ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А55-723/2019

г. Самара

11 ноября 2019 года.

Резолютивная часть постановления объявлена 06 ноября 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 11 ноября 2019 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бажана П.В.,

судей Драгоценновой И.С., Корнилова А.Б., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от истца - ФИО2, доверенность № 17/59 от 15 мая 2019 года, ФИО3, доверенность № 11/09 от 09 января 2019 года,

от ответчиков:

общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» - ФИО4, доверенность от 12 марта 2019 года, 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия - ФИО5, доверенность № 4 от 28 марта 2019 года, ФИО6, доверенность № 5 от 28 марта 2019 года,

от третьего лица - не явился, извещён,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия на решение Арбитражного суда Самарской области от 29 августа 2019 года по делу № А55-723/2019 (судья Агеенко С.В.),

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, город Самара,

к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог», город Саранск,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Мордовия, город Саранск,

с участием третьего лица ФИО7, город Саранск,

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» (далее - 1 ответчик), с привлечением третьего лица ФИО7, о взыскании денежных средств в сумме 243 762 рубля.

Определением суда от 22.06.2019 г. к участию в деле в качестве соответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия (далее - 2 ответчик).

Решением суда от 29.08.2019 г. в иске к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» отказано, а заявленные требования к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Мордовия удовлетворены.

Суд взыскал с 2 ответчика в пользу истца денежные средства в сумме 243 762 руб., а также взыскал с 2 ответчика в доход федерального бюджета расходы по уплате государственной пошлины в сумме 7 875 руб.

2 ответчик, не согласившись с решением суда, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, и принять новый судебный акт об отказе истцу в удовлетворении заявленных требований, о чем в судебном заседании просили и его представители.

Представители истца и 1 ответчика в судебном заседании апелляционную жалобу отклонили, по основаниям, приведенным в отзывах, приобщенных к материалам дела, и просили решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

На основании ст. 156 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей третьего лица, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Проверив материалы дела, выслушав представителей истца и ответчиков, оценив в совокупности, имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в период с 26.07 по 20.08.2017 г. в ООО Медицинская компания «Гепатолог» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проходил лечение гражданин ФИО7, застрахованный на территории Республики Мордовия (полис ОМС № 1354220847000134).

В соответствии с п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области, от 01.01.2013 г. заявитель оплатил медицинскую помощь, оказанную третьему лицу в ООО Медицинская компания «Гепатолог» по заболеванию «Хронический вирусный гепатит С», в том числе, и в спорной сумме (т. 1 л.д. 8 - 12).

По итогам проведенного лечения и оказания медицинской помощи заявитель выставил в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия счета на оплату медицинской помощи, оказанной третьему лицу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия отказал в оплате вышеуказанных счетов, поскольку у ООО Медицинская компания «Гепатолог» отсутствовала лицензия на осуществление медицинской помощи по инфекционным заболеваниям (т. 1 л.д. 13 - 15).

Учитывая изложенные обстоятельства, истец обратился в суд с рассматриваемыми требованиями.

Исследовав представленные доказательства в их совокупности, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, в иске к ООО Медицинская компания «Гепатолог» необходимо отказать, а заявленные требования к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Мордовия удовлетворить по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) настоящий Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно п. 1 ст. 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу положений п. 1 ст. 16 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 8 Закон об обязательном медицинском страховании территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон № 323) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Положениями ст. 16 Федерального закона № 323 определены полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, а именно, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно и другие основания (критерии) возможности ее финансирования (оплаты), включая оказание медицинской помощи осуществляемой за пределами территории субъекта РФ.

Согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с стандартом специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 г. № 685н, при диагностике и лечении названного заболевания предусмотрено непосредственное участие врача-гастроэнтеролога (раздел 1, при диагностике заболевания, состояния, код медицинской услуги В01.004.001; раздел 2, при медицинских услугах лечения, состояния и контроля за лечением), код медицинской услуги В01.004.002).

Гепатиты - воспалительные заболевания печени, в том числе, вирусной этиологии. Данные заболевания лежат в сфере интересов специалистов сразу нескольких медицинских специальностей: гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, токсикологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, онкологов и других. Факт принадлежности вирусного гепатита к нескольким медицинским специальностям закреплен в Информационном письме Министерства здравоохранения РФ № 17-06-2890ТЯ от 14.04.2014 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами» (п. 7). Там же (п. 6) рекомендовано организовать лечение больных хроническими вирусными гепатитами на базе дневных стационаров медицинских организаций.

