Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-22226/2017

г. Владивосток

14 июня 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июня 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 14 июня 2018 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Л. Сидорович,

судей А.В. Пятковой, Т.А. Солохиной,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью медицинская организация "Мобильные клиники",

апелляционное производство № 05АП-3380/2018

на решение от 29.03.2018 

судьи Андросовой Е.И.

по делу № А51-22226/2017 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» (ИНН 

<

***>,                                       ОГРН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота – М»                   (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в связи с деятельностью филиала «Владивостокский «Акционерное общество «Страховая группа Спасские ворота – М» 

о признании незаконным решения - «Предписания №227 от 08.09.2017 г.», третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» 

при участии:

от АО «Страховая группа Спасские ворота - М»  филиал «Владивостокский» - ФИО2, доверенность от 01.08.2017 сроком по 01.08.2018, паспорт,

от  ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» - ФИО3, доверенность от 10.01.2018 сроком с 01.02.2018 по 31.01.2019, паспорт; ФИО4, доверенность от 27.02.2018 сроком по 31.01.2019, паспорт,

от ООО медицинская организация «Мобильные клиники» - не явились,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» (далее – заявитель, общество, ООО МО «Мобильные клиники») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота – М» (далее – АО «Страховая группа Спасские ворота – М», страховая организация, ответчик) о признании незаконным предписания № 227 от 08.09.2017.

Определением суда от 01.02.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – территориальный фонд, ГУ ТФОМС ПК).

Решением Арбитражного суда Приморского края от 29.03.2018 в удовлетворении заявленных требований отказано. 

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ООО МО «Мобильные клиники» обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 29.03.2018, заявитель просит его отменить как принятое с нарушением норм материального права.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывает на неправильное применение судом пункта 10 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). Полагает, что ответчик неправомерно потребовал от заявителя предоставление первичной медицинской документации, без указания ответственного лица, которому поручено получение указанной документации. Податель жалобы указывает на неправильное применение судом  Федерального закона № 294-ФЗ от 26.12.2008 «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (далее - Закон № 294-ФЗ), которым предусмотрено, что плановые проверки юридических лиц осуществляются с заблаговременным уведомлением проверяемого лица.

Указывает на отсутствие в предписании № 227 от 08.09.17 АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» основания для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы, что является нарушением статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Через канцелярию суда от АО «Страховая группа Спасские ворота – М» и территориального фонда поступили письменные отзывы, приобщенные судом в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к материалам дела.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика и третьего лица по доводам жалобы возразили, решение суда считают законным, просят оставить его без изменения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судебной коллегией установлено следующее.

Между страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество (в настоящее время АО) «Страховая группа «Спасские воротаМ» филиал «Владивостокский» и медицинской организацией ООО Медицинская организация «Мобильные клиники» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 16-670/П (далее - Договор от 01.02.2013 № 16-670/П). 

Из условий указанного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС следует, что он заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, которая оплачивает оказанные медицинским учреждением медицинские услуги с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

На основании пункта 4.1. договора страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» (далее — страховая организация/СМО) обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. 

Согласно пункту 5.4 договора заявитель обязан предоставлять страховой организации сведения, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учётно-отчётную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в сроки, определённые порядком организации контроля.

Согласно п.4 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края №15 от 27.07.2017, в связи с обращением КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», предложено подготовить обращение в органы здравоохранения с целью определения соответствия медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам ООО «Мобильные клиники» порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, а также достоверности первичных статистических данных, предоставляемых ООО «Мобильные клиники» к оплате страховым медицинским организациям. 

В адрес страховой организации поступили обращения (претензии, акты разногласий и т.д.) от краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения в связи с деятельностью ООО МО «Мобильные клиники» за период с апреля по июнь 2017 года. 

Так, 04.08.2017 в адрес главного врача ООО МО «Мобильные клиники» направлена претензия № 618 КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», согласно которой в адрес КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» от АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» филиал «Владивостокский» и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» поступила персонифицированная информация о случаях оказания медицинской помощи пациентам, прикрепленным к поликлинике КГБУЗ «Владивостокская больница № 3», подлежащих оплате по взаиморасчетам ООО МО «Мобильные клиники».

Общая сумма, удержанная страховыми медицинскими организациями с КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» в пользу ООО МО «Мобильные клиники», за указанный период составила 44 559,13 руб., в том числе:-27 346,77 руб. - АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский». 

В результате проведенного внутреннего анализа установлено, что перечисленные пациенты не направлялись лечащими врачами КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» для получения первичной медико-санитарной помощи в ООО МО «Мобильные клиники». 

В ходе проведенного выборочного опроса пациентов установлено, что они не обращались за первичной медицинской помощью в ООО МО «Мобильные клиники». 

Согласно указанной претензии Администрация КГБУЗ «Владивостокская больница № 3» просит инициировать проведение проверки указанных случаев оказания медицинской помощи и провести сверку с КГБУЗ «Владивостокская больница № 3». 

21.08.2017 КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №1» направлен АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» и заявителю акт претензий №899, согласно которому заявителем в мае - июне 2017 года оказана первичная медико-санитарная помощь пациентам, прикрепленным к КГБУЗ, на общую сумму 87 882,14 руб. 

08.09.2017 АО «СГ «Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский» издано предписание №227 о проведении в ООО МО «Мобильные клиники» плановой тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский», специалистам-экспертам: ФИО5, ФИО6 специалистам- экспертам качества: ФИО7, ФИО8, ФИО9 (по обращениям КГБУЗ г. Владивосток). Цель экспертизы: выполнение условий договора № 16-670/П от 01.02.2013. Дата проведения экспертизы: с 18.09.2017. Проверяемый период: апрель-июнь 2017г. 

