Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-5771/2022

22 ноября 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 16 ноября 2022 года.Полный текст  постановления изготовлен 22 ноября 2022 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Вертопраховой Е.В.

судей  Сапрыкиной Е.И., Тищенко А.П.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края: представитель не явился;

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО2 представителя по доверенности от 03.02.2022  сроком  по 01.04.2023;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  22.08.2022

по делу № А73-7901/2022

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о признании незаконными отказа на протокол разногласий и результатов экспертизы качества медицинской помощи, об отмене штрафных санкций

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ  «Городская больница»  имени А.В. Шульмана, больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая компания) о признании незаконными:  отказа, изложенного в ответе на протокол разногласий по заключениям ЭКМП № 2960 от 28.03.2022 в части применения выставленных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13. и 3.8, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1; результатов  внеплановой экспертизы качества медицинской помощи проведенной страховой  компанией   в отношении больницы; об отмене штрафных санкций, примененных к учреждению  по результатам внеплановой экспертизы качества медицинской помощи проведенной страховой компании.

Решением суда от 22.08.2022 отказано в удовлетворении иска 

Не согласившись с вынесенным судебным актом, КГБУЗ  «Городская больница»  имени А.В. Шульмана» обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Заявитель жалобы утверждает следующее: в заключениях экспертом сделаны ошибочные выводы о том, что организацией не выполнены дифференциально-диагностические исследования на возбудителей других вирусных и бактериальных респираторных инфекций с применением МАНК или кульурального исследования;  после получения отрицательного результата тестирования н антиген вируса методом ИХА не выполнено ПЦР исследование на РНК вируса; показания для назначения антибактериальной терапии отсутствовали; противовирусная терапия не назначена, назначен препарат «Тилаксин», не включенный в перечень препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции; назначение противовирусного препарата «Тилаксин» в стационаре обусловлено отсутствием,  в тот момент в нем  других противовирусных препаратов, входящих в актуальную версию временных медицинских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике новой коронавирусной инфекции; пациенты по жизненным показаниям нуждались в назначении противовирусных препаратов, в частности, препарата «Тилаксин»; решение о назначении сверх стандарта по жизненным показаниям оформлено в историях болезни протоколом ВСК с подписью председателя ВК в соответствии с приказом МЗ РФ от 24.11.2021, №1094н, раздел II, п.29; при вынесении решения судом первой инстанции не учтены (и не оценены) те факты, что установленные коды дефектов не правомочны в данном конкретном случае, а примененные финансовые санкции - значительно завышены; после проведения анализа протокола разногласий, представителям страховой компании было необходимо выставленные экспертом коды 3.13. и 3.8, заменить на 3.2.1; факт неоказания медицинской помощи,  судом первой инстанции не установлен, доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания медицинской помощи по спорным случаям суду не представлено.

В представленном в суд отзыве на апелляционную жалобу,  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отклоняет доводы такой жалобы, просит оставить ее без удовлетворения, решение суда первой инстанции - без изменения.

В представленном в суд дополнении к апелляционной жалобе, больница   в том числе, утверждает следующее:   поставленный в медицинской документации «штемпель» с подписью председателя врачебной комиссии «в связи с индивидуальной непереносимостью..»,  не может подтверждать правомерность применения препарата «тилаксина» в отсутствие протокола врачебной комиссии, содержащего мотивированное заключение о показаниях не рекомендованного лекарственного препарата; использование в работе лечебными учреждениями печатей и штампов как напрямую, так и косвенно упоминается в ряде приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации:                   № 54н - форма рецептурного бланка на назначение психотропных и наркотических медикаментов (01.08.2012); № 441н - выдача заключений, справок в лечебно-профилактических учреждениях (02.05.2012); № 1175н - рецептурный бланк на лекарственные медикаменты с терапевтическим предписанием (20.12.2012); №   И 81 н   -   порядок   выписывания   медицинских   изделий,   рецептов   на   них (20.12.2012).

В представленных в суд возражениях на отзыв, больница просит решение суда первой инстанции отменить,  принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. 

