№ 09АП-2294/2020

Дело № А40-260071/18

г. Москва

28 февраля 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2020 года 

Постановление

 изготовлено в полном объеме 28 февраля 2020 года 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи              Т.Б.Красновой, 

судей:

ФИО1, В.А.Свиридова, 

при ведении протокола              

секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и АО «Медторгсервис»

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 08.11.2019 по делу №А40-260071/18-151-1920

по исковому заявлению АО «Медторгсервис» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к АО «МаксМ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного страхования Республики Дагестан

о взыскании - 17 111 258 руб.

при участии:

от АО «Медторгсервис»:

ФИО3 по дов. от 12.04.2019

от ответчика:

от Территориального фонда ОМС Республики Дагестан

не явился, извещен;

 

не явился, извещен; 

 

У С Т А Н О В И Л:

АО «Медторгсервис» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к «МАКС-М» о взыскании суммы задолженности в размере 16 543 952,27 руб., пени в размере 567 306,47 руб. с последующим начислением с 26.10.2018 г. по день фактического исполнения решения суда.

Решением суда от 08.11.2019 исковые требования удовлетворены частично: с АО «МАКС-М» в пользу АО «Медторгсервис» взыскана задолженность в размере 16 543 952 руб. 27 коп., неустойка в размере 464 827 руб. 79 коп., расходы по уплате госпошлины в размере 108 556 руб. В остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным решением, АО «Медторгсервис» и Территориальный фонд обязательного страхования Республики Дагестан обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами.

Территориальный фонд обязательного страхования Республики Дагестан и АО «Медторгсервис» в своих апелляционных жалобах выражают несогласие с принятым по делу решением, просят его отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представитель АО «Медторгсервис» в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме. 

Представители ответчика и третьего лица,  извещенные надлежащим образом, в судебное заседание не явились, в связи с чем, апелляционная жалоба рассмотрена судом на основании статей 121, 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в их отсутствие.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Удовлетворяя заявленные требования в части взыскания задолженности в размере 16 543 952 руб. 27 коп., суд исходил из следующего.

Как следует из материалов дела, АО «Медторгсервис» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. 

В 2018 году медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензий от 1 марта 2018 г. № ЛО-15-01-000732 и от 03 марта 2017 г. № ЛО-15-01-000632, выданных Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан. В связи с этим между истцом и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12 августа 2016 г. № 241 (далее – Договор).

Согласно пункту 1 Договора его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2 Договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 Договора), а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 Договора).

Согласно пункту 4.1 Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями п. 4.1 и п. 4.2 Договора установлено, что страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно.

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в феврале-июле 2018 года, были представлены истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

По мнению истца, в нарушение положений Договора и законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, были отказаны ответчиком в оплате или оплачены ответчиком частично.

За период с 1 по 28 февраля 2018 года за получением медицинской помощи к истцу обратилось 123 застрахованных лиц, в связи с чем, истцом было выполнено 1368 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» (счет на оплату от 1 марта 2018 г. № 02 за период с 1 по 28 февраля 2018 г.).

Согласно положениям раздела 2.6 «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год от 15 декабря 2017 г. (далее – Тарифное соглашение на 2018 г.) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу – одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в приложении № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. (далее – приложение № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г.).

Согласно данным приложения № 11 к Тарифному соглашению на 2018 г. тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере – 6 255,37 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за февраль месяц 2018 года составила: 1368 Х 6 255,37 = 8 557 346,16 рублей.

Факт оказания Истцом медицинских услуг в феврале месяце 2018 года в указанном выше размере подтверждается следующими документами:

- счетом на оплату № 02 от 01.03.2018 г. за период с 1 по 28 февраля 2018 г.,

- сводной ведомостью реестра счетов за период 01.02.2018 г. по 28.02.2018 г. АО «Медторгсервис» к счет-фактуре № 02 от 01.03.2018 г.