В соответствии с Правилами организации деятельности гастроэнтерологического отделения, утв. приказом Министерством здравоохранения РФ от 12.11.2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология», гастроэнтерологическое отделение осуществляет оказание медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология». В данном нормативном акте указан общий термин направления профильности медицинских услуг «гастроэнтерология», без расшифровки конкретных заболеваний.

В соответствии с п. 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 69н от 31.01.2012 г., специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

Правомерность и соответствие лицензии оказанной ответчиком пациенту медицинской помощи также подтверждается: актами медико-экономической экспертизы страхового случая № 237 и № 238 от 29.06.2018 г., утвержденными истцом (т. 1 л.д. 63 - 64); актом экспертизы качества медицинской помощи № 52 от 22.03.2018 г., утвержденного истцом (т. 1 л.д. 65); сертификатами и удостоверениями повышения квалификации врача ФИО8 - лечащего врача пациента, по специальностям: гастроэнтерология, инфекционные болезни (т. 1 л.д. 66 - 67); медицинскими картами пациента за № 25В, 55Випо последнему курсу лечения № 238 В (с указанием положительного итога по результатам пройденного курса лечения) (т. 2 л.д. 48 - 74).

Судом установлено, что в результате лечения у больного достигнут клинический, биохимический и устойчивый вирусологический ответ, что означает полное излечение пациента от вирусного гепатита С, и данные обстоятельства подтверждены третьим лицом в ходе судебного разбирательства.

Согласно доводам ООО Медицинская компания «Гепатолог» лечение осуществлялось в соответствии с утвержденным Минздравом РФ методическим пособием «Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени», согласно которому больные острыми вирусными гепатитами должны наблюдаться и лечиться в стационарах инфекционного профиля, хроническими вирусными гепатитами - в гепатологических центрах, созданных на базе общетерапевтических, гастроэнтерологических и инфекционных стационарах (т. 1 л.д. 68 - 69).

Порядок госпитализации пациентов с заболеваниями смежного профиля (сепсис, бронхиальная астма и других) в системе обязательно медицинского страхования (ОМС) разъясняется в Письме от 21.11.2017 г. Минздрава РФ № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 13572/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», согласно которому все клинико-статистические группы (КСГ) распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

При этом профиль дневного стационара, где должна оказываться помощь больным с хроническими вирусными гепатитами, ни в одном из документов Министерства здравоохранения не регламентируется, в том числе и в информационном письме Минздрава РФ от 14.04.2014 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами» и в клинических рекомендациям «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых», утв. Минздравом РФ.

Согласно шифру специальности гастроэнтерология (14.21.28), утвержденному Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки РФ, определено, что гастроэнтерология - область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы и включает в себя изучение этиологических факторов - вирусных, микробных, простейших, паразитарных, лекарственных, токсических, психических - заболеваний органов пищеварения; заболеваний печени и билиарной системы.

Хронический вирусный гепатит - это воспалительное заболевание печени - органа, относящегося к пищеварительной системе, диагностикой и лечением заболеваний которого занимаются, в первую очередь, специалисты гастроэнтерологи. При этом первопричиной болезни могут быть как инфекционные, так и неинфекционные агенты.

Таким образом, ООО Медицинская компания «Гепатолог» имеет право оказывать медицинские услуги пациентам с вирусными гепатитами в гастроэнтерологическом отделении своего стационара, с привлечением врача инфекциониста и оказывал медицинские услуги в соответствии с выданной лицензией № ЛО-63-01-003836 от 04.06.2016 г.

В действительности в лицензии ответчика (ЛО-63-01-003836 от 04.08.2016 г.) в спорный период было предусмотрено право осуществления ответчиком медицинской деятельности при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по гастроэнтерологии.

В соответствии с п.п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.11.2012 г. № 685н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С» (раздел 1, при диагностике заболевания, состояния, код мед.услуги ВО 1.004.001; раздел 2, при мед.услугах лечения, состояния и контроля за лечением, код мед.услуги ВО 1.004.002) при диагностике и лечении названного заболевания предусмотрено непосредственное участие врача-гастроэнтеролога.

В действующем законодательстве и принятых в его исполнение локальных нормативных актах отсутствует фиксация императивного права на осуществление лечения названного заболевания исключительно специалистами (врачами), специализирующимися на оказании медицинской помощи только по профилю инфекционных заболеваний.

Более того, в соответствии с вышеназванными актами это право предоставлено также и специалистам (врачам) в области гастроэнтерологии, что соответствовало видам специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по гастроэнтерологии, право на которые было предусмотрено в имеющейся у ответчика лицензии в оспариваемый период.