          Представитель КГБУЗ  «Городская больница»  имени А.В. Шульмана, извещенного надлежащим образом о времени месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание не явился.

         Суд рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие указанного выше лица в силу положений статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

 В судебном заседании представитель АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возражает против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, просит решение суда оставить без изменения.

Заслушав представителя  лица, участвующего в деле, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, дополнения к ней, отзыва на нее и возражения на отзыв,  Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Как видно из материалов дела, между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (Фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (организация) заключен договор  от 25.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №43/08-21; организация  согласно условиям договора обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года оказать  медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии  с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь  оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором  застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь (пункт 1договра); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (п.1.2 договора).

Кроме того пунктом  7.3 договора установлено, что медицинская страховая организация обязалась  проводить    медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу и направлять заключения  по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Экспертом качества медицинской помощи по поручению АО  СК «СОГАЗ-Мед» 04.03.2022  проведена внеплановая тематическая экспертиза  качества медицинской помощи (стационар)  в отношении КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края, в ходе которой   проверена  медицинская документация по 26 случаям - результаты проверки оформлены заключениями экспертизы качества медицинской помощи от 04.03.2022:  №№270052/3-7/1, 270052/3-7/2, 270052/3-7/3, 270052/3-7/4, 270052/3-7/5, 270052/3-7/6, 270052/3-7/7, 270052/3-7/8, 270052/3-7/9, 270052/3-7/10, 270052/3-7/11, 270052/3-7/12, 270052/3-7/13, 270052/3-7/14, 270052/3-7/15, 270052/3-7/16, 270052/3-7/17, 270052/3-7/18, 270052/3-7/19, 270052/3-7/20, 270052/3-7/21, 270052/3-7/22, 270052/3-7/23, 270052/3-7/24, 270052/3-7/25, 270052/3-7/26.

При этом экспертом в ходе проведения экспертизы  выявлены нарушения по оказанию медицинской помощи:  по коду 3.13 - необоснованное назначение  лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском  для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных  вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими  работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на  состояние здоровья застрахованного лица; по коду 3.8 (один случай) – госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь  которому могла быть оказана  в установленном объеме амбулатории, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.

Экспертом в ходе проведения экспертизы сделаны выводы о том, что организацией не выполнены дифференциально-диагностические исследования на возбудителей других вирусных  и бактериальных респираторных инфекций с применением МАНК или кульурального исследования; после получения отрицательного  результата тестирования  н антиген вируса методом ИХА не выполнено ПЦР исследование  на РНК вируса; показания для назначения антибактериальной терапии отсутствовали; противовирусная терапия не назначена, назначен препарат «тилаксин», не включенный в перечень препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции.

За выявленные нарушения предусмотрены  санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа, которые к медицинской организации,  ответчик на данный момент не применил.

Не согласившись с результатами экспертизы, медицинской организацией  составлен протокол разногласий от 21.03.2022, в котором последняя  не согласна с выводами эксперта в части,  указывает на то, что  препарат «тилаксин» назначен сверх стандарта  по решению врачебной комиссии; в диагнозе ХСН в стандарт лечения входит антимикробная терапия с этой целью назначены антибиотики;  госпитализация пациента обоснованная, согласно данным исследования как инструментальным, так и лабораторным; требовала  коды дефектов 3.13, 3.8 заменить на 3.2.1.

В ответе от 28.03.2022 на протокол разногласий по заключениям ЭКМП страховая компания  сообщила, что основания для отмены установленных дефектов отсутствуют.

Экспертом  представлен  ответ, в котором сообщается, что в рассматриваемых случаях у пациентов отсутствовали противопоказания для назначения лекарственных препаратов, включенных в перечень рекомендованных в соответствии с действующей на момент  оказания медицинской помощи версией временных Методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19);  жизненные показания  к назначению препарата, не включенного в рекомендации, и не имеющего  в соответствии с инструкцией по применению показания к лечению при клиническом диагнозе НКИ во всех рассматриваемых случаях отсутствовали; протоколы врачебной комиссии, содержащие мотивированное заключение о показаниях и преимуществах назначения не рекомендованного лекарственного препарата за пределами требований инструкции по его применению в истории болезни пациентов на момент проведения экспертизы отсутствовали.

