АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-37862/2022

10 октября 2022 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 05 октября 2022 года 

Полный текст решения изготовлен 10 октября 2022 года.

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи М.В. Артепалихиной,  при ведении  протокола судебного заседания помощником судьи  К.А. Каргаполовой, рассмотрел в судебном заседании дело  по иску ГУ Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования РФ в лице Филиала №12  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 133 412 руб. 38 коп.,

при участии в судебном заседании

от истца: ФИО1, представитель по доверенности  от 30.12.2021 г.,

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности  от 09.03.2021г.

Лица, участвующие в деле, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

 

ГУ Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования РФ в лице  Филиала №12 обратилось в суд с иском к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о взыскании стоимости лечения застрахованного лица в размере 133 412 руб. 38 коп.

От ответчика поступил отзыв на иск, в котором настаивает на том, что случай с ФИО3 является страховым и произошел на производстве, следовательно, оплата лечения произведена обоснованно.

В предварительном судебном заседании суд завершил рассмотрение  всех вынесенных в предварительное заседание вопросов, с учетом мнения присутствующих в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд признал дело подготовленным к судебному разбирательству. 

От ответчика поступили возражения на пояснения на отзыв.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме. 

Рассмотрев материалы дела, суд  

 

УСТАНОВИЛ:

Государственным учреждением - Свердловским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации в лице Филиала № 12 была произведена оплата лечения застрахованного ФИО3. ДД.ММ.ГГГГ года рождения (СНИЛС 

<

***>) в соответствии с заключенными договорами:

-   с МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23» от 25.11.2019г. № 389. Оплата лечения произведена платежным поручением от 24.12.2019 № 878607 на основании счета № ПУ001033 от 18.12.2019, акта выполненных работ № ПУ001033 от 18.12.2019 в размере 65 329,20 рублей и платежным поручением от 24.12.2019 № 878603 на основании счета № ПУ001034 от 18.12.2019, акта выполненных работ № ПУ001034 от 18.12.2019 в размере 2 674 рубля;

-   с ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1». Оплата лечения произведена платежным поручением от 12.02.2020 № 753257 на основании счета № 46 от 10.01.2020, акта выполненных работ от 10.01.2020 в размере 2 282 рубля.

-   с ГАУЗ СО «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» от 13.01.2020г. № 007. Оплата лечения произведена платежным поручением 12.03.2020 № 37085 на основании счета № 12 от 02.03.2020г.. акта выполненных работ от 02.03.2020г. в размере 63 127.18 рублей.

Указанные договоры были заключены в соответствии с нормами Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее Закон № 125-ФЗ) и пункта 17 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286).

Договоры были заключены на основании:

-     извещения от 21.11.2019 работодателя о несчастном случае машиниста крана ФИО3;

-     медицинского заключения от 20.11.2019 № 2217 о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести;

- предварительного заключения по квалификации повреждения здоровья застрахованного работника, составленного 25.11.2019г. специалистами филиала № 15 ГУ - Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, согласно которому несчастный случай, произошедший с ФИО3 04.11.2019, признан страховым.

Кроме того, Истец руководствовался Порядком проведения экспертизы страховых случаев в ГУ-СРО ФСС РФ. утвержденным Приказом ГУ-СРО ФСС РФ от 21.02.2008г. № 385 (далее - Порядок).

Так, согласно главе 2 Порядка, при проведении лечения непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве специалисты филиалов проводят предварительную экспертизу страховых случаев на стадии расследования тяжелых несчастных случаев на производстве, с составлением предварительного заключения по квалификации. При поступлении материалов расследования данных несчастных случаев на производстве из Государственной инспекции труда в Свердловской области (либо от работодателя) в региональное отделение, специалисты филиалов проводят окончательную экспертизу и оформляют письменное заключение по квалификации.

После проведенного расследования государственным Инспектором труда ФИО4 30.04.2020г. вынесено заключение о том, что несчастный случай, произошедший с ФИО3 , не связан с производством.

Руководствуясь указанным заключением госинспектора, 22.05.2020г. специалистами филиала № 15 вынесено заключение о признании несчастного случая не страховым.

Ссылаясь на то, что истец отказался произвести возврат стоимости лечения застрахованного лица в размере 133 412 руб. 38 коп., истец обратился в арбитражный суд. 

Суд, исследовав материалы дела, оценив их в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований, исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении от 26.02.2018 № 10-П, содержащееся в главе 60 ГК РФ правовое регулирование обязательств вследствие неосновательного обогащения представляет собой, по существу, конкретизированное нормативное выражение лежащих в основе российского конституционного правопорядка общеправовых принципов равенства и справедливости в их взаимосвязи с получившим закрепление в Конституции Российской Федерации требованием о недопустимости осуществления прав и свобод человека и гражданина с нарушением прав и свобод других лиц (часть 3 статьи 17).

