и оказание специализированной медицинской помощи в два самостоятельных вида медицинской помощи, каждый из которых регулируется отдельным порядком оказания медицинской помощи.

Оказание специализированной медицинской помощи регулируется Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи". Именно в этом приказе указано, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Именно при оказании специализированной медицинской помощи действует порядок, установленный Приказом № 1342н - выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент,, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи". На необходимость применения Порядка по Приказу № 1342н имеется прямая ссылка в Приказе № 796н.

Согласно пункту 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления, что и было сделано лицами, которым заявитель оказывал медицинскую помощь.

В соответствии с Приложением № 1 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кемеровской области на 2020 год, ООО "Абсолютное здоровье" не имеет прикрепленного населения и получает оплату за медицинскую услугу, а не подушевую оплату за прикрепленное население.

В соответствии с лицензией № ЛО-42-01-005953 от 03 октября 2019 г., выданной ООО «Абсолютное здоровье», МО осуществляет медицинскую деятельность, в частности, оказание первичной специализированной медицинской помощи по колопроктологии, сердечнососудистой хирургии, травматологии и ортопедии, хирургии, эндоскопии и пр.

Согласно реестрам оказания медицинской помощи, что также отражено в актах медико-экономической экспертизы, медицинская помощь, оказанная ООО «Абсолютное здоровье» согласно кодам МКБ-10 (международная классификация болезней 10 пересмотра), относится к первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В частности, в соответствии с кодами международной классификации болезней 10 пересмотра, коды заболеваний 183.9. М17.1. М19.8, М16.0, М17.5, К64.1 относятся к заболеваниям, лечение которых осуществляется в рамках первичной специализированной медицинской помощи, которая может быть оказана амбулаторно и в условиях дневного стационара и не относится к специализированной медицинской помощи, иного Фондом не доказано.

 Таким образом, закон не возлагает на гражданина каких-либо ограничений в получении первичной специализированной медицинской помощи, из буквального толкования закона следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медицинской помощи как в медицинскую организацию, выбранную им в соответствии с территориально-участковым принципом, так и в любую другую медицинскую организацию.

Указание Фонда на необходимость предъявления направления от медицинской организации - прикрепления ставит под угрозу реализацию установленного законом права гражданина обратиться в медицинскую организацию для получения первичной специализированной медицинской помощи в порядке самообращения, а также создает ограничения для медицинской организации для получения оплаты за оказанную медицинскую помощь, и риск применения санкций к медицинской организации за отказ в оказании пациенту медицинской помощи.

При этом, действующее законодательство не содержит предустановленных ограничений для частных медицинских организаций, оказывающих услуги населению в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе при отсутствии прикрепленного населения, то есть без применения территориально-участкового принципа.

Стоит отметить, что отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не входят в предмет проверки по Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" поскольку по сути определяют порядок реализации гражданином, нуждающимся в оказании медицинской помощи, своего права на выбор медицинской организации за пределами территории страхования и не обладают императивным характером.

Кроме этого, Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", на который ссылается Фонд, не устанавливает, по какой форме должно быть выдано направление.

Доводы ТФОМС о том, что направление должно быть выдано по форме 057/у-04, противоречат закону, так как форма направления 057/у-04 утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (ред. от 15.12.2014) "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», который в данном случае применяться не может, так как распространяется на случаи оказания первичной медико-санитарной помощи конкретной категории граждан, имеющим право на получение набора социальных услуг, а не гражданам, получающим первичную специализированную медицинскую помощь.

Указание фонда на обязательное наличие направления от поликлиники - прикрепления по сути обязывает гражданина, нуждающегося в медицинской помощи соблюдать порядки маршрутизации, установленные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждена Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи". Однако такая маршрутизация ни в коей мере не может ограничивать право гражданина получить медицинскую помощь и, по сути, может лишь устанавливать определенные возможные схемы и последовательность действий медицинских организаций при оказании гражданам медицинской помощи, но не имеет императивного действия.

Однако в любом случае Приказ Министерства здравоохранения является подзаконным актом, который по своей силе не может превосходить федеральный закон и ограничивать в правах, как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь.

Более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Отсутствие направления не должно повлечь отказ в оказании медицинской помощи пациенту при наличии медицинских показаний для ее оказания.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Фонда не имелось.

При этом, из материалов дела усматривается, что ТФОМС не были предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных медицинской организацией услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставятся.

В соответствии с пунктом 161 раздела X Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Доводы заинтересованного лица относительно того, что обнаружена ошибка «некорректное заполнение полей реестра счетов» соответствующая коду дефекта 5.1.4. Приказа ФФОМС № 36 - не подтвердились. Медицинская организация не допустила ошибок при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи. У ТФОМС КО не было законных оснований для признания некорректным указания в поле счета NPR MO (код медицинской организации, направившей на лечение) кода ООО «Абсолютное здоровье».

