ДВЕНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410031, г. Саратов, ул. Первомайская, д. 74; тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А12-46344/2016

г. Саратов

25 апреля 2017 года

Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 апреля 2017 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Акимовой М.А.,

судей Александровой Л.Б., Веряскиной С.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1

при участии в судебном заседании представителя общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» ФИО2, действующего на основании доверенности от 09.01.2017,

представителя Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» П., действующей на основании доверенности от 09.01.2017,

представителя общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» ФИО3, действующей на основании доверенности от 01.02.2017.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (121059, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в Волгоградской области (400075, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) и государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (400005, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

на решение Арбитражного суда Волгоградской области от 30.01.2017 по делу №А12-46344/2016 (судья Троицкая Н.А.)

по иску общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (400137, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (121059, 

<

...>  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третьи лица: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (400005, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, 

 

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Волгоградской области обратилось общество с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (далее – ООО «Центр Эко», истец) с исковым заявлением к закрытому акционерному обществу «Капитал медицинское страхование» о взыскании   1 716 069 рублей  задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Определением суда от 13.09.2016 в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса РФ суд произвёл процессуальную замену ответчика ЗАО «Капитал медицинское страхование» на правопреемника общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина», ответчик). 

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее – ГУ ТФ ОМС).

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 30.01.2017 исковые требования удовлетворены. 

Не согласившись с решением суда Арбитражного суда Волгоградской области, ООО «РГС-Медицина» и государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» обратились в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобами, в которых просят его отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

По мнению подателей жалоб, услуги, оказанные истцом за рамками объёмов, определенных договором на основании территориальной программы ОМС, ответчик оплачивать не обязан. Кроме того, судом не дана оценка доводам ответчика и третьего лица относительно нарушений истцом установленной действующим законодательством процедуры рассмотрения документов, связанных с выплатой таких денежных средств.

ООО «Центр Эко» возражает против удовлетворения апелляционных жалоб по основаниям,  изложенным в отзывах.

ООО «РГС-Медицина» поддерживает доводы апелляционной жалобы государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» по основаниям, указанным в отзыве.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции пришёл к выводу, что апелляционные жалобы не подлежит удовлетворению. 

Как видно из материалов дела, 01 января 2015 года между истцом (организация) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) заключён договор № 215-12/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1 л.д.38-43). 

ЗАО «Капитал медицинское страхование» прекратило свою деятельность путём реорганизации в форме присоединения. Правопреемником юридического лица при реорганизации стало Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» согласно листу записи Единого государственного реестра юридических лиц от 01.08.2016 (т.1 л.д.103, 104). 

     За период с 01.12.2015 по 31.12.2015 медицинской организацией выполнено 15 процедур экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счёт средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 716 069 рублей. 

   Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2015 год и составляет 114 404 руб. 60 коп. 

    Согласно пунктам 5.6, 5.8 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора. 

  Во исполнение указанных положений договора медицинская организация направила в страховую компанию для оплаты счёт от 21.12.2015 № 34001-12-1Z на сумму 1 029 641,40 рублей; реестр счёта от 21.12.2015 № 34001-12-1Z;  счёт от 30.12.2015 № 34001-14-1Z на сумму 686 427, 60 руб.;  реестр счёта № 34001-14-1Z от 30.12.2015 (т.1 л.д.18, 30). 

Поскольку по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не произвела, истец обратился в суд с настоящим иском. 

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции сделал правильный вывод, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских не обоснован, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, по договору от 01.01.2015  № 215-12/15, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области и  получили медицинскую помощь в полном объёме.

Апелляционный суд считает решение суда  первой инстанции законным и обоснованным по следующим основаниям.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный  закон №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Федерального закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011    № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014               № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объёмов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая, что в деле не имеется доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона  № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, не представлены.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что оказанные истцом в с января по ноябрь 2015 года медицинские услуги сверх установленного объёма являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объёма не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объёмов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 01.01.2015 №  215-12/15. 

Таким образом, оценив представленные доказательства в соответствии со статьёй 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный апелляционный суд считает правильными вывод суда первой инстанции об обязанности ООО «РГС-Медицина» оплатить оказанные истцом медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования. 

