АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А45-33175/2020

г. Новосибирск

30 мая 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 24 мая 2022 года

Полный текст решения изготовлен 30 мая 2022 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Лузаревой И.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Клименко А.А., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед», г. Москва, ИНН: 

<

***> 

к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие», г. Тогучин, ИНН:  

<

***>

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск

о взыскании 370 332 рублей 00 копеек,

при участии в  судебном заседании представителей:

от истца: ФИО1, по доверенности № Д-236/2022 от 01.04.2022, диплом ДВС 1738875 от 22.03.2003, паспорт, 

от ответчика: ФИО2 (председатель ликвидационной комиссии), паспорт,

от третьего лица: не явился, уведомлен,

                                                   у с т а н о в и л:

акционерное общество "Страховая Компания "Согаз-Мед" (далее – АО «СК «Согаз-Мед», страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (далее – ООО «Медицинский центр «Доверие», медицинский центр) о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N 159 в размере 370 332 рублей.

Решением от 23.04.2021 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 19.07.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 16.11.2021 решение суда первой инстанции от 23.04.2021 и постановление суда апелляционной инстанции отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела стороны поддержали ранее занятые ими правовые позиции по делу. 

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора,  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, мотивированного отзыва по иску не представило, в судебном заседании его представитель устно поддержал позицию истца по настоящему делу.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, проверив обстоятельства спора в порядке, предусмотренном ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд приходит к следующим выводам. 

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) между медицинским центром и обществом с ограниченной ответственностью "ВТБ Медицинское страхование", реорганизованным 26.03.2020 в форме присоединения к страховой компании, был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N 159, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором.

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 договора медицинский центр обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского центра на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинским центром штрафов.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011, регистрационный N 19614) (далее - Приказ N 230).

В соответствии с пунктами 5.2, 5.3 Приказа N 230 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом N 230 форме, в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных статьей 41 Закона об ОМС, договором и приложением N 8 к Приказу N 230 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)".

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в пункте 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС).

Размеры штрафов, согласно пункту 130 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Экспертами истца были проведены медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной центром района в период с 09.01.2019 по 13.05.2019, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций. Результаты проведенного контроля отражены в актах и предписаниях.

В соответствии со статьей 42 Закона об ОМС, пунктом 73 Приказа N 230 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При проведении МЭЭ к ответчику применены дефекты из раздела четвертого "Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации" приложения N 8 приказа N 230 и тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 (далее - тарифное соглашение), в частности непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Ответчиком в реестр счетов на оплату поданы счета за случаи оказания неотложной медицинской помощи населению, прикрепленному к ГБУЗ НСО "Тогучинская ЦРБ", которая согласно приложению 2 к тарифному соглашению оплачивается по отдельным счетам и по иному тарифу.

Акты экспертиз, а также предписания к ним были направлены ответчику, получены им и подписаны уполномоченным лицом ответчика без разногласий.

Пунктом 69 Приказа N 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Поскольку ответчик требование предписаний об оплате штрафных санкций своевременно не выполнил, истцом в адрес ответчика направлена претензия от 11.11.2020 N И-7016/Р-54/20, оставленная ответчиком без удовлетворения.

Истец настаивает на том, что доказательством вины ответчика являются акты МЭЭ, не оспоренные ответчиком надлежащим образом, ответчиком ненадлежащим образом исполнены обязательства по договору, в частности по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также по представлению сведений о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в связи с чем, по мнению истца, является обоснованным взыскание штрафа с ответчика за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Так,  истец утверждает, что в ходе проверки выявлены следующие нарушения:  выявлено несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов, а именно некорректное применение тарифа, указан тариф как за неотложную медицинскую помощь, который не мог быть применен, согласно Разделу 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. постановлением Правительства Новосибирской области от 29.12.2018 № 571). Данным разделом определены критерии состояний, требующих оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме. К ним относятся: острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, в том числе высокая температура (38 градусов Цельсия и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача. В медицинской документации ответчика нет данных, которые можно отнести к критериям первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме - дефект 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту).

Истец представил в материалы дела реестры счетов, из которых, как указывает истец, следует, что ответчиком некорректно был применён тариф, а также были даны разъяснения по каждому дефекту, указанному в актах медико-экономической экспертизы.

-в медицинской документации отсутствовали результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - дефект 4.2. (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи);

-непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин - дефект 4.1. (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин).

Пунктом 2.1. Приказа № 203 установлено, что к критериям качества в амбулаторных условиях относится ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а именно: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Медицинская карта амбулаторного больного, форма которой утверждена Приказом Министерства Российской Федерации № 834н, является основным первичным медицинским документом пациента, проходящего лечение.

Согласно, пункта 8 статьи 39  Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 159 от 01.01.2019.

В соответствии с п. 2 ст. 41 Закона об ОМС, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В приложении № 8 Приказ №230 указана диспозиция санкции 4.6., а размер санкции устанавливаться в тарифном соглашении.

