АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

664025, г. Иркутск, бульвар Гагарина, д. 70, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99.

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, д. 36А, 664011, Иркутск; 

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761.

Е-mail: http://www.irkutsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск                                                                                                 Дело  № А19-9279/2020

27.08.2020

Резолютивная часть решения суда оглашена в судебном заседании 20.08.2020.

Решение суда в полном объеме изготовлено 27.08.2020.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Пенюшова Е.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Макаровой Н.А., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ                                   (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 664003 ОБЛАСТЬ ИРКУТСКАЯ 

<

...>) 

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 117997 

<

...>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 664022 

<

...>),

о взыскании 214 211 рублей 20 копеек,

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО1, доверенность, паспорт, диплом; 

от ответчика: не явились;

от третьего лица: ФИО2, доверенность, паспорт, диплом;

установил:

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (далее - МУЗ ДО НИИ КМ) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (далее -                 ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М") о взыскании 214 211 рублей 20 копеек – основного долга за оказанную медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.01.2013 № 14 и от 01.01.2019 № 14/19. 

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал, в обоснование иска указал, что за период 2017-2019 годы ответчиком не исполнены обязательства по оплате медицинской помощи в виде услуги амбулаторного гемодиализа в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

Третье лицо (ТФОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ) в судебном заседании заявило возражения в отношении исковых требований, пояснив, что за спорный период                                2017-2019 годов территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Иркутской области, ежегодно утверждаемыми Правительством Иркутской области, для МУЗ ДО НИИ КМ предусматривалась потребность в оказании медицинских услуг по плановому амбулаторном гемодиализу, то есть иные услуги МУЗ ДО НИИ КМ в территориальную программу ОМС в спорный период включены не были, в связи с чем услуги оказанные МУЗ ДО НИИ КМ по неврологии, эндокринологии, терапии в условиях дневного стационара возможно также квалифицировать, как услуги не включенные в территориальную программу                                ОМС. Поскольку МУЗ ДО НИИ КМ не включено в перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций) оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо/дн) для МУЗ ДО НИИ КМ не устанавливался.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения спора извещен надлежащим образом в порядке статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в отзыве на иск указал, что в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                                 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленной решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов.                              В 2017, 2018 и 2019 годах территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на соответствующий год, утвержденными постановлениями Правительства Иркутской области соответственно от 29.12.2016 № 848-пп, от 28.12.2017 № 882-пп и от 26.12.2018 №  965-пп  истец включен в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по услугам планового амбулаторного гемодиализа, и установлены объемы предоставления медицинской помощи только в амбулаторных условиях. Перечисленные постановления Правительства Иркутской области об утверждении территориальных программ государственных гарантий не предоставили медицинской организации права на оказание за счет средств обязательною медицинского страхования медицинской помощи в условиях дневного стационара. 

Судебные акты по рассматриваемому спру опубликованы на официальном портале арбитражных судов «Картотека арбитражных дел» (http://kad.arbitr.ru/) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».  

Дело рассматривается в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции в порядке части 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя ответчика.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, выслушав представителей истца и третьего лица, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-Ф3) на основании уведомлений, поданных в установленном законом порядке МУЗ ДО НИИ КМ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Иркутской области в 2017, 2018, 2019, 2020 годах, с присвоенным кодом 380415 (по виду медицинской деятельности: 13 -                                  первичная специализированная медико-санитарная помощь).

На основании статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 29.02.2019 №108н правоотношения между МУЗ ДО НИИ КМ и ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" в 2017 - 2019 годах осуществлялись на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 №14/19.

Согласно пунктам 1 договоров от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 №14/19 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1. договоров от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 № 14/19 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3. договоров страховая организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления, медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования  в соответствий с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии пунктами 5.1 и 5.2 договора медицинская организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Пунктом 5.5. договоров от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 № 14/19 установлена обязанность медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование  в размере до 50 %                          от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

По пункту 5.6 договоров медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Как следует из искового заявления, в 2017-2019 годах на основании договоров                      от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 №14/19 МУЗ ДО НИИ КМ в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области в 2017 году и на плановый период 2018 и                    2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 29.12.2016 №848-пп (далее - Территориальная программа на 2017 год), Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области в 2018 году и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 28.12.2017 № 882-пп (далее - Территориальная программа на 2018 год), Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области в 2019 году и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 26.12.2018 № 965-пп (далее - Территориальная программа на 2019 год) оказывало лицам, застрахованным по программе ОМС в ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи услуги амбулаторного гемодиализа, а также медицинские услуги в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктами 5.6. договоров от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 №14/19 МУЗ ДО НИИ КМ в адрес ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" выставлены реестры счетов и счета за оказанную застрахованным по ОМС лицам медицинскую первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара:

