АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

г. Орел                                                                                                                   Дело №А48-6051/2023

«22» марта 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 марта 2024 года;

Решение в полном объеме изготовлено 22 марта 2024 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Агаркова К.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Орловского филиала (

<

...>, пом. 5а)

к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Ливенская центральная районная больница» (

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 421947,82 руб. штрафных санкций

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца  – представитель ФИО2 (доверенность от 01 марта 2023, копия диплома),

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность от 06 мая 2021, выдана сроком на 3 года, копия диплома),

от третьего лица – представитель не явился, извещен надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - истец, ООО «СК «СОГАЗ-Мед») в лице Орловского филиала обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Ливенская центральная районная больница» (далее - ответчик, БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ», учреждение) о взыскании штрафных санкций в сумме 421947,82 руб.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме, представитель ответчика иск не признал, просил применить ст.333 ГК РФ, в письменном отзыве на иск третье лицо поддержало правовую позицию истца.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

19.01.2021г. и 18.01.2022 между БУЗ Орловской области «Ливенская центральная районная больница» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №32 (далее - договор №32 от 19.01.2021г.) и  №32 (далее - договор №32 от 18.01.2022г.) (далее - договоры).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относится к категории четырехсторонних возмездных договоров в пользу третьего лица (застрахованного гражданина).

Аналогичный вывод изложен в постановлении Федерального арбитражного суда Уральского округа от 22.05.2013 №Ф09-3365/13 по делу №А50-15713/2012.

Форма договора утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020г. № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», следовательно, предмет договора, размер и форма ответственности сторон за неисполнение обязанностей, идентичны для всех участников обязательного медицинского страхования в Орловской области.

В соответствии с пп. 1.1 п. 1 указанных договоров медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пп. 7.1 п. 7 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному.

В силу пп. 6.1 п. 6 договоров ТФОМС Орловской области обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организации (далее – МО) застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пп. 4.1 п. 4 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются (п. 1 ст. 310 ГК РФ).

Пункт 1.2 договоров предусматривает обязанность медицинской организации оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.3 договоров страховая медицинская организация (далее – СМО) обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В силу пп. 7.3 п. 7 договоров СМО обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной МО застрахованному лицу.

Согласно п. 2.2 договоров страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Также в пп. 4.3 п. 4 договоров указано, что СМО вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, а именно: не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с п. 1, 2 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закона №326-ФЗ) контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).

Порядок контроля устанавливается приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ №231н).

Целями контроля является, в том числе защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной медицинской помощи (далее – МП), а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (пп. 1, 2, 3 п. 6 Приказа №231н).

Результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, оформленные актом по утвержденной форме (гл. 3-5 Приказа №231н) являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст. 41 Закона №326-Ф3 (п. 9 ст. 40 Закона №326-Ф3).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, договором и приложением к Приказу № 231 н. (п. 10 ст. 40 Закона №326-Ф3).

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п. 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС).

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП) за дефект по соответствующему коду предусмотрен штраф.

Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течении всего периода его действия.

Таким образом, размер санкций, утвержденных приложением к Приказу №231н, применяемых к медицинским организациям на территории Орловской области по медицинской помощи, оказанной в: 2021 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 15.01.2021г., с учетом дополнительного соглашения №3 от 30.06.2021г. к данному Тарифному соглашению); 2022 году, устанавливался Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 14.01.2021г.

Экспертами истца проведен контроль оказанной БУЗ Орловской области «Ливенская ЦРБ» застрахованным лицам в 2021-2022 годах, в результате которого выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций

Выявленные нарушения оформлены актами МЭЭ и актами ЭКМП и соответствуют следующим кодам дефектов:

1.1.3. - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

2.1. - Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2.4. - Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

2.5.1.     - Не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

2.16.2. - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

3.1.3. - Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

3.2.2. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица         от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.3. - Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

3.4. - Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.12. - Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП;

3.13. - Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.

