АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-13044/2022

г. Кострома

26 января 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 20 января 2023 года

Полный текст решения изготовлен 26 января 2023 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1

при участии: 

от истца: ФИО2 – представитель по довер. от 12.01.2022 № 030,

от ответчика: ФИО3 – представитель по довер. от 01.01.2023 № 06(МД)

рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***> к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***> о взыскании штрафных санкций в размере 973 455 рублей 76 копеек. 

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования. Представитель ответчика представил отзыв, в котором ходатайствовал о снижении штрафных санкций.  

Оценив достаточность имеющихся в деле доказательств, принимая во внимание отсутствие возражений представителей сторон, суд в соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела по существу.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области заключил со страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Костроме договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015, согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО – акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», в договор от 01.11.2015 № 01ф/2015 внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 11.01.17 № 8. 

Фонд в соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора и на основании приказа Фонда от 20.09.2019 № 905 провел внеплановую тематическую проверку филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме на предмет выполнения объемов проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи за период с  01.01.2019 по 30.06.2019.

В ходе проверки Фондом выявлены следующие нарушения по выполнению объемов проведения филиалом целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. 

На основании данных персонифицированного учета регионального регистра оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, представленного Филиалом в ТФОМС Костромской области за период январь-июнь 2019 года, установлены случаи, требующие в соответствии с пунктами 14 и 25 Порядка контроля проведения целевой МЭЭ и ЭКМП.

Проверкой установлено, что за указанный период произошло 325 случаев летальных исходов при оказании медицинской помощи. 

По 72 случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи проверке представлены акты проведенных экспертиз с экспертными заключениями к ним, подписанные медицинскими организациями.

По 6 случаям представлены акты без подписи медицинских организаций, а также сопроводительные письма о направлении указанных актов на подписание в МО. При этом в комплекте документов к актам отсутствуют экспертные заключения.

По 247 случаям, в том числе по сведениям Филиала, находящимся в работе экспертов, соответствующие подтверждающие документы не представлены.

По данным формы отчетности «Экспертизы качества медицинской помощи по летальным случаям при оказании медицинской помощи» за январь - июнь 2019 года, установленной письмом ФОМС от 16.10.2015 № 6138/30-5 и приказом ТФОМС Костромской области от 03.11.2017 № 573, Филиалом установлено 523 случая, закончившихся летальным исходом.

Целевая ЭКМП согласно отчету по летальности не проведена по всем 523 случаям (100%) с летальным исходом по объективным причинам, пояснения по которым страховой медицинской организацией филиалом АО «МАКС-М» в г. Костроме не представлены.

Таким образом, данные по количеству летальных случаев отчета по летальности не соответствуют данным персонифицированного учета, согласно которым установлено 325 случаев, закончившихся летальным исходом.

Кроме того, в ходе проверки установлено, что на дату представления отчета по летальности экспертные мероприятия проведены в отношении 8 случаев с летальным исходом, сведения о которых не отражены в соответствующей отчетности.

В отчете по летальности Филиалом отражено 6 случаев с летальным исходом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Согласно данным персонифицированного учета Филиалом оплачено 9 таких случаев. При этом, по всем указанным случаям в поле «результат» указано «констатация смерти».

 В связи с изложенным Фонд пришел к выводу о том, что данные случаи подлежат отклонению от оплаты на этапе проведения медико-экономического контроля на основании пункта 18 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утверждённой постановлением администрации Костромской области от 24.12.2018 № 556-а, по коду дефекта 5.3.1 «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС».

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора в части представления территориальному фонду недостоверной отчетности по отчету по летальности за январь-июнь 2019 года о количестве случаев с летальным исходом и проведении по ним ЭКМП страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом с применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 7 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015 в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 11 654 рубля 40 копеек. 

Также проверкой установлено 84 случая повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 15 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. По 2 случаям повторных обращений проверке представлены акты проведенных медико-экономических экспертиз, по 1 случаю - акт экспертизы качества медицинской помощи, подписанные медицинскими организациями. По 81 случаю, в том числе по сведениям Филиала, находящимся в работе экспертов, соответствующие подтверждающие документы проверке не представлены.

Кроме того, комиссия установила 857 случаев повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней; 209 случаев повторного вызова скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.  По 56 случаям повторных вызовов проверке представлены акты проведенных медико-экономических экспертиз, подписанные медицинскими организациями.

По 153 случаям, в том числе по сведениям Филиала находящимся в работе экспертов, соответствующие подтверждающие документы проверке не представлены.