- в 2017 году: счет № 91 от 01.06.2017 на сумму 11 836 рублей 59 копеек, счет                            № 119 от 03.07.2017на сумму 11 836 рублей 59 копеек, счет № 238 от 29.12.2017                                 на сумму 11 954 рублей 94 копеек, 

- в 2018 году: счет № 97 от 01.06.2018 на сумму 100 421 рублей 44 копеек, счет № 117 от 02.07.2018 на сумму 10 247 рублей 09 руб., Счет №168 от 01.10.2018г. на сумму                                25 105,36 руб.,

- в 2019 году (за период оказанных медицинских услуг с 01 января по 31 марта):                  счет № 21 от 01.03.2019 на сумму 11 794 рублей 37 копеек, счет № 33 от 01.04.2019                            на сумму 31 014 рублей 82 копеек.

Из материалов дела усматривается, что по результатам проведенного ответчиком медико-экономического контроля в оплате поименованных счетов за медицинские услуги, оказанные в условиях дневного стационара, отказано по мотивам превышения объемов медицинской помощи. Фактов нарушения МУЗ ДО НИИ КМ требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи ответчиком не установлено, при этом за период 2017-2019 годы услуги амбулаторного гемодиализа в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи ответчиком оплачены в полном объеме.

В порядке досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия от 28.05.2019 с требованием в течение 5 банковских дней с момента получения настоящей претензии произвести оплату задолженности.

Требования истца ответчиком в добровольном порядке и в установленный срок не исполнены, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском о принудительном взыскании суммы основного долга по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                                      от 27.01.2013 № 14, от 01.01.2019 № 14/19. 

Оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями                       статьи 71 АПК РФ, суд приходит к следующим выводам. 

Правоотношения сторон возникли в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 3 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010                             № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статья 11 Закон № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.01.2013 № 14,                   от 01.01.2019 № 14/19 МУЗ ДО НИИ КМ оказывало лицам, застрахованным по программе ОМС в ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи услуги амбулаторного гемодиализа, а также медицинские услуги в условиях дневного стационара.

В подтверждение факта оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара:

- в 2017 году: счет № 91 от 01.06.2017 на сумму 11 836 рублей 59 копеек, счет                            № 119 от 03.07.2017на сумму 11 836 рублей 59 копеек, счет № 238 от 29.12.2017                                 на сумму 11 954 рублей 94 копеек, 

- в 2018 году: счет № 97 от 01.06.2018 на сумму 100 421 рублей 44 копеек, счет № 117 от 02.07.2018 на сумму 10 247 рублей 09 руб., Счет №168 от 01.10.2018г. на сумму                  25 105,36 руб.,

- в 2019 году (за период оказанных медицинских услуг с 01 января по 31 марта): счет № 21 от 01.03.2019 на сумму 11 794 рублей 37 копеек, счет № 33 от 01.04.2019 на сумму 31 014 рублей 82 копеек, а также первичная медицинская документация персонифицированного учета обратившихся застрахованных лиц. 

Таким образом, факт оказания медицинской МУЗ ДО НИИ КМ  во исполнение договорных обязательств медицинских услуг в соответствии с Территориальными программами обязательного медицинского страхования на 2017, 2018, 2019, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспорен, в нарушение части 1 статьи 65 АПК РФ надлежащие доказательства, опровергающие факт оказания медицинских услуг на сумму 214 211 рублей 20 копеек в материалы дела не представлены, а равно не представлены доказательства опровергающие объем и качество оказанных услуг.