Указанные обстоятельства подтверждаются Приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20.11.2017 г. № 1226 «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом В в Республике Мордовия», Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 17.08.2012 г. № 1138 «О совершенствовании оказания медицинской помощи взрослому населению Чувашской Республики при заболеваниях гастроэнтерологического профиля», Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 27.11.2013 г. № 1474 «Об организации медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Московской области», Приказом Министерства здравоохранения Свердлоской области от 23.05.2014 г. № 693-п «Об организации Свердловского областного гепатологического центра на базе ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» (т. 2 л.д. 75 - 97).

Кроме того, судом к участию в деле в качестве специалиста привлечен главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Самарской области ФИО9, которая в ходе судебного разбирательства пояснила, что в силу действующих нормативно-правовых документов лечение вирусного гепатита С может осуществляться как в инфекционных отделениях, так и в гастроэнтерологических отделениях медицинских учреждений.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230.

Порядком определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (п. 5).

Согласно п. 6 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 9).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (п. 10).

По случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове экономическая экспертиза.

Частью 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ и п. 11 Порядка определено, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (п. 19).

Во исполнение вышеизложенных нормативных документов, ТФОМС Самарской области были проведены медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза всех случаев оказания медицинской помощи, представленных к оплате ООО «Гепатолог», по результатам которых нарушений не выявлено, что подтверждается Актом медико-экономического контроля № 32890-7001 от 11.09.2017 г. и Актом медико-экономической экспертизы № 21 от 11.10.2017 г. (т. 3 л.д. 132 - 133).

Судом также учтено, что медицинская помощь пациенту из Республики Мордовия была оказана ООО «Гепатолог» в условиях дневного стационара по профилю «гастроэнтерология», что соответствует действующей на момент оказания медицинской помощи лицензии медицинской организации, выданной Министерством здравоохранения Самарской области 04.08.2016 г. № ЛО-63-01-003836.

В силу ч. 1 ст. 37 Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в редакции, действующей на момент оказания медицинской помощи, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 г. № 69н, определено, что специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе в инфекционных отделениях многопрофильных больниц и инфекционных больницах.

На основании вышеизложенного, оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом В 18.2 «Хронический вирусный гепатит С» в условиях дневного стационара гастроэнтерологического профиля не противоречит требованиям Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ разработано и утверждено несколько стандартов медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С: приказ от 23.11.2004 г. № 260 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С», приказ от 07.11.2012 г. № 685н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С».

Первым из указанных стандартов предусмотрено оказание медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях в стадии обострения, вторым - стационарно, в неотложной форме, то есть при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ). Описание модели пациента, указанного в стандартах, не соответствует состоянию пациента Республики Мордовия, заболевание которого находилось в фазе репликации, без осложнений основного заболевания.

Судом установлено, что пациенту Республики Мордовия лечащим врачом - инфекционистом ГБУЗ Республики Мордовия «Рузаевская МБ», под наблюдением которого он находился, в соответствии с ч. 4 ст. 21 и ч. 2 ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ, было организовано своевременно квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерферо-новом режиме в ООО «Гепатолог», впервые с 2017 г. предусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 г., утв. постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 г. № 1403.

В период нахождения в дневном стационаре пациент получал противовирусную терапию - ВикейраПак по схеме. Обеспечение пациента противовирусным препаратом ВикейраПак, имеющим высокую эффективность, но и высокую стоимость (средняя цена за полный курс в РФ около 700 тыс. руб.), не было предусмотрено в амбулаторных условиях Республиканской территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 г., утв. постановлением Правительства Республики Мордовия от 29.12.2016 г. № 659.

За оказанную медицинскую помощь пациенту Республики Мордовия ООО «Гепатолог» были предъявлены счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии по КСГ 25 «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4», классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к этой КСГ являлись шифр заболевания согласно международной классификации болезней (МКБ-10) и код услуги А25.14.004.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 1». Выбор КСГ соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 г. № 11-8/10/2-8266/12578/26/и), стоимость вышеуказанной КСГ в размере 121 881 руб. определена в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2017 г., действующим на момент оказания медицинской помощи (выписка из Приложения № 20 «Коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по клинико-статистическим группам и стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара» прилагается).

В соответствии с письмом МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 г. № 11-8/10/2-8266/12578/26/и, все клинико-статистические группы (КСГ) распределены по профилям медицинской помощи - при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть КСГ являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

Руководствуясь вышеуказанными разъяснениями, ТФОМС Самарской области не выявил нарушений по соответствию профиля «гастроэнтерология», указанного в счете, профилю «инфекционные болезни», указанного для КСГ 25 в Приложении № 20. В структуре тарифа 95,5 % составляют затраты на медикаменты, 2,7 % фонд оплаты труда с начислениями, 1,8 % прочие статьи (питание, мягкий инвентарь, расходы на содержание).

