АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-16406/2021

г. Краснодар

16 декабря 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 15 декабря 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 16 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Маркиной Т.Г., судей Посаженникова М.В. и Прокофьевой Т.В., при участии в судебном заседании от заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО1 (доверенность от 10.01.2022), в отсутствие заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2022 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.09.2022 по делу № А63-16406/2021, установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным акта от 01.09.2021 № 11 медико-экономического контроля счета от 07.05.2019 о применении санкций в размере 114 643 рублей 67 копеек, о возложении обязанности осуществить возмещение обществу денежных средств в размере 114 643 рублей 67 копеек за оказанную медицинскую помощь.

Решением суда от 07.07.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 21.09.2022, заявленные требования удовлетворены. Судебные акты мотивированы тем, что оспариваемый счет не соответствует закону и нарушает права и законные интересы общества.

В кассационной жалобе фонд просит решение суда и постановление апелляционного суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении заявленных обществом требований отказать. Фонд полагает, что суды неправильно применили нормы материального права, не выяснили обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы, изложенные в решении и постановлении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Фонд указал, что обоснованно отказал в оплате счета за оказанные медицинские услуги, поскольку по результатам проведения медико-экономического контроля применен код дефекта выставления счета – 5.1.3 (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствовала отчетному периоду оплаты), предусмотренный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Правила № 36). Указанные нарушения со стороны общества послужили основанием для неоплаты счета и его отклонения. Суды рассмотрели спор нарушением главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить судебные акты без изменения, указывая на их законность и обоснованность.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва, выслушав представителя фонда, проверив законность и обоснованность судебных актов, считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, общество включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ставропольского края в 2018 – 2021 годах.

В апреле 2019 года общество оказало медицинскую помощь на сумму 114 643 рублей 67 копеек. Со ссылкой на нарушения обществом установленного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила № 108н) срока выставления счета, фонд отказал в оплате услуг. Данное обстоятельство послужило основанием для обращения общества в суд с заявлением о взыскании с фонда денежных средств в размере 114 643 рублей 67 копеек (дело № А63-3567/2021).

В ходе рассмотрения заявления по делу № А63-3567/2021 обществу предложено повторно направить в адрес фонда счет на спорную сумму в целях проведения медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с законодательством является условием, предшествующим рассмотрению вопроса об оплате счета за оказанную медицинскую помощь. 

1 сентября 2021 года фонд провел медико-экономический контроль счета, выставленного на оплату оказанной обществом медицинской помощи, и принял акт медико-экономического контроля счета от 07.05.2019, согласно которому отклонено к оплате 114 643 рубля 67 копеек по коду дефекта 5.1.6, который установлен Правилами № 36 и расшифровывается как «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты». Акт медико-экономического контроля подписан с протоколом разногласий.

Полагая, что акт от 01.09.2021 № 11 медико-экономического контроля счета от 07.05.2019 является незаконным, общество обратилось в суд с заявлением о признании его недействительным.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326) названный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326 контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Субъекты и цели медико-экономического контроля определены в Правилах № 36.

В силу пункта 164 Правил № 108н при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Судебные инстанции установили, что в реестре персональных счетов к спорному счету медицинским учреждением указана дата оказания медицинской помощи – апрель 2019 года. Счет выставлен за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2019 года, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует периоду, за который общество просит оплатить оказанные услуги. Факт того, что отчетный период (месяц в котором оказана медицинская помощь) и период оплаты (месяц, за который производится оплата) тождественны, подтверждается и самим реестром (бланком, формой), утвержденным Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 № 9161/30-1и), из которого следует, что реестр счета направляется для оплаты медицинской помощи за определенный период (календарный месяц). Данное обстоятельство также подтверждается платежными поручениями, которыми производится оплата медицинской помощи за конкретный месяц. Какие-либо доказательства того, что медицинская помощь, в оплате которой отказано, оказана в иной период, фонд не представил.

С учетом того, что оказание соответствующих медицинских услуг подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается, суды пришли к обоснованному выводу о том, что несвоевременное направление счета (спустя 8 месяцев) не может являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи, должно быть оценено с учетом всех имеющих значение обстоятельств (в том числе причины такой просрочки).

В спорный период действовали Правила № 36, которыми установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Согласно Правилам № 36, код дефекта 5.1.6 поименован как «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты». 

Вместе с тем, в Тарифном соглашении по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края 2019 года (далее – тарифное соглашение), установлена иная трактовка кода дефекта 5.1.6, а именно: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (случай предъявлен на оплату не позднее двух месяцев с даты окончания лечения, кроме случаев оказания медицинской помощи в декабре, которые предъявляются на оплату в следующем отчетном месяце). 

При этом по смыслу законодательства об обязательном медицинском страховании страховая медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля оказанной помощи.

Материалами дела подтверждается, что медико-экономический контроль после представления обществом реестра счета (02.12.2019) фондом в установленный законом срок не проводился. Фактически эта обязанность исполнена лишь в сентябре 2021 года, в ходе рассмотрения спора по делу № А63-3567/2021, то есть с нарушением пункта 169 Правил № 108н.

В частности, пункт 150 Правил № 108н предоставляет медицинской организации право доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи. 

С учетом изложенных обстоятельств, суды сделали вывод о несоблюдении правил самим фондом, а также о том, что подобное формальное применение оснований для отказа в оплате медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением, в связи с чем правомерно удовлетворили требования общества.

Довод фонда о нарушении правил главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационным судом отклоняется, поскольку судами правомерно рассмотрен спор о признании ненормативного акта недействительным и применены последствия признания его недействительным. 

Доводы кассационной жалобы не опровергают выводов судов, направлены на переоценку доказательств, которые суды оценили с соблюдением норм главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Между тем пределы рассмотрения дела в арбитражном суде кассационной инстанции установлены положениями статьи 286 данного Кодекса. Арбитражный суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по оценке (переоценке) и исследованию фактических обстоятельств дела, выявленных в ходе его рассмотрения по существу.

Нормы права при рассмотрении дела применены правильно. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену обжалуемых судебных актов (часть 4 стати 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют. 

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2022 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.09.2022 по делу № А63-16406/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий                                                                               Т.Г. Маркина

Судьи                                                                                                              М.В. Посаженников

Т.В. Прокофьева