Более того, при проведении медико-экономического контроля специалистами ТФОМС осуществляется автоматизированный анализ с применением программных средств сведений об оказанной медицинской помощи, содержащихся в реестрах установленной формы. Такому анализу подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (сплошная проверка). В результате чего отклоняются от оплаты случаи лечения, не соответствующие определенным критериям, без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи.

Проверка первичной медицинской документации на стадии МЭК нормативными регулирующими документами не предусмотрена. Следовательно, при проведении медико-экономического контроля выявление отсутствия направления или его заполнения с нарушением установленного порядка невозможно. Подобные выводы специалистов ТФОМС КО при проведении МЭК выходят за пределы предоставленных им полномочий.

При этом, необходимо отметить, что проведенная медико-экономическая экспертиза дефектов оказания медицинской помощи не установила.

Согласно разделу IV Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания; в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;

3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии;

4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;

5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Таким образом, цели проведения МЭЭ иные и не преследуют выявления некорректности заполнения полей реестра счетов, в связи с чем, установление кода дефекта 5.1.4. на МЭЭ нельзя признать правомерным.

Кроме этого, то обстоятельство, что медицинская организация не получала из ТФОМС КО запроса о предоставлении медицинской документации для проведения МЭЭ по спорному счету за март 2020 года ставит под сомнение факт проведения МЭЭ. При этом, из представленных ТФОМС на электронном носителе файлов, в том числе видео, невозможно установить, что экспертами ТФОМС исследовалась медицинская документация именно по реестру оказанных медицинских услуг за март 2020 года. Каких-либо доказательств, подтверждающих относимость файлов и видео к предмету спора, не представлено.

В свою очередь, запрос о предоставлении медицинской документации, который возможно соотнести с названным периодом и списком пациентов (в том числе по их количеству),  поступил в МО из ТФОМС уже после получения МО акта МЭЭ, а именно 07 мая 2020 года, который впоследствии был отозван.

Эксперт МЭЭ ФИО4, устанавливая код дефекта 5.4.1., указала в кратком экспертном заключении: «При проведении медико-экономической экспертизы представленной медицинской документации зарегистрировано отсутствие направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, из медицинской организации, которая выбрана застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления) на плановую госпитализацию, согласно Приказа М3 РФ от 21.12.2012 №1342н.

Данное нарушение является основанием для применения кода дефектов 5.4.1. («Некорректное заполнение полей реестра») «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении медико-экономического контроля, в т. ч. повторного.

Случаи подлежат снятию с оплаты по основанию 5.1.4. «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) актом МЭК».

При этом Фонд в своих возражениях указал, что эксперт в действительности не применял данный код в рамках МЭЭ, он лишь указал, что отсутствие направлений влечет снятие с оплаты, но в рамках другого вида контроля, что в свою очередь свидетельствует о том, что нарушений при проведении медико-экономической экспертизы не выявлено.

Также в материалах дела отсутствуют иные доказательства того, что Фондом выявлены нарушения качества оказания медицинской помощи.

Фонд в возражениях утверждает, что ни Акт МЭК, ни Акт МЭЭ не влекут финансовых потерь для заявителя. Однако из Акта сверки с ТФОМС за период январь 2020 - июнь 2020 по состоянию на 01.07.2020 г. за ТФОМС числится задолженность в размере 28 537 673 руб. 68 коп., удержанных по результатам контроля.

С учетом представленных по делу доказательств суд признает документально подтвержденными обстоятельства, на которые заявитель ссылается как на основание своих требований.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным.

Учитывая вышеизложенное, суд, установив, что оспариваемый акт МЭК не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в частности ст. 40, 41, 42), Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в частности п.п. 150, 164, 166); Приказу ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (в частности раздел 3, Таблицы Д1-Д4, п. 4.3.1.2. Таблица 12 «Перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ, ЭКМП»); Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в частности п.п. 11, 78, Приложению №8);Приказу ДОЗЫ КО и ТФОМС Кемеровской области от 31.03.2017 № 450/100 в редакции Приказа ДОЗЫ КО и ТФОМС Кемеровской области от 04 июля 2019 г. № 1290/236, а также нарушает права и законные интересы Заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, создает препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности поскольку повлек применение к Заявителю финансовых санкций в значительном размере, а иного Фондом не доказано, полагает требования заявителя подлежащими удовлетворению.

В соответствии с положениями части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться, в том числе указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

В соответствии с частью 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

Способами защиты гражданских прав являются предусмотренные законодательством средства, с помощью которых могут быть достигнуты предотвращение, пресечение, устранение нарушений права, его восстановление и компенсация потерь, вызванных этим нарушением.

Согласно абзацу 2 статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае признания судом недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления нарушенное право подлежит восстановлению или защите иными способами, предусмотренными статьей 12 Кодекса.