N

п/п

Дефекты, нарушения

Санкции

 

Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения

Размер штрафа

4.6.

Несоответстви

е данных

первичной

медицинской

документации

данным

реестра счетов.

100% размера тарифа*

100% разницы между стоимостью случая оказания медицинской помощи, выставленного в реестр, и фактической стоимостью случая оказания медицинской помощи

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи

Таким образом, истец полагает, что штраф по дефекту 4.6. применен обоснованно.

Между тем, истец не учел следующее.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона об ОМС подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в результаты проведенной страховой компанией МЭЭ оформлены соответствующими актами, в которых отражены выявленные дефекты на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, что, по мнению, истца, является основанием для начисления и взыскания с ответчика заявленного штрафа. 

При этом, истец полагает, что финансовые санкции могут применяться за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в том числе за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, на основании приложения N 8 к Приказу N 230, пунктов 4.1, 4.2, 4.6 тарифного соглашения, условий договора.

Ответчик в ходе судебного разбирательства возражал против исковых требований со ссылкой на то, что характер нарушений допущен в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации (то есть в процессе хозяйственной (экономической деятельности, а не медицинской) и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация, за что и подлежит оплате штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Арбитражный суд не может не согласиться с возражениями ответчика по следующим основаниям.

Во всех представленных истцом Актах медико-экономической экспертизы указан дефект 4.6. из раздела № 4 Приложения № 8 к тарифному соглашению.

Нарушение под кодом 4.6. является нарушением ведения медицинской документации, а не дефектом при оказании медицинской помощи.

Данный факт прямо подтверждается Разделом № 4 Приложения № 8 к тарифному соглашению «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и включает полный перечень нарушений и санкций, предусмотренных при оформлении медицинской документации. 

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона. За нарушение ведения медицинской документации санкции в виде штрафа не предусмотрены.

Согласно пункту 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230 (в редакции, действовавшей на момент проведения проверки), основанием для применения финансовых санкций являлось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Утверждения истца о том, что ведение медицинской документации является составной частью оказания медицинской помощи, противоречат ст.2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которой указано, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Об  оформлении медицинской документации, как составной части медицинской помощи в Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не упоминается.

В письме Федерального Фонда ОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169, на которое ссылается истец, указано, что дефекты по коду 4.6 применяются только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет.

Утверждения истца о том, что ответчик с целью необоснованного получения оплаты медицинской помощи, фактически не оказанной застрахованным лицам, направил истцу реестр счетов, содержащих не соответствующую действительности информацию, что пациенты не обращались в медицинскую организацию за медицинской помощью, что информация о посещении ими врачей в указанные даты в медицинской документации отсутствует, не подтверждена надлежащими доказательствами, опровергается материалами дела.

То, что ответчик действительно оказывал медицинскую помощь  пациентам, подтверждаются Актами медико-экономической экспертизы, реестрами счетов на оплату медицинской помощи, которые являются результатами проверки истцом 100% первичной медицинской документации ответчика. 

Истец ссылается на Приказ Минздрава России от 16.05.2017 № 203-н «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи», однако, вопрос качества медицинской помощи не является предметом иска и не имеет отношения к рассматриваемому делу.

В ходе проведения МЭЭ 25.07.2019 экспертом истца была проведена замена МЭС, что послужило предлогом для выставления дефекта 4.6.

Задачи и функции специалиста эксперта определены п.100 и п.101 Приказа № 36 ФФОМС от № 36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»  (далее – Приказ  № 36). Такие же положения содержатся в Приказе № 230, на который ссылается истец. Данный перечень является исчерпывающим. 

Определение обоснованности применения тарифа, смена кода МЭС, а также определение тяжести состояния здоровья пациента формы, видов и объемов необходимой медицинской помощи не входит в задачи и функции эксперта. 

Из требований ст.2, ст.6, ст.7, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», следует, что исключительно лечащий врач определяет состояние здоровья пациента, тяжесть заболевания и состояния, ставит диагноз и определяет виды, формы и объем медицинской помощи.

В соответствии с п.1 ст.37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов оказания медицинской помощи. Доказательств того, что медицинская помощь во всех указанных случаях не оказывалась ответчиком, истцом не представлено.

В соответствии со ст.2.2 договора № 159  страховая медицинская организация  вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Закона об ОМС. Согласно ч.1 ст.41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ или ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях. Истец воспользовался именно этим вариантом - неоплата медицинской помощи, оказанной ответчиком, что подтверждают Акты МЭЭ от 25.07.2019. Таким образом, истцом уже были применены санкции к ответчику в виде неоплаты, и повторное привлечение ответчика к  наказанию в виде штрафа является нарушением законодательства РФ.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в постановлении от 16.11.2021 указал на необходимость определения  относимости выявленных истцом в Актах проверок нарушений  к п.4.6 Приложения № 8 к Тарифному соглашению и п.8 ст.39 Закона об ОМС.

В разделе 4 Приложения № 8 к тарифному соглашению имеются коды дефектов:

-4.6 предусматривает несоответствие данных медицинской документации данным реестров счетов, в том числе:

-4.6.1.некорректное  применение  тарифа,  требующее  его  замены по  результатам экспертизы.

