АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10 ноября 2022 года

Дело №

А26-9993/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Дмитриева В.В., судей Боголюбовой Е.В.,                  Куприяновой Е.В., 

при участии от частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск» ФИО1 (доверенность от 28.04.2022), 

рассмотрев 08.11.2022 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2022 по делу                        № А26-9993/2021,

у с т а н о в и л:

Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Петрозаводск», адрес: 185001, 

<

...>, ОГРН 

<

***>,                                 ИНН 

<

***> (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», адрес: 115035, Москва, Пятницкая ул.,             д. 12, стр. 2, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Компания), о взыскании 758 408,56 руб., в том числе: 676 742,72 руб. – задолженность за оказанные медицинские услуги и 81 665,84 руб. – неустойка за период с 01.02.2020 по 15.12.2021.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», адрес: 185011, 

<

...> (р-н Кукковка), д. 5-А,                                       ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд).

Решением суда первой инстанции от 11.05.2022 в иске отказано.

Постановлением апелляционного суда от 12.07.2022 решение от 11.05.2022 отменено, иск удовлетворен.

Не согласившись с указанным судебным актом, Фонд обратился в суд кассационной инстанции с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение апелляционным судом норм материального права, несоответствие его выводов фактическим обстоятельствам дела и представленным в него доказательствам, просит отменить обжалуемое постановление, оставить в силе решение суда первой инстанции. 

По мнению подателя жалобы, апелляционный суд не учел, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) и не может быть изменен в одностороннем порядке.

До рассмотрения кассационной жалобы по существу в кассационный суд от Фонда поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Компания в отзыве на кассационную жалобу поддержала позицию Фонда, просила отменить обжалуемый судебный акт, отказать Учреждению в удовлетворении исковых требований.

В возражениях на кассационную жалобу и в судебном заседании представитель Учреждения просил оставить в силе обжалуемый судебный акт, полагая его законным и обоснованным.

Фонд и Компания надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства, однако своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии со статьей 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как установлено апелляционным судом и следует из материалов дела, 29.12.2017 негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Петрозаводск открытого акционерного общества «РЖД» (в настоящее время – Учреждение) и Компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), по условиям которого Учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора оплата медицинской помощи по ОМС, оказанной застрахованным лицам, должна производиться в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.3 Договора на Компанию возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении, а на Учреждение в силу пунктов 5.4 и 5.8 Договора, части 4 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) – обязанность предоставлять Компании сведения, необходимые для осуществления контроля.

На основании частей 2 и 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль (далее – МЭК) – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Во исполнение Договора Учреждение направило Компании счет от 31.12.2019 № 12/01 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 на 1 784 596,35 руб., а также реестр счета от 31.12.2019 № 12/01.

Согласно акту медико-экономического контроля от 06.01.2020 № 2172 Компанией из счета от 31.12.2019 № 12/01 исключена сумма в размере                       656 626,49 руб.

Во исполнение пунктов 5.6 и 5.8 Договора Учреждение направило Компании счет от 31.12.2019 № 12С/01 за период с 01.12.2019 по 31.12.2019 на                             35 352,23 руб., реестр счета от 31.12.2019 № 12С/01.

Актом медико-экономического контроля от 04.01.2020 № 2111 Компанией из счета от 31.12.2019 № 12С/01 исключена сумма в размере 20 116,23 руб.

Общая сумма неоплаты оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в связи с превышением годового норматива финансирования составила 676 742,72 руб. 

Результаты МЭК оформлены актами по установленной форме и Учреждением не оспорены.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в соответствии с пунктом 5.3.2 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовавшим на момент составления актов, далее – Порядок № 36) было указано на «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (код нарушения 5.3.2), относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (подраздел 5.3 Раздел 5 Порядка № 36).

Посчитав, что основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи у Компании отсутствовали, оказанные медицинские услуги сверх установленного объема в 2019 г. являются страховыми случаями, Учреждение направило в адрес Компании претензионное письмо от 20.08.2020 с просьбой оплатить задолженность.

Отсутствие добровольной оплаты послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с иском.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате истцу стоимости медицинских услуг, оказанных с превышением объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, запланированного в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Карелия от 28.02.2019 № 95-П (далее – Территориальная программа). 

Повторно рассмотрев дело по правилам статьи 268 АПК РФ, приняв во внимание отсутствие оснований для отказа в предоставлении средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, учтя, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, апелляционный суд, руководствуясь статьями 307, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 3, 20, 35, 36, 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ, пришел к выводу, что оказанные истцом в 2019 году медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере, в связи с чем отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил исковые требования.

Проверив в порядке статей 284, 286, 288 АПК РФ законность обжалуемого судебного акта в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд. Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (статья 9 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011             № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона           № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку № 36 предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи». Нарушение по коду 5.3.2 - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.

Факт нарушения выявлен в результате МЭК, предметом которого в силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

На основании Территориальной программы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) определены размер денежных средств, предоставленных клинической больнице в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 5.4 Договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставил, изменения в Договор не вносились. Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 год ответчиком оплачена полностью, что подтверждено материалами дела и не оспорено истцом.

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним, путем заявления разногласий по акту и обращения с претензией в территориальный фонд ОМС, которым в таком случае повторно проводится контрольное мероприятие и по его результатам принимается решение (статья 42 Закона № 326-ФЗ, глава XI Порядка № 36).

Учреждением не представлено доказательств оспаривания результатов МЭК в территориальный фонд ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечено, что пункт 5.3.2 приложения № 8 к Порядку № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных по настоящему делу обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у Компании спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Компания выполнила свои обязательства по Договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Как верно указал суд первой инстанции, позиция истца о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При этом истцом в материалы дела не представлено доказательств того, каким образом осуществлялся контроль использования и учета выделенных на конкретный период денежных средств в рамках оказания медицинской помощи по ОМС.

Приходя к выводу об отмене постановления апелляционного суда кассационный суд учитывает Определения Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 по делу № А13-15420/2020, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020 – поскольку в указанных спорах Верховный Суд Российской Федерации отказал в удовлетворении исковых требований медицинским организациям по искам к страховым компаниям о взыскании денежных средств, которые подлежали отклонению в связи с применением кода дефекта 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) на основании Порядка № 36.

Согласно статье 286 АПК РФ в компетенцию суда кассационной инстанции входит проверка законности судебных актов, принятых судами первой и апелляционной инстанций, правильности применения норм материального права и норм процессуального права, а также соответствие выводов арбитражных судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 287 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции может оставить один из обжалуемых судебных актов в силе, если он не противоречит закону, отменив при этом другой судебный акт.

Поскольку выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, то постановление суда апелляционной инстанции следует отменить, а решение суда первой инстанции – оставить в силе.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2022 по делу № А26-9993/2021отменить.

Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 11.05.2022 по тому же делу оставить в силе. 

 

Председательствующий

В.В. Дмитриев

 

Судьи

 

Е.В. Боголюбова

 

Е.В. Куприянова