ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

 А74-14764/2017

г. Красноярск

12 апреля 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена «05» апреля 2018 года. 

Полный текст постановления изготовлен         «12» апреля 2018 года.

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  - Споткай Л.Е.,

судей: Бабенко А.Н., Бутиной И.Н., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем Щекотуровой Я.С.,

при участии в судебном заседании, проведенном в соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в здании Арбитражного суда Республики Хакасия: 

от истца - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия: Благун Л.Н., представителя на основании доверенности от 09.01.2018; Мосман Л.Ф.,  представителя на основании доверенности от 09.01.2018,

от ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»: Мальгиной Н.Ю., представителя по доверенности от 29.12.2017 №285/18,

в здании Третьего арбитражного апелляционного суда:

от ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»: Погребной И.С., представителя по доверенности от 29.12.2017 № 389/18,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

на решение Арбитражного суда Республики Хакасия

от «12» декабря 2017 года по делу № А74-14764/2017, принятое судьёй Лиходиенко А.В.,  

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 1901016625, ОГРН 1021900532092, далее – ТФОМС Российской Федерации, истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528, далее – ООО «СК «Ингосстрах-М», ответчик) о взыскании 543 507 рублей 22 копеек штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 1.

Определением арбитражного суда от 09.10.2017 исковое заявление принято к производству, назначено судебное заседание по рассмотрению его обоснованности.

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 12.12.2017 заявленные исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой в Третий арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение арбитражного суда от 12.12.2017 отменить, вынести новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований ТФОМС РХ, поскольку в представленных актах проверки указаны случаи оказания медицинской помощи, целевые экспертизы по которым должны были быть проведены, не только за спорный период (апрель, сентябрь, октябрь 2016 года), но и за весь 2016 год; отсутствие единообразного подхода к перечислению случаев в приложениях к акту проверки не позволяет говорить о том, что выявленные, по мнению ТФОМС РХ, нарушения, отраженные в данных приложениях можно расценивать как допущенные страховой компанией только в апреле, сентябре и октябре 2016 года. А, следовательно, можно сделать вывод об отсутствии полного и всестороннего исследования судом приложений к акту проверки от 05.05.2017.

Кроме того, ответчик указывает, что при рассмотрении дела судом первой инстанции, в нарушение статьи 153 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не были приобщены к материалам дела, представленные 24.10.2017 ответчиком документы, подтверждающие проведение всех необходимых целевых экспертиз, не проведение которых вменяется истцом.

Также ответчик полагает, что судом первой инстанции необоснованно не применены положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

От истца в материалы дела поступил отзыв, в котором отклонены доводы апелляционной жалобы, полагает, что оспариваемый судебный акт является законным и обоснованным, так как филиалом ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» не были представлены документы, подтверждающие факт проведения соответствующих проверок (акты экспертиз и экспертные заключения по спорным случаям).

Определением Третьего арбитражного апелляционного суда от 25.01.2018 апелляционная жалоба принята к производству, назначено судебное заседание по рассмотрению ее обоснованности. В соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство откладывалось.

До начала исследования доказательств, представитель ответчика представил суду дополнительные пояснения к апелляционной жалобе.

На вопрос суда представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия пояснил, что в материалы дела Третьего арбитражного апелляционного суда представлены дополнительные документы, заявил ходатайство о приобщении их к материалам дела, а именно: акт (сводный) ЭКМП (целевая) от 17.01.2017 №6; запрос № 1951 от 17.11.2016; акт за период с 04.06.2016 по 14.07.2016; пояснение к приложению №21 акта от 05.05.2017; пояснения к приложению №22 акта №16 от 16 от 05.05.2017; акт от 09.02.2017 № 66/1; акт от28.04.2016 №369/1; акт № 369/1 от 28.04.2016; акт №100 от 22.07.2016.

Представитель ответчика возразил против удовлетворения ходатайства о приобщении к материалам дела дополнительных документов.

Третий арбитражный апелляционный суд для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела на основании статьи 9, статьи 159, части 2 статьи 66, части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определил удовлетворить ходатайство и приобщить указанные документы к материалам дела как как представленные в обоснование возражений относительно апелляционной жалобы.