ТФОМС Самарской области организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи пациенту Республики Мордовия по 5 случаям из 6, входящим в полный курс лечения. Согласно результатам экспертизы, нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, что отражено в Акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 349 от 15.08.2019 г. (т. 3 л.д. 126).

Таким образом, проведенный и организованный истцом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не выявил дефектов и нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациенту из Республики Мордовия.

Кроме того, из актов экспертизы качества, можно сделать вывод о том, что ООО «Гепатолог» оказало медицинскую помощь надлежащего качества, назначив правильное лечение пациенту из Республики Мордовия, которое привело к 100 % излечению.

При указанных обстоятельствах, суд пришел к правильному выводу о том, что отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия в возмещении спорных затрат истцу является незаконным и необоснованным, в связи с чем с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия в пользу истца подлежат взысканию денежные средства в сумме 243 762 руб., а в иске к ООО «Гепатолог» следует отказать.

Доводы жалобы отклоняются апелляционным судом по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в период с 26.07 по 10.10.2017 г. ООО Медицинская компания «Гепатолог» была оказана в условиях дневного стационара медицинская помощь пациенту из Республики Мордовия и в соответствии со ст. 138 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н (далее - Правила ОМС) направлены счета и реестры счетов в ТФОМС Самарской области на общую сумму 731 286 руб. (счет №100900630001709081708 от 31.08.2017 г. за лечение с 26.07 по 07.08.2017 г. на сумму 121 881 руб., за лечение с 08 по 20.08.2017 г. на сумму 121 881 руб.; счет №10090630001710071709 от 30.09.2017 г. за лечение с 21.08 по 01.09.2017 г. на сумму 121 881 руб., за лечение с 02 по 13.09.2017 г. на сумму 121 881 руб., за лечение с 14 по 25.09.2017 г. на сумму 121 881 руб., счет № 10090630001711071710 от 31.10.2017 г. за лечение с 26.09 по 10.10.2017 г. на сумму 121 881 руб.).

В рамках дела № А55-723/2019 оспаривается оплата счета №100900630001709081708 от 31.08.2017 г. за лечение с 26.07 по 07.08.2017 г. на сумму 121 881 руб., и за лечение с 08 по 20.08.2017 г. на сумму 121 881 руб.

В соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230.

Согласно п. 6 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); проверки соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 9).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (п. 10).

Частью 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ и п. 11 Порядка определено, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (п. 19).

Во исполнение вышеизложенных нормативных документов, ТФОМС Самарской области были проведены медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза всех случаев оказания медицинской помощи, представленных к оплате ООО «Гепатолог», по результатам которых нарушений не выявлено, что подтверждается Актом медико-экономического контроля № 32890-7001 от 11.09.2017 г. и актом медико-экономической экспертизы № 21 от 11.10.2017 г.

На основании п. 139 Правил ОМС по результатам проведенного контроля ТФОМС Самарской области произвел оплату счетов ООО «Гепатолог» и в соответствии с п. 141 Правил ОМС направил счет и реестр счетов от 12.10.2017 г. № 13/205 в адрес ТФОМС Республики Мордовия для возмещения ранее затраченных средств.

В соответствии с п. 142 Правил ТФОМС Республики Мордовия в ходе контроля запросил ТФОМС Самарской области организовать проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На обращение ТФОМС Республики Мордовия истец письмом № 2963 от 31.10.2017 г. направил результаты ранее проведенной медико-экономической экспертизы, но по причине отсутствия нарушений по результатам медико-экономической экспертизы истец не нашел оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В свою очередь, не принимая во внимание результаты вышеуказанной медико-экономической экспертизы, ТФОМС Республики Мордовия по результатам проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного истцом, не принял к оплате позиции реестра в отношении пациента Республики Мордовия, получившего медицинскую помощь в ООО «Гепатолог», указав в качестве дефекта п. 3.5 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова» Приложения 8 «Перечень оснований для отказа в медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка.

Получив вышеуказанный Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, истцом была организована экспертиза качества медицинской помощи заключительного курса лечения в условиях дневного стационара пациента Республики Мордовия в период с 26.09 по 10.10.2017 г. с результатом «лечение завершено».

В соответствии с разделом 5 Порядка, для проведения экспертизы привлечен эксперт качества медицинской помощи, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, ФИО10, доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ГБОУ ВПО САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, главный внештатный специалист министерства здравоохранения Самарской области по инфекционным болезням, стаж 24 г. По результатам экспертизы качества медицинской помощи дефектов при ее оказании не выявлено, о чем составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 52 от 22.03.2018 г. 

С учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи заключительного курса лечения специалистами-экспертами истцом повторно проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациенту из Республики Мордовия в период с 26.07 по 07.08.2017 г., с 08 по 20.08.2017 г., а исправленная часть счета с приложением Актов медико-экономической экспертизы №237 и № 238 от 29.06.2018 г. направлены в адрес ТФОМС Республики Мордовия письмом истца от 18.07.2018 г. № МТР/1351.

Однако, ТФОМС Республики Мордовия были повторно не приняты к оплате позиции счета № 11 и № 12 по случаям оказания ООО «Гепатолог» медицинской помощи пациенту Республики Мордовия с указанием в качестве дефекта п. 5.5.1 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации» Приложения № 8 Порядка, что следует из  письма ТФОМС Республики Мордовия от 03.08.2018 г. № 2105.

В месте с тем, в рассматриваемом случае медицинская помощь пациенту из Республики Мордовия была оказана ООО «Гепатолог» в условиях дневного стационара по профилю «гастроэнтерология», что соответствует действующей на момент оказания медицинской помощи лицензии медицинской организации, выданной Министерством здравоохранения Самарской области 04.08.2016 г. № ЛО-63-01-003836.

Кроме того, судом правильно указано, что оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом В 18.2 «Хронический вирусный гепатит С» в условиях дневного стационара гастроэнтерологического профиля не противоречит требованиям Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 г. № 69н.

Из материалов дела следует, что пациенту из Республики Мордовия лечащим врачом - инфекционистом ГБУЗ Республики Мордовия «Рузаевская МБ», под наблюдением которого он находился, в соответствии с ч. 4 ст. 21 и ч. 2 ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ, было организовано своевременно квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерфероновом режиме в ООО «Гепатолог», впервые с 2017 г. предусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 г., утв. постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 г. № 1403.

За оказанную медицинскую помощь пациенту из Республики Мордовия ООО «Гепатолог» были предъявлены счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии. При этом истцом не было выявлено нарушений по соответствию профиля «гастроэнтерология», указанного в счете, профилю «инфекционные болезни», указанного для КСГ 25 в Приложении № 20. Истцом организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи пациенту из Республики Мордовия по 5 случаям из 6, входящим в полный курс лечения. Согласно результатам экспертизы, нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, что следует из акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 349 от 15.08.2019 г.

Таким образом, проведенный и организованный истцом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не выявил дефектов и нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациенту из Республики Мордовия. Кроме того, из актов экспертизы качества, можно сделать вывод о том, что ООО «Гепатолог» оказало медицинскую помощь надлежащего качества, назначив правильное лечение пациенту из Республики Мордовия, которое привело к 100 % излечению.

Ссылка подателя жалобы на постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. № 58 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», подлежит отклонению, поскольку указанное постановление устанавливает требования к мероприятиям по диагностике, обследованию, профилактике, организации диспансерного наблюдения гепатита С, а не порядок оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара больным хроническим гепатитом С. Указанные выше мероприятия в отношении пациента из Республики Мордовия должно было провести ГБУЗ Республики Мордовия «Рузаевская МБ».

Доводы жалобы о том, что вирусный гепатит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа (уровень 1) (КСГ 25) относится к профилю «Инфекционные болезни», и что счет на оплату по данному факту должен быть выставлен по профилю «Инфекционные болезни», со ссылкой на приложение 2 совместного письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2017 г. № 11-7/10/2-8080, № 13572/26-2/и «О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» проверены апелляционным судом, однако не могут являться основанием для отмены оспариваемого судебного акта по следующим основаниям.

В соответствии с подразделом 3 «Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ» указанных Методических рекомендаций, модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Следовательно, истец правомерно не выявил нарушений по соответствию профиля «гастроэнтерология», указанного в счете, профилю «инфекционные болезни», указанного для КСГ 25 и произвел оплату счета, выставленного ООО «Гепатолог».

Вышеизложенное в совокупности и взаимосвязи свидетельствует о том, что суд сделал правильный вывод об удовлетворении заявленных истцом требований.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции, и, соответственно, не влияют на законность принятого судебного акта.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст. 270 АПК РФ, из апелляционной жалобы не усматривается.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции, разрешая спор, полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделал правильные выводы по существу требований заявителя, а также не допустил при этом неправильного применения ни норм материального права, ни норм процессуального права.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 29 августа 2019 года по делу №А55-723/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий                                                                                 П.В. Бажан

Судьи                                                                                                                И.С. Драгоценнова

                                                                                                                          А.Б. Корнилов