Как установлено судом и следует из материалов дела, оплата медицинской помощи, оказанной МУЗ ДО НИИ КМ застрахованным по программе ОМС в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи услуги амбулаторного гемодиализа, а также медицинские услуги в условиях дневного стационара, страховой компанией произведена частично лишь части оказанной первичной специализированной медико-санитарной помощи услуги амбулаторного гемодиализа в возмещении стоимости  оставшейся медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в условиях дневного стационара, отказано на основании подпунктов 5.3.2 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230  "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (акт медико-экономического контроля от 06.06.2017 № 857_01, от 03.07.2017 № 857_01, от 09.01.2018 № 857_01,                      от 05.06.2018 № 364_01, от 05.06.2018 № 857_01, от 07.08.2018 № 425_01, от 02.07.2018                    № 857_01, от 04.10.2018 № 857_01, от 02.03.2019 № 857_01, от 04.04.2019 № 364_01,                       от 04.04.2019 № 857_01).   

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд полагает установленным факт МУЗ ДО НИИ КМ в период 2017-2019 годы медицинских услуг в условиях дневного стационара застрахованным гражданам в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования и их стоимость, и принимая во внимание, что медицинская организация, включенная в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, приходит к выводу  о наличии на стороне ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Территориальной программой на 2019 год установлено, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при следующих заболеваниях и состояниях:

-инфекционные и паразитарные болезни;

-новообразования;

-болезни эндокринной системы;

-расстройства питания и нарушения обмена веществ;

-болезни нервной системы;

-болезни крови, кроветворных органов;

-отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

-болезни глаза и его придаточного аппарата;

-болезни уха и сосцевидного отростка;

-болезни системы кровообращения;

-болезни органов дыхания;

-болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

-болезни мочеполовой системы;

-болезни кожи и подкожной клетчатки;

-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

-травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

-врожденные аномалии (пороки развития);

-деформации и хромосомные нарушения;

-беременность, роды, послеродовой период и аборты;

-отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;

-психические расстройства и расстройства поведения;

-симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Территориальными программами на 2017, 2018, 2019 годы установлено, что первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах, а специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Как следует из материалов дела, истец неоднократно уведомлял ТФОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ и Комиссию территориальной программы ОМС Иркутской области о включении истца в программу на оказание бесплатной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара, поскольку Территориальные программы Иркутской области на 2017-2019 годы предусматривают бесплатное оказание медицинской помощи гражданам в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренной программой Иркутской области, однако во включении МУЗ ДО НИИ КМ в программу по указанным услугам отказано (уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2017, 2018, 2019 годы, письма МУЗ ДО НИИ КМ, адресованные Комиссии территориальной программы ОМС Иркутской области от 28.03.2018 №097-2018-03-05-01, от 14.09.2018 №320-03-05-01, от 28.11.2018                                                     №389-2018-03-05-01, от 10.02.2019 №004-03-05-02, от 14.02.2019 №037-03-05-02,                               от 11.03.2019 №049-03-05-02, от 29.03.2019 №060-03-05-02, от 06.05.2019 №076-03-05-02).

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, при этом превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Поскольку оказанные истцом спорные медицинские услуги не оплачены ответчиком в 2017-2019 годах по причине превышения объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, при доказанности их оказания (дневной стационар), суд находит требования истца о взыскании основного долга за оказанную медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.01.2013 № 14 и от 01.01.2019 № 14/19 правомерными и обоснованными.

Услуги, входящие в Территориальную программу ОМС, оказанные сверх объема установленного Комиссией, но с соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи признаются попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии                      с установленными тарифами (определения Верховного Суда Российской Федерации                         от 18.10.2018 № 308-ЭС 18-8218, от 20.03.2019 №307-ЭС18-18880, от 21.04.2020                               № 304-ЭС20-4427).

Довод ТФОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ о том, что МУЗ ДО НИИ КМ не включено в перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций) оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и  коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо/дн) для МУЗ ДО НИИ КМ не устанавливался, следовательно, оснований для оплаты оказанных услуг не имеется, подлежит отклонению ввиду следующего.

Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 30.12.2016, от 25.12.2017, от 28.12.2018 предусмотрены способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара. 

МУЗ ДО НИИ КМ произведен расчет стоимости оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара с применением минимального коэффициента уровня оказания медицинской помощи.

В соответствии с главой 3 раздела 3 Тарифных соглашений стоимость одного случая госпитализации в дневном стационаре (ССкстдн) определяется по следующей формуле

ССксг/дн= БСдн х КЗксг/дн х ПКдн х КДдн где:

БСдн - базовая ставка, установленная для условий дневного стационара;

КЗксг/дн - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПКдн- поправочный коэффициент оплаты КСГ (включает: (КУксг/дн) управленческий коэффициент по КСГ, (КУСмо/дн) коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, (КСЛПдн) коэффициент сложности лечения пациента);

КДдн - коэффициент дифференциации;

Расчет стоимости услуг (цена иска), прилагается к настоящему иску.  