 КГБУЗ  «Городская больница»  имени А.В. Шульмана  считая установленные коды дефектов незаконными, обратилось в суд  с настоящим иском.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон   № 326-ФЗ, Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По положениям  статьи 40 Федерального  закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.  

В силу части 2 статьи 41 Федерального закона № 326 -ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Страховой компанией  в отношении больницы  проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по теме COVID 19 по 26  случаям.

Экспертом в ходе исследования медицинской документации   выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.1, 3.8,: учреждением  не выполнены дифференциально-диагностические исследования на возбудителей других вирусных  и бактериальных респираторных инфекций с применением МАНК или кульурального исследования;  после получения отрицательного  результата тестирования  на антиген вируса методом ИХА не выполнено ПЦР исследование  на РНК вируса; показания для назначения антибактериальной терапии отсутствовали; противовирусная терапия не назначена, назначен препарат «тилаксин», не включенный в перечень препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции.

Больница,  частично не согласившись с результатами экспертизы, в протоколе разногласий просила страховую компанию заменить коды 3.13,  3.8 на код 3.2.1, которая  в письме от 28.03.2022 отказала  в замене санкций в связи с отсутствием оснований.  

На основании    п. 29, 98 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021  № 231н  (далее – Порядок № 231н) экспертиза была проведена главным внештатным специалистом по инфекционным болезням, к.м.н., врачом высшей квалификационной категории ФИО3 - экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста (сертификат специалиста), стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста (сертификатом специалиста).

Кроме того согласно п. 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи по 26 случаям  составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, которые были переданы в медицинскую организацию для ознакомления.

Представленный больницей  протокол разногласий был рассмотрен страховой компанией  согласно пункту 71 Порядка № 231н в течение десяти рабочих дней с момента получения. 

В силу  п. 74 Порядка № 231н, статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам экспертизы устанавливаются нарушения, которые являются основанием для применения санкций. 

При этом,  виды нарушений установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н), санкции применяются в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 28.02.2019 № 108н, далее – Правила ОМС), а именно в соответствии с пп. 152-155 и Приложением № 5 Правил ОМС. 

Между тем, согласно пункту 79 Порядка № 231н допускается выявление нескольких нарушений по одному случаю, но при условии, что к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате; суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Кроме того,  по 26 случаям экспертом были выявлены  нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н): 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (в 22 случаях); 3.13 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента (в 25 случаях); 3.8 - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки (в 1 случае).

По 21 случаю из 26 выявлено несколько видов нарушений в рамках каждого случая, однако суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производилось, что согласуется с пунктом 79 Порядка              № 231н.

Как верно установлено судом, действия страховой компании соответствуют закону, установленным требованиям и  правилам;  доказательств обратного, истцом не представлено.

Вместе с тем,  с установленным дефектом по коду 3.2.1,  истец  согласен. 

При этом суть дефекта заключается в том, что не были выполнены дифференциально-диагностические исследования на возбудителей других вирусных и бактериальных  респираторных инфекций с применением МАНК или кульурального исследования; после получения отрицательного результата тестирования на антиген вируса методом ИХА не выполнено ПЦР исследование на РНК вируса. 

Относительно  нарушений по коду 3.13 и 3.8 судом верно установлено следующее.

В 25 случаях (все случаи, кроме ЭКМП № 270052/3-7/2) экспертом выявлено  необоснованное назначение лекарственного препарата, что соответствует коду 3.13; пациентам с диагнозом COVID-19, которые получали лечение в период с июля 2021 года по август 2021 года в нарушение Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации  07 мая 2021 года), действовавших в период оказания медицинской помощи, назначался и применялся противовирусный препарат «Тилаксин», который не предусмотрен для этиотропного лечения.