Согласно п. 71.1 Приказа №231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам МЭК, МЭЭ или ЭКМП организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд (Федеральный фонд) страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Сведения об обжаловании ответчиком в порядке частей 1, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ актов СМО материалы дела не содержат.

В адрес ответчика истец направил решения и акты, что подтверждается скан-копиями подписанных экземпляров.

Решения об оплате штрафа в размере 421947,82 руб. ответчиком не исполнены в добровольном порядке. В связи с чем, истец в адрес ответчика направил досудебное требование об уплате штрафа исх. № И-202/Р-57/23 от 24.01.2023.

Однако требование об оплате штрафных санкций до настоящего времени ответчик не исполнил.

В судебном заседании 18.03.2024 представитель ответчика уточнила свою правовую позицию, изложенную ранее в письменных пояснениях и отзыве на исковое заявление, и заявила в устной форме о признании обстоятельств выявленных истцом нарушений и поддержала ходатайство о применении ст. 333 ГК РФ и снижении размера штрафа.

Согласно ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Поскольку истец в обоснование своих требований ссылается на обстоятельства нарушения ответчиком обязательств, установленных договорами №32 от 19.01.2021 и № 32 от 18.01.2022 (коды дефектов 1.1.3, 2.1, 2.4, 2.5.1, 2.16.2, 3.1.3, 3.2.2, 3.3, 3.4, 3.12, 3.13), а ответчиком они в судебном заседании 18.03.2024 прямо не оспорены, более того ответчиком по данным обстоятельствам выражено согласие, то суд приходит к выводу о признании их ответчиком.

В соответствии с п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договоров  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.2018 №305-ЭС17-19920 по делу №А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

В судебном заседании 18.03.2024 представитель ответчика просил суд о применении положений ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижении размера взыскиваемого истцом штрафа.

Согласно п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 года №263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По смыслу статей 332, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) штрафа не являются препятствием для снижения ее судом.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею  приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (п. 1 ст. 2, п. 1 ст. 6, п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При оценке соразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Суд учитывает, что истцом не указывается о каких-либо реальных убытках, которые были понесены в связи с указанными нарушениями. Из материалов дела не усматривается возникновение у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий, вызванных вменяемым ненадлежащим исполнением ответчиком своих обязательств.

Между тем, превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит её компенсационной функции.

В тоже время, арбитражный суд принимает во внимание, что отказ во взыскании согласованного штрафа за указанное нарушение может стимулировать ответчика к неисполнению взятых на себя обязательств, что является недопустимым (аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 13.10.2011 № 5531/11).

Решая вопрос о возможности уменьшения неустойки, суд учитывает фактические обстоятельства дела, характера допущенных нарушений, заявление ответчика о снижении суммы штрафа, высокую социальной значимости для Орловской области объекта оказания медицинской помощи в период пандемии 2021-2022 годы, когда были выявлены нарушения.

Оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательства, объяснения сторон и фактические обстоятельства дела, суд считает разумным снизить размер штрафа 421947,82 руб. в 10 раз – до суммы 42194 руб.

Указанная сумма является справедливой, достаточной и соразмерной, соответствует характеру допущенного нарушения и обеспечивает выполнение функции стимулирования ответчика к исполнению принятых на себя обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу п. 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.1997 № 6 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами законодательства Российской Федерации о государственной пошлине» при уменьшении арбитражным судом размера неустойки на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы истца по государственной пошлине подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее уменьшения. В связи с чем расходы по оплате госпошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ полностью следует отнести на ответчика в сумме 11439 руб.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление удовлетворить частично:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Ливенская центральная районная больница» (

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, 

<

...>, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Орловского филиала (

<

...>, пом. 5а) штраф в размере 42194 руб., в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 11439 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Выдать исполнительный лист на основании заявления взыскателя по вступлении решения в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 

Судья                                                                                                              Агарков К.Н.