РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-268345/23-121-1573

г. Москва

18 апреля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 апреля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 18 апреля 2024 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего - судьи Е.А. Аксёновой 

при ведении протокола с/з секретарем с/з – И.М. Березовским

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (660037, Красноярский край, Красноярск город, Коломенская улица, дом 26, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 14.10.2002, ИНН: 

<

***>)

к ФОМС (127055, Россия, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, Новослободская ул., д. 37, к. 4А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: 

<

***>)

о признании незаконными действий 

В судебное заседание явились:

от заявителя: неявка (изв.),

от ответчика: ФИО1 (по дов. от 31.01.2024 № 10-81-2-01/вн-8, паспорт), ФИО2 (по дов. от 27.12.2023 № 10-08-1-01/вн-110, паспорт),

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением к ФОМС (далее – ответчик) о признании незаконными действий.

Ответчиком в материалы дела представлен письменный отзыв на заявление, в котором он просит суд в удовлетворении заявленных требований отказать.

Представители ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований.

Заявитель, извещенный надлежащим образом в порядке ст. 123 АПК РФ о времени и месте проведения судебного заседания, в том числе, публично, путем размещения информации на официальном сайте суда www.kad.arbitr.ru, своих  представителей в суд не направил. Дело рассмотрено в отсутствие представителей заявителя в порядке ст. 156 АПК РФ.

Изучив материалы дела, выслушав доводы ответчика, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил, что требования заявителя не подлежат удовлетворению по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела, ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России является медицинской организацией оказывающей медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС.

Оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется в 2023 году по Договору № 13-2023-00093 от 08.02.2023 года на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС заключенному между медицинской организацией и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС).

ФФОМС была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по 58 медицинским картам пациентов получивших, медицинскую помощь в стационарных условиях (противоопухолевая терапия). 

ФФОМС применил финансовую ответственность в виде неоплаты/уменьшения оплаты на сумму 1 206 554 рублей, по перечисленным случаям оказания медицинской помощи.

Не согласившись с выводами ФФОМС на акты МЭЭ от 13.06.2023, были поданы претензии, посредством направления протоколов разногласий от 02.08.2023. По результатам рассмотрения претензий ФФОМС не принял доводы заявителя и оставил в силе применение санкций. Заключения о рассмотрения протоколов разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия составлены ФФОМС 17.08.2023.

Не согласившись с действиями ФОМС по применению неоплаты/уменьшению оплаты на сумму 1 206 554 рубля, установленной по результатам внеплановой МЭЭ, по случаям оказания медицинской помощи, ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их незаконными.

В силу части 3 статьи 189 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания законности оспариваемого решения государственного органа возлагается на орган, который принял оспариваемое решение.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Предусмотренный законом срок для обжалования ненормативного правового акта заявителем не пропущен.

Таким образом, в силу положений Главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководящих разъяснений, содержащихся в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ N 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ N 8 от 01 июля 1996 г. «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса РФ», основанием для удовлетворения требований заявителя является наличие одновременно двух установленных в ходе судебного разбирательства и подтвержденных надлежащими доказательствами обстоятельств: несоответствие оспариваемого ненормативного правового акта требованиям закона, а также нарушение материальных прав заявителя принятием данного документа.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли, оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» (далее -Договор).

Между Федеральным фондом и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» (далее - медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательному медицинскому страхованию от 08.02.2023 № 13-2023-00093 (далее - Договор), по условиям которого Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, а Федеральный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок).

На основании пункта 16 Договора Федеральный фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке, предусмотренном пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом IV Порядка медико-экономическая экспертиза -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка, в том числе:

- по поручению Федерального фонда проведение контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи и формирование экспертных заключений (протоколов) по результатам медико-экономической экспертизы;

- рассмотрение протоколов разногласий, полученных по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных специалистом-экспертом экспертных заключений по результатам медико-экономических экспертиз, и подготовка в течение пяти рабочих дней со дня получения протокола разногласий мотивированных ответов на протоколы разногласий и корректировка экспертных заключений (протоколов) (при необходимости);

- рассмотрение претензий медицинской организации, поданных по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных специалистом-экспертом экспертных заключений по результатам медико-экономических экспертиз, и подготовка в течение пяти рабочих дней со дня получения претензий мотивированных ответов на них.