Согласно  части  15 статьи  37, статьи 48 Федерального закона от 21.11.2011                                   № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. 

Более того аналогичное требование содержалось  и в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год, а также  на плановый период 2022 и 2023 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2020  № 587-пр), где в разделе 3 Приложения № 2 указано, что при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы в случаях типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи. 

При этом назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое  фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Как верно установлено судом,  в данном случае у пациентов отсутствовали противопоказания для назначения лекарственных препаратов, включенных в перечень рекомендованных в соответствии с действующей на момент оказания медицинской помощи версией временных Методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19)».  Жизненные показания к назначению препарата, не включенного в рекомендации, и не имеющего в соответствии с инструкцией по применению показания к лечению при клиническом диагнозе новой коронавирусной инфекции (НКИ), во всех рассматриваемых случаях отсутствовали. Протоколы врачебной комиссии, содержащее мотивированное заключение о показаниях и преимуществах назначения не рекомендованного лекарственного препарата за пределами требований инструкции по его применению в истории болезни пациентов на момент проведения экспертизы отсутствовали.

Таким образом,  наличие в медицинских картах одного только штампа «в связи с индивидуальной непереносимостью..» в отсутствие протокола врачебной комиссии, содержащего мотивированное заключение о показаниях не рекомендованного лекарственного препарата, не подтверждает правомерность применения препарата «тилаксин».

При этом по указанным случаям назначалась антибактериальная терапия, в то время как показаний для ее назначения и применения у пациентов не было. 

Согласно разделу 5.4 Методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19), «COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы - синдром активации макрофагов с развитием "цитокинового шторма", на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз >12 x 109/л  (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%)». 

По случаю ЭКМП № 270052/3-7/24 кроме нарушения 3.13 установлен дефект 3.8 – необоснованная госпитализация.

 Как указано экспертом, показания для госпитализации отсутствовали (нормотермия, отсутствие дыхательной недостаточности (сатурация 97-99%), клиническое благополучие по соматической патологии), следовательно не соблюдены требования Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».

Согласно ответа на возражения медицинской организации, приведенные в протоколе разногласий,  эксперт сообщала, что в данном случае, у пациентов отсутствовали противопоказания для назначения лекарственных препаратов, включенных в перечень рекомендованных в соответствии с действующей на  момент  оказания медицинской помощи версией временных Методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19). Жизненные показания  к назначению препарата, не включенного в рекомендации, и не имеющего  в соответствии с инструкцией по применению показания к лечению при клиническом диагнозе НКИ во всех рассматриваемых случаях отсутствовали. Протоколы врачебной комиссии, содержащие мотивированное заключение о показаниях и преимуществах назначения не рекомендованного лекарственного препарата за пределами требований инструкции по его применению в истории болезни пациентов на момент проведения экспертизы отсутствовали.

Следовательно,  доводы больницы  о незаконном применении кодов дефектов 3.13, 3.8, опровергаются материалами дела. 

Кроме того по требованию об отмене штрафных санкций, примененных к КГБУЗ «Городская больница» им. А.В. Шульмана, суд верно  указал на то, что по оспариваемым заключениям страховая компания  не оформляла решения, претензии по применению штрафных санкций,  в связи с чем  истец просит отменить штрафные санкции, которые не были применены.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд обоснованно пришел к выводу о неправомерности заявленных КГБУЗ «Городская больница» им. А.В. Шульмана требований. 

Учитывая изложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм права действующего законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не нашли своего подтверждения при ее рассмотрении, по существу сводятся к несогласию с законными и обоснованными, по мнению арбитражного суда апелляционной инстанции, выводами суда первой инстанции, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются арбитражным судом апелляционной инстанции несостоятельными и не влекущими отмену либо изменение обжалуемого судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края  от  22  августа 2022  года по делу                  № А73-7901/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

 Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий

Е.В. Вертопрахова

Судьи

         Е.И. Сапрыкина

 

А.П. Тищенко