-4.6.2.включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

При оформлении Актов МЭЭ истец обязан указать, какой конкретно дефект оформления медицинской документации допущен ответчиком - 4.6.1 или 4.6.2. поскольку каждый из этих дефектов предполагает разные санкции. Вместе с тем, во всех Актах МЭЭ, на которые сослался истец, указан дефект 4.6. 

Однако, как следует из Приложения № 8 к тарифному соглашению, дефект 4.6 не предполагает применения вообще никаких санкций.

В столбце 4 разъяснений в текстовой части истец ссылается на «Раздел 8 Термальной программы...», в Актах под порядковыми номерами 2, 3, 23, 24, 30, 34, 37, 45, 58, 60, 66, 67, 120, 125 указывает «смена кода МЭС», в остальных Актах указывает «некорректное применение тарифа». Из представленных разъяснений истца следует, что в 110 представленных актах имело место некорректное применение тарифа, но не потребовалась смена МЭС.

Кроме того, истец приложил Акты МЭЭ № 249195/674/2/42/52, № 249195/674/2/42/53, № 249195/674/2/42/139 с кодом дефекта 4.1 -непредставление первичной медицинской документации. Данный дефект не предполагает применения санкций в виде штрафа, а «Термальная программа», на которую ссылается истец, не существует.

В п.85 Приказа № 36 «Нарушения при оказании медицинской помощи» указано, что санкции в виде уплаты штрафа применяются к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. При этом все нарушения оформления медицинской документации перечислены в ч.6   и связаны с нарушением оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Данный перечень нарушений является исчерпывающим. В нем не предусмотрено такое нарушение оформления первичной медицинской документации, как несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов либо нарушение оформления медицинской документации.

Нарушения, указанные в ч. 6 п.85 Приказа № 36 оформляются кодом 4.2. Приложения № 8 к тарифному соглашению, которое определяет санкцию в виде неоплаты в размере 10% от предъявленной к оплате суммы. Штраф за данное нарушение не предусмотрен. Аналогичные положения содержатся в Приказе № 230, на который ссылается истец.

Никаких новых доказательств, подтверждающих связь выявленных нарушений (дефект 4.6) с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по договору № 159 истцом в ходе повторного рассмотрения истцом в материалы дела не предоставлено. Истец не обосновал, каким образом указанные в актах недостатки (дефекты) привели к несоответствию данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, как на это буквально указано в пункте 4.6 приложения N 8 к Приказу N 230, и не соотнес данные нарушения с положениями пункта 8 статьи 39 Закона об ОМС.

При этом любые дефекты (в том числе по оформлению документации) при оказании медицинской помощи не могут являться основанием для применения к ответчику финансовых санкций, поскольку иное противоречило бы буквальному содержанию пункта 4.6 приложения N 8 к Приказу N 230, а также пункта 8 статьи 39 Закона об ОМС, имеющего большую юридическую силу.

Во всех вышеназванных правовых актах, а именно, Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169, Приказе № 36 и Приказе № 230, сформулирована однозначная правовая позиция о том, что штрафные санкции применяются исключительно за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. За нарушение ведения медицинской документации санкции в виде штрафа нигде не предусмотрена.

Указанная правовая позиция подтверждается Определением Верховного Суда Российской Федерации от 16.04.2020  N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019, где были предъявлены штрафные санкции за точно такие же дефекты 4.6 и 4.6.1 и по тем же основаниям, что и в рассматриваемом деле. По данному делу, установив, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1, установленных Приказом N 230, не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, в удовлетворении иска о взыскании с медицинской организации штрафа  было отказано.

Таким образом, истцом не доказана связь выявленных нарушений (дефект 4.6) с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по договору № 159.

Ссылка истца на то, что ответчик подписал Акты  МЭЭ без разногласий и не воспользовался своим правом на их обжалование в территориальный ФОМС согласно ст. 42 Закона об ОМС, сама по себе не может служить основанием для удовлетворения предъявленных требований, поскольку указанное обстоятельство не может лишить ответчика возможности возражать против доводов страховой медицинской организации в ходе рассмотрения настоящего дела.

При имеющихся по делу обстоятельствах, основания для удовлетворения предъявленного иска у суда отсутствуют.

Руководствуясь ст. 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

в удовлетворении иска отказать.

Судебные расходы по государственной пошлине по иску отнести на акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед».

Взыскать с акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) судебные расходы по государственной пошлине за подачу апелляционной и кассационной жалобам в общем размере 6 000 рублей 00 копеек.

Выдать обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) справку на возврат излишне уплаченной государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в размере 7 407 рублей 00 копеек.

Исполнительный лист и справку выдать после вступления решения в законную силу и по заявлению взыскателя.  

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный  суд Западно-Сибирского округа при условии, что  оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал  в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через  Арбитражный суд Новосибирской области.

 

Судья                                 И.В. Лузарева