В ответ на представленные к оплате документы ответчиком были направлены истцу следующие документы:

- акт № 0218.10GD.С.П.2.318/П от 06.03.2018 медико-экономического контроля реестра счета № 02 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации: Филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале код: 05501 в медицинской организации: АО «Медторгсервис» код: 0510GD за период февраль 2018 г. (далее– Акт МЭК февраль 2018 г.);

- табличная форма Акта № 0218.018S.С.П.2.318/П от 06.03.2018 медико-экономического контроля счета № 02 от 01.03.2018 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации: АО «Медторгсервис» код: 0510GD (далее – Табличная форма акта МЭК за февраль 2018 г.).

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за февраль 2018 г. и Табличной формой Акта МЭК за февраль 2018 г., сумма в размере 384 931,51 руб. была отклонена ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме (по данному основанию отказа в оплате не было).

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. № 305 (далее – Территориальная программа ОМС на 2018 год), оказан по Договору, заключенному со страховой медицинской организацией.

Медицинская помощь, оказанная истцом в феврале месяце 2018 года, страховой медицинской организацией была оплачена частично. Сумма задолженности составляет 384 931,51 руб.

Аналогичным образом были отклонены в части оплаты за март 2018 г. (177 застрахованных лиц, 2282 процедур гемодиализа, общая сумма 17 274 754,34 руб.) на сумму 2 636 864,71 руб.; за апрель 2018 г. (183 застрахованных лиц, 2179 процедур гемодиализа, общая сумма 13 630 451,23 руб.) на сумму 7 307 655,59 руб.; за май 2018 г. (187 застрахованных лиц, 2377 процедур гемодиализа, общая сумма 12 504 042,11 руб.) на сумму 2 036 683,99 руб.; за июнь 2018 г. (188 застрахованных лиц, 2334 процедур гемодиализа, общая сумма 12 277 843,62 руб.) на сумму  1 810 485,50 руб.; за июль 2018 г. (189 застрахованных лиц, 2156 процедур гемодиализа, общая сумма 11 341 487,08 руб.) на сумму 2 367 330,97 руб.

Таким образом, суд пришел к выводу, что общая сумма задолженности составляет 16 543 952,27 руб. и подлежит взысканию с ответчика.

При этом суд руководствовался следующим положениями законодательства.

В соответствии с п. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Пп.1 и 4 п.1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций,  участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно пп. 1, 2, 3 п. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Для обеспечения указанных гарантий законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.4, 5 ст.15 Закона об ОМС). 

В силу п.1 ст.4 Закона об ОМС одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также – программы обязательного медицинского страхования).

В соответствии со ст.5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования. 

Согласно положениям ст.36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Из положений ст.36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 г. № 305 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» была утверждена Территориальная программа ОМС РД на 2018 год. 

В рамках Территориальной программы ОМС РД на 2018 год гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарноавиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы. 

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой при проведении заместительной почечной терапии, установлены в приложении № 11 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15.12.2017. 

Таким образом, суд пришел к выводу, что в 2018 году Территориальной программой ОМС РД на 2018 год было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифному соглашению. 

В соответствии со ст.37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Также пп.1 п.1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

П.2 ст.39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с п. 6 ст.39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

П.8 ст.39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно п.1 Договора его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то, как верно указал суд, отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Истец не мог. 

Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода. 

Таким образом, медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по Договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества. Жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана истцом застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС РД на 2018 год. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором. 

П.5 ст.3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации». 

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно пп.2 п.8 ст.33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п.2 ст.34 Закона об ОМС). 

П.1 ст.38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Пункт 6 ст.38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Согласно п.112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. 

П.3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н (далее – Договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных. 

Как установлено судом, в протоколах разногласий к актам медико-экономического контроля истец неоднократно уведомлял ответчика о необходимости направления ответчиком заявки на недостающие средства в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан для получения дополнительных средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом, как верно отметил суд, в силу положений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, именно страховая медицинская организация имеет право на обращение в территориальный фонд с соответствующей заявкой для получения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса территориального фонда в целях исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Однако, в рассматриваемом случае заявка на выделение дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан Ответчиком не направлялась.

