АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-3872/2018

г. Кострома

01 августа 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 26 июля 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 01 августа 2018 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области  Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от заявителя –ФИО2, доверенность от 21.12.2015 № 141/15;

от ответчика – не явился,

рассмотрев заявление Общества с ограниченной ответственностью «РГС – Медицина», г. Москва, в лице филиала ООО «РГС – Медицина» - «Росгосстрах Кострома – Медицина», г. Кострома, к ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.», Костромская область, г. Шарья, о взыскании штрафных санкций  по договорам от 30.12.2016  № 440012/2017, от 01.01.2015 в сумме 82431 рубль 13 копеек,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «РГС – Медицина», г. Москва, в лице филиала ООО «РГС – Медицина» - «Росгосстрах Кострома –Медицина», г. Кострома,  обратилось в арбитражный суд с заявлением к ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.», Костромская область, г. Шарья, о взыскании штрафных санкций  по договорам от 30.12.2016  № 440012/2017, от 01.01.2015 в сумме 82431 рубль 13 копеек.

Ответчик на рассмотрение дела не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен в надлежащем порядке. 

Ответчик на заявленные требования представил отзыв в котором заявленные требования не признал.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено без участия ответчика.

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд завершил предварительное судебное заседание и рассмотрел дело в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции при отсутствии возражений надлежащим образом извещенных сторон.

В судебном заседании суд установил следующие обстоятельства.

Между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в лице Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (далее - Филиал) и ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» (далее - Медицинская организация) заключены договор на оказание и оплату медицинской помощи б/н от «01» января 2015 г. (далее - Договор). 

Также Филиал заключил договор с ОГБУЗ "Поназыревская районная больница" на оказание и оплату медицинской помощи № 440012/2017 от «30» декабря 2016 г.

На основании приказа Департамента здравоохранения Костромской области от 02.05.2017 № 261, Постановления Администрации Костромской области от 02.05.2017 № 179-А ОГБУЗ "Поназыревская районная больница" была реорганизована в порядке присоединения к ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.». Таким образом, ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» является правопреемником и в том числе по договорным отношениям с ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина».

Согласно условиям Договора Медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы  обязательного  медицинского  страхования,  а Филиал обязуется  оплачивать медицинскую   помощь,   оказанную   в   соответствии    с   территориальной    программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно п. 4.3 Договора, Филиал обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора.

Пунктами 2.2, 2.3 Договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Филиал при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предъявлять претензии и иски к Медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

На основании пункта 6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Медицинская организация несет ответственность в виде санкций, перечень и размер которых установлен Приложением № 3 к Договору «Размеры санкций для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» (далее - Приложение № 3).

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи / медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи Ответчиком с 2015 г. по 2016 г., в ходе которой установлено нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам данной экспертизы качества медицинской помощи экспертами установлено следующее:

1.   по акту ЭКМП № 82 от «15» июля 2015 г. код дефекта - 3.2.3,

2.   по акту ЭКМП № 38 от «24» марта 2016 г. код дефекта – 6.15,

3.   по акту МЭЭ № 13/1 от «04» марта 2016 г. код дефекта - 4.3 (в связи с реорганизацией ОГБУЗ "Поназыревская РБ" в форме присоединения к ОГБУЗ "Шарьинская ОБ"),

4.   по акту ЭКМП № 13/2 от «04» марта 2016 г. код дефекта – 4.3 (в связи с реорганизацией ОГБУЗ "Поназыревская РБ" в форме присоединения к ОГБУЗ "Шарьинская ОБ"),

5.   по акту ЭКМП № 137/1 от «29» июня 2016 г. код дефекта - 4.2,

6.   по акту ЭКМП № 137/3 от «29» июня 2016 г. код дефекта - 4.2 и 3.7.

Данные факты подтверждаются составленными по результатам контроля объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи в Медицинской организации, проведенного Филиалом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования №230 от 01.10.2010 г. (далее - Порядок), актами экспертиз, утвержденной Порядком формы:

№ 82 от «15» июля 2015 г на сумму 22 233,50 руб.,

№ 38 от «24» марта 2016 г на сумму 1 252,88 руб.,

№ 13/1 от «04» марта 2016 г. на сумму 4 176,25 руб.,

№ 13/2 от «04» марта 2016 г.  на сумму 33 410,00 руб.,

№ 137/1 от «29» июня 2016 г.  на сумму 1 252,92 руб.,

№ 137/3 от «29» июня 2016 г. на сумму 20 105,58 руб.,

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 82 431,13 руб.

Филиал, в соответствии с п. 2 части 3 статьи 39 ФЗ №326, п. 4.3. Договора и п. 58 Порядка передал в сроки, определенные законодательством, акты экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику, а также предписания:

№ 60 от «15» июля 2015 г. на сумму 22 233,50 руб.,

№ 94 от «24» марта 2016 г. на сумму 1 252,88 руб.,

№ 78 от «09» марта 2016 г. на сумму 4 176,25 руб.,

№ 79 от «09» марта 2016 г. на сумму 33 410,00 руб.,

№ 245 от «29» июня 2016 г. на сумму 1 252,92 руб.,

№ 246 от «29» июня 2016 г. на сумму 20 105,58 руб.,

Предписания истца оставлены без удовлетворения.

Претензии   № 703 от 02.06.2017 г. и № 707 от 02.06.2017 истца с требованием об уплате штрафа на сумму долга оставлена без удовлетворения.

В связи с чем, Общество обратилось в суд с иском к ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» о взыскании штрафных санкций в уточненном размере 82431,13 руб.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 № 26421).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Согласно статье 40 Федерального закона, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный № 19614). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

С учетом указанных выше норм, истец имеет право на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организации в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 2 ст. 41 ФЗ № 326, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326.

В соответствии с п. 8 ст. 39 ФЗ № 326, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктом 6.1 Договора предусмотрено право применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Пункт 8 статьи 39 и пункт 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривают уплату медицинской организацией штрафа, в порядке и размере, предусмотренном в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Соответствующие меры ответственности предусмотрены Приложением № 3 к Договору «Размеры санкций для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Согласно ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 ФЗ N 326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 4, 5, 6 к Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии Медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии со ст. 42 ФЗ № 326, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 74 Порядка, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Согласно п. 75 Порядка, по результатам экспертизы территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Акты экспертизы ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» не были обжалованы.

Факт нарушения ответчиком договорных обязательств, выраженных в дефектах медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи), размер штрафных санкций, подтверждается представленными в материалы дела доказательствами признается ответчиком

С учетом изложенного требования истца о взыскании суммы штрафа подлежат удовлетворению в заявленном размере с учетом их уточнения.

Таким образом, иск является законным и обоснованным.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

иск удовлетворить.

Взыскать с Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.», 

<

...> ФИО3, д. 1, (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица Инспекцией Федеральной налоговой службы по г. Костроме 31.07.2003, в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах – Медицина», 

<

...> 17, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), зарегистрированного в качестве юридического лица регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга 27.06.2002,  в лице филиала ООО «РГС – Медицина» - «Росгосстрах Кострома – Медицина», г. Кострома, пр-т. Текстильщиков, д. 33, штрафные санкции  по договорам от 30.12.2016  № 440012/2017, от 01.01.2015 на сумму 82431 рубль 13 копеек, а также 3297 рублей в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                            Л.А. Максименко