ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А75-14217/2017

03 апреля 2018 года

город Омск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 марта 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 03 апреля 2018 года

 

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Солодкевич Ю.М.,

судей Семёновой Т.П., Тетериной Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-1400/2018) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.12.2017 по делу № А75-14217/2017 (судья А.Х.Агеев) по иску частного медицинского учреждения «Золотое сердце» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 5 792 807 руб. 75 коп., третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры,

установил:

частное медицинское учреждение «Золотое сердце» (далее – ЧМУ «Золотое сердце», учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование - ОМС», страховая компания, ответчик) о взыскании 5 792 807 руб. 75 коп. задолженности по договору № 125/35/19234-2014 от 01.01.2014. Кроме того, учреждение просило отнести на страховую компанию 125 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

            К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Фонд, третье лицо).

            Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.12.2017 по делу № А75-14217/2017 исковые требования удовлетворены полностью, распределены расходы по государственной пошлине, с ответчика в пользу истца взыскано 20 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

            Не согласившись с решением, Фонд в апелляционной жалобе просит его отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал, что обязанность оплачивать медицинскую помощь сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования отсутствует. Надлежащих доказательств оказания такой помощи истцом не представлено. Подробно доводы приведены в апелляционной жалобе.

От истца и ответчика поступили письменные отзывы на апелляционную жалобу, в которых учреждение  высказалось против удовлетворения жалобы, страховая компания - поддержала доводы Фонда.

Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание не явились. Стороны и третье лицо уведомили о возможности рассмотрения дела без участия их представителей. На основании части 1 статьи 266, части 2 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие участников спора.

            Рассмотрев материалы дела, суд апелляционной инстанции проверил законность и обоснованность обжалуемого решения и установил, что 01.01.2014 между ЧМУ «Золотое сердце» (организация) и правопреемником ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская организация) заключен договор № 125/35/19234-2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

   Согласно пунктам 9, 10 договора он действует до 31.12.2014, его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до окончания.

            По утверждению ЧМУ «Золотое сердце», оно в ноябре, декабре 2016 года в рамках обозначенного договора оказало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявило страховой компании к оплате счета на сумму 16 274 151 руб. 40 коп. и 13 013 755 руб. 72 коп. соответственно.

            Компания по результатам медико-экономического контроля отказала в оплате услуг в общей сумме 5 792 807 руб. 75 коп., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что послужило основанием для обращения ЧМУ «Золотое сердце» с иском в суд.

            Поддерживая решение суда об удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции учитывает следующее.

Согласно Конституции Российской Федерации, ее статье 7, Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (часть 1); в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты (часть 2).

Часть 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации в соответствии с целями государства, определенными в статье 7, гарантирует каждому социальное обеспечение в случае болезни.

   Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

   Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

   В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

   По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

   На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

   В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

   Исходя из статьи 37 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

   По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).  

   Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

   Вместе с тем, пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

   Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 81 Закона № 323-ФЗ).

   Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

   Исходя из приведенных норм права, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

   Возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования законодателем не ставится в зависимость от запланированного объема медицинской помощи, на что верно указано судом первой инстанции.

            В данном случаев в отсутствие доказательств обратного учреждение выполнило принятые на себя по договору № 125/35/19234-2014 от 01.04.2014 обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, в частности, паллиативной помощи в условиях круглосуточного стационара по неврологическому и онкологическому профилю. 

   На то, что данные услуги не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования Фонд и ответчик не ссылаются, доказательств того, что спорные услуги оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, не представляют.

            Неоказание либо некачественное оказание спорных услуг ответчиком по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующими актами, не выявлено.

   Оснований утверждать, что отказ в оказании учреждением этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, не повлек бы неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам и нарушение установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования, не имеется.

            Подписание учреждением актов медико-экономического контроля, отражающих суммы снятия, без разногласий, на что, помимо прочего, указано в апелляционной жалобе Фонда, основаниями для отказа в оплате услуг, стоимость которых предъявлена ко взысканию в рамках настоящего дела, не является.

   Исходя из изложенного выше в совокупности, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для переоценки вывода суда первой инстанции о взыскании с ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в пользу ЧМУ «Золотое сердце» 5 792 807 руб. 75 коп. стоимости услуг.

            Изложенное выше соответствует правовой позиции, выраженной в постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 07.03.2018 по делу № А70-5359/2017.

Основания для переоценки вывода суда первой инстанции о том, что с ответчика в пользу истца на основании положений статей 106, 110, 111 АПК РФ с учетом разъяснений, приведенных в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 21.01.2016 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», за оказание представителем учреждения услуг по составлению претензии, искового заявления и подаче его в суд подлежат взысканию судебные издержки на оплату услуг представителя в размере 20 000 руб., определенном исходя из рекомендованных ставок оплаты юридической помощи адвоката, утвержденных решением Совета Адвокатской палаты Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 29.04.2015, также отсутствуют (пункт 25 постановления Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 28.05.2009 № 36 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции»).

С учетом изложенного в настоящем постановлении, доводы, приведенные в апелляционной жалобе Фонда и поддержанные обществом, основаниями для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы не являются.

Принятое по делу решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

   Вопрос о распределении судебных расходов судом апелляционной инстанции не рассматривается, так как Фонд в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобожден.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.12.2017 по делу № А75-14217/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

 

Председательствующий

 

Ю.М. Солодкевич

Судьи

 

Т.П. Семёнова

Н.В. Тетерина