Кроме того, пунктом 110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС. 

Положениями п.123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их права выбора медицинской организации и врача (пп.4 и 8 п.123 Правил ОМС). 

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении жизненно-важной медицинской помощи в медицинской организации подтверждается счетом, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период. 

Согласно п.8 приложения № 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц. 

Из изложенного судом сделан вывод, что с предложением о корректировке установленных объемов оказания медицинской помощи могут обратиться в Комиссию как страховая медицинская организация, так и медицинская организация или территориальный фонд. 

Как установлено судом, в течение 2018 года истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке ТП ОМС РД с предложениями об изменении (увеличении) объемов предоставления медицинской помощи за исх. № МТС 18-1808 от 19.06.2018 г., за исх. № МТС 18-1815 от 16.08.2018, которые были оставлены без ответа и удовлетворения. 

Также, истец неоднократно информировал Комиссию по разработке ТП ОМС РД о фактической численности застрахованных лиц, которым при наступлении страхового случая была бесплатно оказана медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в протоколе разногласий и что комиссия устанавливала объемы медицинской помощи без учета фактических показателей потребления медицинской помощи застрахованными лицами.

На основании вышеизложенного, истец просил Комиссию по разработке ТП ОМС РД произвести корректировку (увеличение) объемов медицинской помощи.

Положениями ч.1 ст.41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Как было указано выше Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (далее – Порядок контроля). 

В соответствии с ч.3 ст.40 Закона об ОМС, п.7 Порядка контроля медикоэкономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Пунктом 9 Порядка контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. 

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля). 

Акт медико-экономического контроля/табличные формы актов медико-экономического контроля страховой медицинской организации не соответствует форме, утвержденной в приложении № 1 Порядка контроля, а именно: в актах медико-экономического контроля/табличных формах актов медико-экономического контроля ответчика отсутствует информация о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. 

Таким образом, суд пришел к выводу, что у страховой медицинской организации в силу требований, предусмотренных ч.9 и 10 ст.40 Закона об ОМС, отсутствуют правовые основания для применения мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями Договора и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения № 8 к Порядку контроля. 

Кроме того, в соответствии с положениями п.128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации. 

Поскольку, в нарушение требований Порядка контроля, в актах медико-экономического контроля / табличных формах актов медико-экономического контроля Ответчиком не указаны сведения о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, то Истец был лишен права доработать и представить Ответчику отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов в порядке и сроки, установленные положениями пункта 128 Правил ОМС.

С учетом изложенного суд пришел к выводу, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.

Истцом также предъявлено требование о взыскании  пени в размере 567 306,47 руб. за период с 01.02.2018 по 31.07.2018, с последующим начислением с 26.10.2018 г. по день фактического исполнения решения суда.

Оценив материалы дела и представленные сторонами доказательства, суд признал начисленную сумму неустойки обоснованной, при этом уменьшил ее размер по заявлению ответчика  на основании статьи 333 ГК РФ.

Апелляционная коллегия, повторно исследовав обстоятельства дела и объективно оценив представленные доказательства, соглашается в данной части  с выводами суда и не усматривает оснований для их переоценки.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, сводятся к несогласию с выводом суда о несоразмерности размера неустойки последствиям нарушения обязательства, а также с отказом во взыскании неустойки по день фактического исполнения решения суда. 

Апелляционная коллегия, оценивая законность судебного акта с учетом доводов апелляционной жалобы, исходит из следующего.

Как следует из пункта 75 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 24.03.2016 №7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ). 

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ). 

Вместе с тем, неустойка носит компенсационный характер в гражданско-правовых отношениях и не может являться средством извлечения прибыли и обогащения со стороны кредитора (ст.333 ГК РФ). 

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Кодекс предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Как указано в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 N 263-О, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств. 