В судебном заседании представитель общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе и дополнительных пояснениях к ней, просил решение арбитражного суда от 12.12.2017 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу и дополнительных пояснениях на апелляционную жалобу, просил решение арбитражного суда от 12.12.2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель ответчика - общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» дал пояснения по фактическим обстоятельствам дела. Считает, что первичная документация не исследовалась судом первой инстанции.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

При рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (территориальный фонд) и обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) 20.01.2014 заключён договор № 1, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательственного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Согласно пункту 4.6.1 договора территориальный фонд обязуется перечислять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела, – ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

Согласно пункту 2.25 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2.20 договора страховая медицинская организация обязуется ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчётным, предоставлять в территориальный фонд отчётность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьёй 33 Федерального закона.

Пунктом 4.11 договора предусмотрена обязанность территориального фонда осуществлять контроль деятельности страховой организации, в том числе по защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учётно-отчётных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 6.3 договора страховая медицинская организация несёт ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

На основании приказа от 30.03.2017 № 147-п комиссией ТФОМС Республики Хакасия  проведена комплексная плановая проверка деятельности ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (филиал в г. Саяногорске) за период с 01.01.2016 по 31.12.2016, по результатам которой составлен акт от 05.05.2017, фиксирующий выявленные нарушения нормативных требований и договорных обязательств.

В числе прочих нарушений, в акте проверки от 05.05.2017 зафиксировано, что в деятельности по организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выявлены дефекты:

- медико-экономический контроль в 2016 году проводился неэффективно, выявлены принятые к оплате случаи, подлежащие снятию;

- не выполняются требования Комиссии по разработке территориальной программы ОМС РХ в части проведения контроля всех «отклоняющихся» случаев лечения, принятых к оплате (пересечение сроков);

- не соответствует требованиям Приказа ФФОМ от 01.12.2010 № 230 организация работы по целевой ЭКМП при оказании медицинской помощи (летальных исходов, повторная госпитализация, повторные вызовы скорой помощи и т.д.);

- не в полном объёме проводилась целевая экспертиза первичного выхода на инвалидность (сведения только по 1-ой медицинской организации);

- не в полном объёме проведён контроль в части МЭЭ и ЭКМП в медицинских организациях частной формы собственности (ООО «НУЗ Д/Ц Медиком», ИП Уткина В.В. (стоматология)).

В заключительной части акта содержится требование, в том числе о перечислении, в связи с выявлением вышеуказанных нарушений, штрафа в сумме 543 507 рублей22 копейки (апрель 10% от 1 642 303 рублей 70 копеек + сентябрь 10% от 1 446 135 рублей 39 копеек + октябрь 10% от 2 346 633 рублей 14 копеек).

Выразив несогласие с актом проверки, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» 15.05.2017 вручило истцу разногласия по акту проверки (исх. № 351 от 15.05.2017).

Письмом от 19.05.2017 № О-641 истец сообщил ответчику о рассмотрении представленных к акту проверки разногласий и об их отклонении. Мотивами отказа в принятии разногласий указаны:

- неподписание документов руководителем проверяемой медицинской организации,

- проведение экспертиз в ряде случаев после окончания комплексной проверки (акты экспертиз датированы 10 мая 2017 года), в нарушение сроков, утвержденных приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. от 22.02.2017);

- по результатам проведенных комиссией встречных проверок (регистрация и отражение в учете представленных актов экспертиз медицинскими организациями), акты целевых экспертиз не отражены и не учтены ни в одном медицинском учреждении.

Истец направил в адрес ответчика требование (исх. № О-653 от 22.05.2017) об уплате 543 507 рублей 22 копеек штрафа в добровольном порядке.

Поскольку претензия оставлена без ответа, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьёй 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закона регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8  статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчёта о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 8 Закона № 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (пункт 30 Положения).

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, между ТФОМС Республики Хакасия и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключён типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 1.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком,  утверждённым Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 230), и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

Пунктом 11.3 Приложения № 3 к договору от 20.01.2014 № 1 за невыполнение объёмов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как указано выше, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

МЭЭ и ЭКМП осуществляются в виде целевой и плановой экспертизы.

В соответствии с пунктом 14 Порядка № 230 (в редакции от 29.12.2015, действовавшей на дату проведения проверки) целевая МЭЭ проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; при проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счёта, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

В соответствии с пунктом 25 Порядка № 230 (в редакции от 29.12.2015, действовавшей на дату проведения проверки) целевая ЭКМП проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

в) летальных исходов;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 28 Порядка № 230 количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

В соответствии с пунктом 24 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (абз. 1). В случае необходимости получения результатов патолого-анатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается (абз. 2). Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (абз. 3).