В штатном расписании Федерального фонда должности для экспертов качества медицинской помощи по всем медицинским специальностям не предусмотрены. В задачи сотрудников Федерального фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий, в проведении экспертиз сотрудники Федерального фонда участия не принимают, изучения медицинской документации не проводят, а также не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы. Возможность отмены сотрудниками Федерального фонда решения эксперта законодательством также не предусмотрена.

Эксперты привлекаются к проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании конкурсной процедуры, по результатам которой между Федеральным фондом и Экспертом заключается государственный контракт (договор) в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Экспертом проводится экспертиза медицинской документации, представленной медицинской организацией, по итогам которой формируется заключение, передаваемое в Федеральный фонд.

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В соответствии с п. 22 Порядка по 58 случаям оказания медицинской помощи были проведены внеплановые целевые медико-экономические экспертизы (основание - внеплановая медико-экономическая экспертиза случая оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии».

17.05.2023 - направлено уведомление в Учреждение о проведении медико-экономической экспертизы случая оказания СМП по профилю "онкология" с применением противоопухолевой лекарственной терапии (далее - МЭЭ) специалистом-экспертом ФИО3 (№ 00-10-31-3-06/7327); период проведения МЭЭ - с 18.05.2023 по 19.06.2023;

13.06.2023 - специалистом-экспертом ФИО3 представлены в Федеральный фонд экспертные заключения, в количестве 58, по результатам МЭЭ (№ 14-00235902-2306-2-000078-0177-01 - 14-00235902-2306-2-000078-0234-01), где отражены нарушения, соответствующие коду дефекта 2.13 приложения № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Приказ № 108н): «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях», подписаны экспертом 13.06.2023.

22.06.2023 - Федеральным фондом составлены реестр заключений (№ 17-00235902-2306-000302-01) и заключение по результатам МЭЭ (№ 09-00235902-2306-000302-01), после возвращения заключений из медицинской организации подписаны руководителем Федерального фонда 10.08.2023.

14.07.2023 - заключения экспертизы направлены письмом Федерального фонда (№ 00-10-31-3-06/10857) в медицинскую организацию для рассмотрения и согласования.

03.08.2023 - Учреждением информационным письмом (№ 01-20/3170) направлены подписанные заключения, всего - 58 экспертных заключений в одном экземпляре и оформленные на бумажном носителе претензии медицинской организации от 02.08.2023 № 3 - 60 (всего - 58) к заключениям и реестру по результатам МЭЭ; пакет документов поступил 10.08.2023 (вх. № 8-12894); дата подписания руководителем медицинской организации заключений МЭЭ и претензий 02.08.2023.

Согласно пункту 71.4 Порядка Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий Федеральный фонд может привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

14.08.2023 - мотивированная претензия медицинской организации направлена специалисту-эксперту ФИО3 письмом Федерального фонда № 00-10-31-3-06/12960 для рассмотрения, претензия рассмотрена специалистом-экспертом 17.08.2023.

23.08.2023 - в Учреждение направлено письмо № 00-10-31-3-06/13528 о рассмотрении специалистом-экспертом претензии медицинской организации с приложением заключений эксперта о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия, где отражено, что установленные коды дефектов, указанные в Приказе № 108н, специалистом-экспертом не изменены; Федеральным фондом оспариваемые медицинской организацией примененные к ней финансовые санкции оставлены без изменений.

Обязанность отмены ранее вынесенного решения в связи с получением протокола разногласия законодательством не вменяется. Проведение повторной экспертизы другим экспертом Порядком проведения контроля не предусмотрено.

Вторые экземпляры заключений по результатам МЭЭ находятся в медицинской организации, в адрес Федерального фонда на подписание руководителем Федерального фонда не поступали до настоящего времени.

Федеральный фонд осуществлял свои действия на основании Федерального закона № 326-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения России от 19.03.2021 № 231н, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

На основании положений ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно ст. 198 АПК РФ лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемое решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявитель не представил доказательств, свидетельствующих о неправомерности выводов ФОМС.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Расходы по оплате госпошлины относятся на заявителя в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. ст. 65, 71, 110, 123, 156, 167-170, 198-201 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении требований заявления ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России о признании незаконным действий ФОМС по применению неоплаты/уменьшению оплаты на сумму 1 206 554 рубля, установленной по результатам  внеплановой МЭЭ, по случаям оказания медицинской помощи перечисленными заявителем в таблице приложения № 1.

Проверено на соответствие гражданскому законодательству.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.    

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Судья:

Е.А. Аксенова