До Филиала доведено 106 случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей по сведениям ФКУ «ГБ МСЭ по Костромской области» Минтруда России, являющихся поводом для проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи. По 3 случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, доведенным до Филиала, проверке представлены акты проведенных экспертиз качества медицинской помощи, подписанные медицинскими организациями. По 103 случаям, в том числе по сведениям Филиала находящимся в работе экспертов, соответствующие подтверждающие документы проверке не представлены.

В нарушение пунктов 14, 25 п

Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Филиалом существенно не выполнен объем целевых экспертиз, а также не соблюдены сроки проведения целевых экспертных мероприятий, что является нарушением договорных обязательств по пункту 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 01.11.2015 № 01ф/2015 и влечет применение штрафных санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, что составляет 961 801 рубль 36 копеек (1 459 517 рублей 27 копеек + 1 643 413 рублей 17 копеек +1 616 782 рубля 97 копеек +1 645 121 рубль 36 копеек + 1 625 779 рублей 10 копеек + 1 627 399 рублей 75 копеек) 40% за проверяемый период - 1 полугодие 2019 года.

Результаты проверки отражены в акте внеплановой тематической проверки от 01.11.2019. Всего по акту проверки сумма штрафов за нарушение договорных обязательств составила - 973 455 рублей 76 копеек (11 654 рубля 40 копеек + 961 801 рубль 36 копеек). 

 СМО, не согласившись с актом внеплановой тематической проверки от 01.11.2019, направила в Фонд протокол разногласий.

Рассмотрев протокол разногласий, Фонд направил в адрес СМО письмо от 15.11.2019 № 4299.

Фондом в адрес СМО направлено требование от 18.11.2019 № 44 об уплате штрафа по акту внеплановой тематической проверки от 01.11.2019 в размере 973 455 рублей 76 копеек.

Требование Фонда получено СМО 02.12.2019.

Поскольку финансовые санкции в сроки, установленные требованием, СМО не оплатила, фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации 973 455 рублей 76 копеек штрафа. 

Оценив представленные в материалы дела доказательства и доводы сторон в порядке статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично. 

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (действовал в период спорных правоотношений), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена частью 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 7 заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  в  виде штрафа, в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 5.1 договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к Договору.

Согласно пунктам 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям Договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий Договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому    страхованию    путем    перечисления    на    расчетный    счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Как установил суд, в ходе проведения проверки в филиале АО «МАКС-М» Фондом выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, что подтверждается актом внеплановой тематической поверки от 01.11.2019.

СМО, не согласившись с указанными актами, в соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 направила в ТФОМС протоколы разногласий. 

Фонд, рассмотрев протоколы разногласий, направил в СМО заключения, в которых оставил указанные выше акты в силе. Акты Фонда СМО в судебном порядке акты не обжаловались. 

Рассмотрев материалы дела, суд приходит к выводу о наличии у Фонда оснований для начисления штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 01ф/2015 в общей сумме 973 455 рублей 76 копеек. 

Ответчик ходатайствует о снижении размера взыскиваемых санкций.

Рассмотрев данное ходатайство, суд считает его подлежащим удовлетворению. 

Пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 № 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Критериями для установления несоразмерности неустойки в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения договорных обязательств и др.

При этом действующее законодательство не ставит применение статьи 333 ГК РФ в зависимость от вида неустойки, следовательно, как договорная, так и законная неустойка подлежит уменьшению судом на основании статьи 333 Кодекса при условии явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

В пункте 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса Российской Федерации), неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, арбитражный суд с учетом обстоятельств дела, в целях сохранения баланса интересов сторон считает его подлежащим удовлетворению.

При этом суд установил факт отсутствия объективных негативных последствий допущенных ответчиком нарушений, а также факт отсутствия негативных последствий нарушения для застрахованных ответчиком лиц.

На основании изложенного суд пришел к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций в 10 раз от заявленной истцом суммы, с 973 455 рублей 76 копеек до 97 345 рублей 58 копеек.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 49, 150, 151, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично. 

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 

<

...>, адрес филиала: 

<

...>, зарегистрированного 17.10.1994 в качестве юридического лица, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>, зарегистрированного 09.02.1993 в качестве юридического лица, финансовые санкции по договору от 01.11.2015 № 01ф/2015 в размере 97 345 рублей 58 копеек. 

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме, ОГРН 

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 

<

...>, адрес филиала: 

<

...>, зарегистрированного 17.10.1994 в качестве юридического лица в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 446 рублей 90 копеек.  

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном статьей 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации, и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья                         Т.Н. Смирнова