Одновременно Филиалом «Владивостокский» СГ «Спасские ворота-М» 08.09.2017 направлено обращение исх. № 1364 директору медицинской организации о предоставлении амбулаторных карт для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы и контроля качества лечения застрахованных в АО СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский в соответствии с Договором №16-670/П от 01.02.2013 по приложенным спискам. В данном обращении также указано, что экспертиза назначена с 18.09.2017, проверяемый период: апрель-июнь 2017 года. Указанные документы в этот же день получены директором ООО МО «Мобильные клиники» ФИО10, о чем имеется ее подпись на рассматриваемых документах от 08.09.2017. 

Не согласившись с правомерностью предписания, заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, отзывах на нее, заслушав в судебном заседании представителей сторон, проверив в порядке статей 268, 270 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, судебная коллегия считает, что решение суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Под медико-экономической экспертизой, в частности, понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 51 Порядка № 230). 

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, в рамках медико-экономической экспертизы контролирующими субъектами могут являться страховые медицинские организации, контролируемыми - медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Из содержания пункта 11 Порядка № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация представляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (пункт 52 Порядка № 230). 

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 230 и в силу части 8 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Аналогичное правило закреплено в пункте 5.4. договора от 01.02.2013 № 16-670/П, согласно которого медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в сроки, определенные Порядком № 230.

Пунктом 18 Порядка № 230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

Таким образом, плановая медико-экономическая экспертиза, проводимая АО «Страховая группа Спасские ворота – М», должна быть включена в план, согласованный с ГУ ТФОМС ПК.

План и дополнение к исполнению плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ, ЭКМП) АО «Страховая группа Спасские ворота – М» в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в Приморском крае, утвержден и согласован в соответствии с действующим законодательством в области ОМС.

Филиалом «Владивостокский» АО «Страховая группа Спасские ворота – М» 08.09.2017 издано предписание и сделан запрос исх. № 1364 в медицинскую организацию о предоставлении амбулаторных карт для проведения плановой тематической медико-экономической экспертизы и контроля качества лечения застрахованных в АО «Страховая группа Спасские ворота – М» филиал «Владивостокский по приложенным спискам.

В предписании перечислены специалисты-эксперты, которым поручено провести плановую тематическую медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества оказания медицинской помощи застрахованным, указано основание проведения экспертизы - обращения КГБУЗ г. Владивостока; цель - выполнение условий договора от 01.02.2013 № 16-670/П; дата проведения экспертизы с 18.09.2017; проверяемый период: апрель-июнь 2017 года.

Аналогичная информация об основаниях проведения экспертизы, даты и периода поверки содержится в запросе от 08.09.2017 № 1364, в котором также содержалось требование о предоставлении амбулаторных карт для проведения проверки к 18.09.2017. При этом, АО «Страховая группа Спасские ворота – М» указывало в связи с чем страховая медицинская организация запрашивает амбулаторные карты.

К запросу приложен список по отбору по перечисленным тематическим признакам определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи.

Перечисленные документы получены директором ООО МО «Мобильные клиники» ФИО10

В связи с чем довод общества об отсутствии оснований для проведения медико-экономической экспертизы подлежит отклонению как необоснованный.

С учетом изложенного, суд пришел к правильному выводу, что оспариваемое предписание №227 от 08.09.2017 соответствует положениям приведенных норм права и не нарушает прав и законных интересов заявителя. 

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Ссылка заявителя на нарушение пункта 10 статьи 13 Закона № 323-ФЗ в связи с неуказанием ответственного лица, которому поручено получение первичной медицинской документации коллегией не принимается, поскольку в предписании указаны лица, которые будут проводить проверку. К тому же пункт 10 статьи 13 Закона № 323-ФЗ предусматривает предоставление сведений, содержащих врачебную тайну в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности без согласия гражданина или его законного представителя.

Коллегией также не принимается во внимание ссылка заявителя Закон № 294-ФЗ, так как медицинская организация не является органом государственного (муниципального) контроля, а руководствуются нормами Закона № 326-ФЗ.

С учетом установленных по делу обстоятельств, суд правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований. 

При этом, несогласие заявителя жалобы с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судом доказательств, а также иное толкование заявителем норм материального права, не является основанием для отмены принятого судебного акта в суде апелляционной инстанции.

Таким образом, арбитражный суд апелляционной инстанции счел, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права. 

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено, а доводы апелляционной жалобы не нашли своего подтверждения при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции.

При таких обстоятельствах оснований для изменения или отмены обжалуемого решения не имеется, апелляционная жалоба общества удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы возлагаются на ее заявителя.

При подаче апелляционной жалобы заявителем была уплачена государственная пошлина в размере 3 000 рублей.

В соответствии с подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 НК РФ при подаче апелляционной жалобы на решение арбитражного суда государственная пошлина составляет 50 процентов размера государственной пошлины, подлежащей уплате при подаче искового заявления неимущественного характера (в данном случае 50 процентов размера государственной пошлины по заявлениям о признании ненормативного акта государственного органа недействительным - от 3 000 руб.). Для юридических лиц государственная пошлина составляет 1 500 (одна тысяча пятьсот) руб.

Оплаченная обществом государственная пошлина в размере 1 500 рублей подлежит возврату на основании статьи 104 АПК РФ и подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации как излишне уплаченная.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 29.03.2018  по делу №А51-22226/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить из федерального бюджета ФИО11 излишне уплаченную за общество с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» по чек-ордеру Сбербанка Приморское отделение № 8635 филиал № 170 от 03.05.2018 государственную пошлину в размере 1500 (одна тысяча пятьсот) рублей.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Е.Л. Сидорович

Судьи

А.В. Пяткова

Т.А. Солохина