Представленный в материалы дела расчет взыскиваемой суммы ответчиком не опровергнут, контррасчет не представлен, а равно не представлены доказательства ненадлежащего оказания медицинских услуг.

В соответствии с Территориальными программами на 2017-2019 годы услуги дневного стационара входят в территориальную программу, то обстоятельство, что истцу не установлен тариф и не согласован объем оказания соответствующих услуг по дневному стационару, не является основанием для отказа в возмещении затрат на лечение в условиях дневного стационара, а равно для отказа застрахованным лицам в оказании соответствующих услуг.

Представленный расчет проверен судом и согласуется с представленными доказательствами, подтверждающих оказания данных услуг (статистические карты, выписные эпикризы). 

Таким образом, учитывая, что в спорный период 2017-2019 годы в рамках Территориальной программы Иркутской области предусмотрено оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара и ее оплата в размере, предусмотренном Тарифными соглашениями 2017-2019 годов, вывод суда первой инстанции о том, оказанные медицинские услуги в условиях дневного стационара, суд расценивает как стартовые случаи, следовательно, данные медицинские услуги подлежат оплате в полном объеме в соответствии  с условиями договоров.

Как установлено судом, истец неоднократно уведомлял ТФОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ и Комиссию территориальной программы ОМС Иркутской области о включении его в программу на оказание бесплатной медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара, поскольку указанные программы предусматривают бесплатное оказание медицинской помощи гражданам в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренных программами Иркутской области.

Оснований для отказа в медицинской помощи у истца не имелось, поскольку застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, оказывающую медицинские услуги в системе ОМС, без какого-либо направления. Тогда как медицинское учреждение в силу  пункта 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ                              обязано оказать обратившемуся застрахованному лицу качественную медицинскую помощь.

Ссылки ответчика на положения Закона об обязательном медицинском страховании, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, и условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38                   Закона об обязательном медицинском страховании и пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, согласно которым объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно и отсутствии таковых, но входящих в программу ОМС не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Превышение фактических объемов не может являться основанием для неоплаты фактически оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг. Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, зарегистрированным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы медицинского страхования сверх установленного объема, является обязательством системы обязательного медицинского страхования. 

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Таким образом, суд приходит к выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в оплате в полном объеме.

Доводы ответчика и третьего лицо о необходимости проверки оказанных услуг, подлежит отклонению, поскольку в акте медико-экономического контроля содержится ссылка на подпункт указан пункт 5.3.2 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230                                  "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», иных причин для отказа в осуществлении выплаты в акте не указано. При этом, как ответчик, так и третье лицо, не лишены возможности осуществления контрольных мероприятий, позволяющих проверить документацию, касающуюся нарушений, не указанных в обосновании отказа от оплаты по результатам медико-экономического контроля. Действующее законодательство не устанавливает ограничений по срокам, в течение которых может быть запрошена документация по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате в предыдущие отчетные периоды. Возможное наличие иных нарушений, не отраженных в актах не имеет правового значения, поскольку при наличии установленного законом порядка проведения контрольных мероприятий в сфере ОМС, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, являются основанием для проведения соответствующей проверки.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства.

При таких обстоятельствах, суд находит исковые требования истца о взыскании                  214 211 рублей 20 копеек - основного долга за оказанную медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.01.2013 № 14 и от 01.01.2019 № 14/19 правомерными, обоснованными и подлежащими удовлетворению на основании  статей 3, 14, 15, 20, 35, 36, 37, 38, 39 Закон                   № 326-ФЗ, статей 11, 19, 81 Закона № 323-ФЗ. 

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом при обращении в суд с настоящим иском уплачена государственная пошлина в сумме 7 284 рубля.

На основании правил статьи 110 АПК РФ судебные расходы истца в части уплаты государственной пошлины в сумме 7 284 рубля относятся на ответчика и взыскиваются с последнего в пользу МУЗ ДО НИИ КМ.

руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" в пользу МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 214 211 рублей 20 копеек - основного долга; 7 284 рубля - судебных расходов, связанных с оплатой государственной пошлины.  

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд             в течение месяца со дня его принятия. 

Судья                                                                                                                             Е.С. Пенюшов