  Данный вывод сделан с учётом правовой позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13 января 2016 года № 303-ЭС15-19633. 

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключён названный договор, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области, и они получили медицинскую помощь в полном объёме. Доказательств обратного ответчиком не представлено. 

 Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 19.06.2007                       № 1936/07. 

Суд апелляционной инстанции не принимает доводы апелляционных жалоб относительно нарушений истцом установленной действующим законодательством процедуры рассмотрения документов, связанных с выплатой таких денежных средств.

В соответствии с пунктом 5.8 договора медицинская организация обязана вести персонифицированный учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В силу пункта 5.13 договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждёнными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 7 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), в целях установления соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, проводится медико-экономический контроль.

При медико-экономическом контроле, в частности, проводится проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС.

Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Порядок  № 79).

Данным правовым актом установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС осуществляется персонифицированный учёт, представляющий собой организацию и ведение учёта сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учёт оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора, утверждён приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок  № 29н).

В соответствии с пунктом 32 Порядка № 29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской поморщи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учёта медицинской помощи (пункт 33 Порядка № 29н).

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка № 79.

ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным липам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФ ОМС производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единою регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счёта;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка № 29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка № 79).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведённой ТФ ОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации в объёме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка № 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка № 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно пункту 127 Правил ОМС с учётом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком № 230.

Отчёты о результатах проведённого контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в ТФ ОМС и медицинскую организацию (пункт 56 Порядка № 230).

Таким образом, вышеприведёнными нормами предусмотрено предоставление реестров счетов в страховую медицинскую организацию для оплаты медицинской помощи только после прохождения на уровне территориального фонда автоматизированной обработки реестров счетов.

Материалами дела подтверждено и не опровергнуто ответчиком, что истцом соблюдён вышеуказанный порядок информационного взаимодействия, в том числе  медико-экономического контроля  счетов и реестров счетов. Согласно акту МЭК 05-27-50771 от 29.07.2016 по счёту от 21.12.2015 № 34001-14-IZ за период «Декабрь 2015», акту МЭК 05-27-50770 от 29.07.2016 по счёту от 21.12.2015 № 34001-12-IZ страховой компанией установлено, что соответствие данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи, соответствие тарифов, указанных  реестре оказанной медицинской помощи, утверждённым тарифам, соответствие видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.  

По каждому спорному случаю оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным в ООО «РГС-Медицина», Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области проведена автоматизированная обработка полученных от медицинской организации сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по указанным спорным случаям оказания медицинской помощи и указан «код дефекта 5.3.2. предъявление к оплате случаев сверх распределённого объёма». 

Таким образом, процедура информационного обмена по предоставлению сведений в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховую медицинскую организацию о медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, соблюдена.

Предметом данного спора является взыскание задолженности за медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением на основании заключенного со страховой компанией договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 215-12/15, но сверх установленных объёмов. 

  Апелляционный суд, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, а также Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, пришёл к выводу, что устанавливаемые объёмы медицинской помощи могут быть скорректированы. 

   Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам спорные медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. 

  При этом факт оказания медицинским учреждением застрахованным лицам медицинских услуг и размер задолженности не оспариваются. 

  Территориальная программа ОМС содержит, в том числе перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок её предоставления в уполномоченных медицинских организациях. 

  Положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учёта отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (Определение Верховного суда Российской Федерации от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359).

Все имеющие значение для правильного и объективного  рассмотрения дела обстоятельства выяснены судом первой инстанции, всем представленным доказательствам дана правовая оценка. Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не могут служить основаниями для отмены принятого решения.

Апелляционный суд считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, оснований для его отмены не имеется. Апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение  Арбитражного суда Волгоградской области от 30.01.2017 по делу      № А12-46344/2016 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объёме через арбитражный суд первой инстанции, принявший решение, в порядке, предусмотренном статьями 275-276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                       М.А. Акимова

 

Судьи                                                                                                     Л.Б. Александрова

 

                                                                                                            С.Г. Веряскина