Письмом от 29.11.2016 № 10541-5/5255 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что пунктом 24 Порядка № 230 регламентирована организация целевой экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате. Во втором абзаце пункта 24 Порядка уточнены ситуации, при которых возможно продление срока проведения ЭКМП по объективным причинам. В изложенных случаях необходимо письменное, обоснованное, документальное подтверждение продления сроков проведения ЭКМП на период действия обстоятельств, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка. В третьем абзаце разъясняются условия для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка.

Из указанных норм следует, что целевая экспертиза должна быть проведена в течение месяца после представления счетов к оплате. И только в исключительных случаях, указанных в абзаце 2 пункта 24, в пункте 26 Порядка № 230 сроки проведения экспертизы могут быть продлены.

В ходе проверки (акт от 05.05.2017) ТФОМС Республики Хакасия выявлено нарушение требований Порядка № 230, в том числе  установлено, что за апрель, сентябрь и октябрь 2016 года:

- по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом страховой медицинской организацией целевая экспертиза качества медицинской помощи не проведена в 18 случаях (не предоставлены к проверке акты экспертиз), 

- по случаям повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи целевая экспертиза качества медицинской помощи не проведена в 63 случаях (не представлены к проверке акты экспертиз),

- по случаям целевой медико-экономической экспертизы повторных обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания не проведено в 160 случаях оказания медицинской помощи (не предоставлены к проверке акты экспертиз).

- по случаям целевой медико-экономической экспертизы повторных обращений по поводу одного и того же заболевания не проведена медико-экономическая экспертиза в 458 случаях (не представлены к проверке акты экспертиз).

Данный акт не оспорен ответчиком в установленном законом порядке и не признан судом недействительным.

Судом первой инстанции правомерно не приняты доводы ответчика о несоблюдении сроков проведения экспертиз по вине медицинских учреждений, а  также по иным основаниям приведённым ответчиком.

Действительно, обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» к акту проверки были направлены разногласия и предоставлены копии актов экспертиз.

Как следует из пояснений истца и материалов дела, представленные документы были рассмотрены ТФОМС РХ, но не были приняты во внимание, поскольку в представленных документах отсутствовали подписи руководителя проверяемой медицинской организации и печать, отсутствовала регистрация документов (даты, номера) в проверяемой медицинской организации, подпись врача-эксперта произведена не собственноручно (пункт 37. приложение 5, 6. 11 приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемом, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» - в редакции от 29.12.2015, действующей в период проведения проверки). 

Так, представлен к рассмотрению акт экспертизы качества медицинской помощи №6 от 17.01.2017 ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», проверяемый период оказания медицинской помощи с 03.06.2016 - 14.07.2016. В соответствии с пунктом 24 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемом, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС № 230) предусмотрен срок проверки - в течение месяца после выставления счета для оплаты, представленный акт экспертизы датирован 17.01.2017. т.е. с нарушением срока проведения проверки (более 5 месяцев с момента получения счета за данный случай). К акту экспертизы качества медицинской помощи № 6 от 17.01.2017 ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не представлено соответствующее экспертное заключение, позволяющее дать оценку оказываемой медицинской помощи.

Аналогичные нарушения истец указывает в отношении других актов экспертиз: акт экспертизы качества медицинской помощи от 09.02.2017 № 66/1 ГБУЗ РХ « Белоярская районная больница» (проверяемый период оказания медицинской помощи с 28.02.2016 - 19.03.2016) составлен 09.02.2017, т.е. с нарушением срока проведения проверки (более 9 месяцев с момента получения счета за данный случай); акт медико-экономической экспертизы (целевой) № 369/1 от 28.04.2016 ГБУЗ РХ «Ширинская районная больница» и другие.

С учетом изложенного, доводы заявителя апелляционной жалобы об отсутствии со стороны суда оценки представленных разногласий и актов экспертиз, о надлежащем выполнении своих обязательств, отклоняются. Фактическое составление экспертиз позже установленных сроков не может являться основанием для несоответствия выводов указанных в акте от 05.05.2017, а также освобождением ответчика от ответственности, предусмотренной договором и Законом № 326-ФЗ.

Кроме того, страховой медицинской организацией были представлены только сводные акты медико-экономической экспертизы. Акты медико-экономической экспертизы по каждому страховому случаю, которые должны быть оформлены в соответствии с приложением 3 к Приказу ФФОМС № 230 (в редакции Приказа ФФОМС № 230 от 29.12.2015), отсутствуют. Оформление страховой медицинской организацией только сводных актов медико-экономической экспертизы, при отсутствии актов медико-экономической экспертизы по каждому страховому случаю свидетельствует о невыполнении страховой медицинской организацией требований Порядка (несоблюдение сроков и объемов контроля) и влечет нарушение прав граждан по их защите на получение качественной и доступной медицинской помощи.