В соответствии со статьей 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации именно законодатель устанавливает основания и пределы необходимых ограничений прав и свобод гражданина в целях защиты прав и законных интересов других лиц. Это касается и свободы договора при определении на основе федерального закона таких его условий, как размеры неустойки - они должны быть соразмерны указанным в этой конституционной норме целям. 

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, т.е., по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. 

Поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что не может рассматриваться как нарушение статьи 35 Конституции. 

Согласно разъяснениям Президиума ВАС РФ, изложенным в пункте 2 Информационного письма от 14.07.1997 № 17, а также, исходя из сложившейся судебной практики, критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. 

Таким образом, учитывая конкретные обстоятельства настоящего дела, значительный размер неустойки, исчисленной истцом, а также, исходя из компенсационного характера неустойки в гражданско-правовых отношениях, принципа соразмерности начисленной неустойки последствиям неисполнения обязательства и длительности периода начисления неустойки, которая по своему существу является способом обеспечения исполнения обязательств должником и не должна служить средством обогащения кредитора, апелляционная коллегия пришла к выводу об обоснованности вывода суда о необходимости применения положений статьи 333 ГК РФ и снижения предъявленной ко взысканию неустойки.

Вместе с тем, апелляционная коллегия полагает возможным не согласиться с выводами суда относительно отказа во взыскании с АО «МаксМ» неустойки за период с 26.10.2018 до момента фактического исполнения обязательств.

Учитывая назначение института неустойки и ее роль для надлежащего исполнения сторонами возникших гражданско-правовых обязательств, Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пункте 65 своего постановления от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" разъяснил, что по смыслу статьи 330 Гражданского кодекса, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). 

Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами (часть 1 статьи 7, статья 8, пункт 16 части 1 статьи 64 и часть 2 статьи 70 Закона об исполнительном производстве). 

При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности, день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета неустойки.

Из обстоятельств дела следует, что истец завил требование о взыскании неустойки за период с 26.10.2018 по день фактического исполнения решения суда. Судом в удовлетворении заявленного требования в данной части отказано.

В соответствии с частью 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимаемые арбитражным судом решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Исходя из пункта 2 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в мотивировочной части решения должны быть указаны доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения; мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле.

В нарушение указанных норм обоснование отказа в удовлетворении требования о взыскании неустойки по день фактического исполнения обязанности в судебном акте не приведено.

При этом оснований для отказа в удовлетворении требования с учетом разъяснений, изложенных в пункте 65 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", апелляционная коллегия не усматривает.

С учетом изложенного, апелляционная жалоба АО «Медторгсервис» в данной части подлежит удовлетворению, решение суда подлежит отмене на основании пункта 4 части 1, пункта 1 части 2 статьи 270 АПК РФ.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, рассмотрены судом апелляционной инстанции, признаны подлежащими отклонению. Все заявленные доводы свидетельствуют о несогласии с выводами суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда.

Мотивы, по которым суд пришел к  выводам подробно изложены в судебном акте и оснований не соглашаться с ними апелляционная коллегия не усматривает.

Существенных нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства или допущенной судебной ошибке, апелляционной коллегией не усматривается. 

 Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено. 

Учитывая изложенное, руководствуясь статьями 266, 268, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда г.Москвы от 08.11.2019 по делу №А40-260071/18 отменить в части отказа АО «Медторгсервис» во взыскании с АО «МаксМ» неустойки за период с 26.10.2018 до момента фактического исполнения обязательств. 

Взыскать с АО «МаксМ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу АО «Медторгсервис» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) неустойку за период с 26.10.2018 по день фактического исполнения обязательства по уплате задолженности в размере 16 543 952,27 руб. из расчета одной трехсотой ключевой ставки Банка России, действующей в соответствующие периоды, за каждый день просрочки обязательства. 

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

 

 

Председательствующий судья:                                                                      Т.Б.Краснова 

 

Судьи                                                                                                                В.А.Свиридов

 

                                                                                                                           ФИО1