Признание недействительным как не соответствующего законодательству ненормативного акта, в соответствии со статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации является способом защиты нарушенных прав и охраняемых законом интересов юридического лица при обращении с заявлением в арбитражный суд.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 16.03.1998 N 9-П, принципиальным положением права на судебную защиту, раскрывающим его содержание, являются конкретные гарантии эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

В соответствии с пунктом 161 раздела X Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом Положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, у Заинтересованного лица не имеется оснований для проведения дальнейших контрольных мероприятий в отношении счета Заявителя и. следовательно, не имеется оснований для отказа в выплате денежных средств Заявителю. 

Так в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 основания для проведения повторных проверок четко установлены следующие:

-дефекты МЭК могут являться основанием для повторного МЭК, МЭЭ, ЭКМП (п. 13)

-дефекты МЭЭ могут являться основанием для ЭКМП (п. 27)

-реэкспертиза МЭК, МЭЭ, ЭКМП в рамках проведения контроля за деятельностью страховых медицинских организаций (п. 53).

-реэкспертиза МЭК, МЭЭ, ЭКМП при получении Фондом претензии в рамках обжалования результатов контроля страховой медицинской организации (п. 93).

Исходя из того, что у заинтересованного лица не имелось оснований для вменения заявителю нарушений нарушения правил заполнения полей реестра, установленных Приказом № 79 ФФОМС, Приказом ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 31.03.2017 № 450/100 в редакции Приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 04 июля 2019 г. № 1290/236, а проведенная Фондом медико-экономическая экспертиза нарушений не выявила, у ТФОМС нет законных оснований для проведения повторного МЭК и повторной МЭЭ.

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) также не установлены основания. Так, согласно пункту 13 Приказа ФФОМС № 36, дефекты, выявленные на МЭК, могут также явиться основанием для проведения целевой ЭКМП. В соответствии с пунктом 36 указанного Приказа, целевая ЭКМП проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (оснований для применения в отношении Заявителя иных сроков из содержания Приказа не определяется).

Обжалуемый Акт медико-экономического контроля оформлен 10 апреля 2020 года, однако в установленный Приказом срок Фондом не было организовано проведение ЭКМП, что свидетельствует об отсутствии оснований для ее проведения. Кроме того, учитывая, что Заявителем не было допущено нарушений регламентирующих документов при заполнении полей реестра в соответствии с Приказом ФФОМС № 79, основания для проведения ЭКМП также отсутствуют по определению.

Кроме этого, в соответствии с Приказом № 36, целевая ЭКМП проводится по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы. Однако проведенная ТФОМС КО медико-экономическая экспертиза нарушений не выявила, соответственно, назначение ЭКМП в данном случае также не предусмотрено Порядком контроля. Оснований для проведения плановой ЭКМП также не имеется, поскольку плановая ЭКМП проводится по случаям, принятым к оплате и в соответствии с утвержденным Планом проверок. Случаи по обжалуемому Акту ТФОМС КО к оплате не принимались в связи с чем не могут входить в предмет плановой проверки.

Из изложенного следует, что у ТФОМС КО не имеется законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета Заявителя, а, следовательно, нет оснований для отказа в осуществлении расчетов по предъявленному счету с учетом того, что медицинской организацией ошибок при заполнении полей реестров счетов допущено не было.

Однако до настоящего момента, учитывая фактическое отсутствие нарушений со стороны МО, МО не получила оплаты за оказанную медицинскую помощь, что нарушает права и законные интересы медицинской организации. Учитывая, что медицинская помощь в указанных в реестре объемах была фактически оказана, у медицинской организации возникли соответствующие расходы, а именно: расходы на заработную плату, расходы на приобретение медицинских изделий, расходных медицинских материалов для оказания услуг и прочие расходы.

Ввиду указанного, а также, учитывая, что по случаям, не принятым к оплате, счета в Территориальные фонды субъектов РФ, привлеченных к участию в деле в качестве третьих лиц, не направлялись, Территориальный Фонд медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса обязан осуществить расчеты с ООО «Абсолютное здоровье» за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по счету № 1005 0320 10006 от 06 апреля 2020 года в размере 28 537 033 руб. 68 коп. в целях восстановления нарушенных прав Заявителя, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому расчету и не представлением заинтересованным лицом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с удовлетворением заявленных требований перечисленная заявителем госпошлина в размере 3 000 руб. подлежит взысканию в пользу ООО «Абсолютное здоровье» с ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса.

Руководствуясь статьями 9, 65, 110, 167-170, 180, 181, 199-201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

р е ш и л:

Заявленное требование удовлетворить.

Признать недействительным Акт медико-экономического контроля № 03-024919 от 10.04.2020, принятый Территориальным Фондом медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в течение 10 дней с даты вступления решения в законную силу.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу  общества с ограниченной ответственностью «Абсолютное здоровье», город Новокузнецк Кемеровской области-Кузбасса (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3000 руб. уплаченной государственной пошлины.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья                                                                        М. А. Сарафанникова