Из анализа представленных истцом сведений о выявленных нарушениях по не охваченным экспертным контролем случаям усматривается, что в каждом отчетном периоде (месяце) выявляются случаи повторных госпитализаций в течение 90 дней по поводу одного и того же заболевания, имеющего одинаковый полный код диагноза согласно Международной классификации болезней.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, арбитражный суд первой инстанции обоснованно пришёл к выводу о доказанности факта невыполнения объемов ЭКМП (по случаям с летальным исходом), невыполнения объемов МЭЭ и ЭКМП (по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней по поводу одного и того же заболевания).

При этом количественные показатели случаев правового значения при установлении факта нарушения условий договора не имеют.

Поскольку материалами дела подтверждено и ответчиком не опровергнуто невыполнение объемов ЭКМП по случаям с летальным исходом, невыполнение объемов ЭКМП и МЭЭ по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней, то истцом правомерно начислены ответчику штрафные санкции на основании п.п. 11.3, 7 Приложения к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 1.

Довод апелляционной жалобы о том, что в представленных актах проверки указаны случаи оказания медицинской помощи, целевые экспертизы по которым должны были быть проведены, не только за спорный период (апрель, сентябрь, октябрь 2016 года), но и за весь 2016 год, отклоняется, поскольку  при проведении проверки ТФОМС РХ был охвачен период деятельности страховой медицинской организации с 01.01.2016 по 31.12.2016 по вопросам организации работы по контролю за объемами, сроками и качеством оказания медицинской помощи. Персонифицировано ТФОМС РХ были проверены случаи, подлежащие обязательной экспертизе за отдельные периоды 2016 года (апрель, сентябрь, октябрь). В приложениях к акту проверки №№ 21, 22, 23, 24 отражены конкретные случаи, по которым не проведены экспертизы по счетам медицинских организаций, предъявленных за апрель, сентябрь и октябрь 2016 года.

Ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Применяя статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части 1 статьи  333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О).

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п.п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Единственным доводом ответчика является то, что количество экспертиз проведённых с нарушением 503, что составляет менее 2% от общего количества проведённых экспертиз в количестве 25 568.

При этом в ходе проверки установлено, что только за апрель, сентябрь и октябрь 2016 года количество нарушений составляет 699.

Судом первой инстанции обоснованно сделан вывод, что вопреки статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил бесспорных доказательства несоответствия заявленной суммой штрафа характеру и тяжести допущенных им нарушений, а также отсутствие вины ответчика, в том числе принятие им всех необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Принимая во внимание установленные фактические обстоятельства по настоящему делу, суд не нашёл оснований для снижения размера заявленного штрафа.

В суде апелляционной инстанции представитель истца пояснил, что в целях уменьшения негативных последствий для ответчика истец провёл выборочную проверку принятых ответчиком в рамках исполнения договора обязательств и при начислении штрафа исходил из периодов, с наименьшим финансированием, тем самым уменьшив негативные последствия для ответчика.

С учетом изложенного, довод заявителя жалобы о необходимости применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, отклоняется.

Кроме того, заявляя о снижении неустойки, ответчик не представил доказательств ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

Ссылка подателя жалобы на необоснованное отклонение судом первой инстанции ходатайства о приобщении к материалам дела, представленных 24.10.2017 ответчиком документов, подтверждающих проведение всех необходимых целевых экспертиз, не проведение которых вменяется истцом, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку из протокола судебного заседания Арбитражного суда республики Хакасия от 05.12.2017 следует, арбитражным судом установлено поступление от истца и ответчика дополнений. Арбитражный суд приобщил представленные документы к материалам дела.

Кроме того, судебная коллегия отмечает, что согласно картотеке арбитражных дел 24.10.2017 от ответчика каких-либо дополнительных документов не поступало.

На основании вышеизложенного, доводы апелляционной жалобы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными в полном объеме как основанные на неверном толковании норм материального права и условий спорного контракта.

Решение суда первой инстанции в обжалуемой части является правильным, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка, в связи с чем оснований для отмены решения не имеется.

Основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся безусловными основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Хакасия от «12» декабря 2017 года по делу № А74-14764/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.

Председательствующий

Л.Е. Споткай

Судьи:

А.Н. Бабенко

 

И.Н. Бутина