Неосновательное обогащение имеет место в случае приобретения или сбережения имущества в отсутствие на то правовых оснований, то есть неосновательным обогащением является чужое имущество, включая денежные средства, которые лицо приобрело (сберегло) за счет другого лица (потерпевшего) без оснований, предусмотренных законом, иным правовым актом или сделкой. Неосновательное обогащение возникает при наличии одновременно следующих условий: имело место приобретение или сбережение имущества; приобретение или сбережение имущества одним лицом за счет другого лица произведено в отсутствие правовых оснований, то есть не основано ни на законе, ни на иных правовых актах, ни на сделке (определение Верховного Суда Российской Федерации от 14.09.2020 № 46-КГ20-6-К6).

По делам о взыскании неосновательного обогащения на истца возлагается обязанность доказать факт приобретения или сбережения имущества ответчиком, а на ответчика - обязанность доказать наличие законных оснований для приобретения или сбережения такого имущества либо наличие обстоятельств, при которых неосновательное обогащение в силу закона не подлежит возврату (пункт 7 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 17.07.2019).

Из смысла статьи 1102 ГК РФ следует, что для квалификации заявленных истцом ко взысканию денежных сумм в качестве неосновательного обогащения необходимо отсутствие правовых оснований для приобретения или сбережения таких сумм одним лицом за счет другого, в частности приобретение не должно быть основано ни на законе (иных правовых актах), ни на сделке. Для удовлетворения иска необходимо одновременное выполнение следующих условий: сбережение имущества за счет истца; отсутствие оснований (установленных законом, иными правовыми актами или сделкой) для такого сбережения имущества; отсутствие обстоятельств, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ (далее - Закон об ОМС).

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое

обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом, согласно статье 32 Закона об ОМС оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон № 125-ФЗ) Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (в ред. Федерального закона от 28.12.2016 № 493-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 1 Закона № 125-ФЗ, возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина при исполнении им обязанностей по трудовому договору, осуществляется путем предоставления ему в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, установленных в пункте 1 статьи 8 названного Закона, а именно: ежемесячных страховых выплат, выплачиваемых работнику в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности и зависящих от среднего месячного заработка и степени утраты трудоспособности (пункт 3 статьи 10, пункт 1 статьи 12 Закона), и оплаты дополнительных расходов, связанных с его медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией.

В силу абзаца девятого статьи 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Обеспечение по страхованию на лечение застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве относится к одному из видов обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.

Согласно п.1.3 договоров оплате подлежат расходы на лечение Застрахованного при признании несчастного случая на производстве страховым.

Согласно п.3.1. Оплата расходов на лечение Застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, после составления акта по форме Н-1 и признания тяжелого случая страховым.

Лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что медицинская помощь в спорный период была оказана МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23», ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», ГАУЗ СО «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское»  бесплатно и надлежащего качества. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены больницами к оплате истцу по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Таким образом, оплата истцом выставленных счетов по заключенному с медицинскими учреждениями по договорам произведена в соответствии с требованиями законодательства.

Довод ФСС о том, что произошедший несчастный случай не является страховым случаем на производстве, судом отклоняется в силу следующего.

Согласно статьи 227 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.

В соответствии с абзацем 6 статьи 228 ТК РФ при несчастных случаях, указанных в статье 227 настоящего Кодекса, работодатель (его представитель) обязан принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования в соответствии с настоящей главой.

Согласно абзацам 9, 10, 14 статьи 227 Трудового кодекса Российской Федерации расследованию в установленном порядке как несчастные случаи подлежат события, в результате которых пострадавшими были получены: телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом, если указанные события произошли: в течение рабочего времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время установленных перерывов, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды, выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий перед началом и после окончания работы, или при выполнении работы за пределами установленной для работника продолжительности рабочего времени, в выходные и нерабочие праздничные дни; при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне (воздушном, морском, речном) в свободное от вахты и судовых работ время.

В соответствии со статьей 230 Трудового кодекса Российской Федерации по каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как несчастный случай на производстве, оформляется акт о несчастном случае на производстве по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой.

Согласно статье 229.3 Трудового кодекса Российской Федерации государственный инспектор труда при выявлении сокрытого несчастного случая, поступлении жалобы, заявления, иного обращения пострадавшего (его законного представителя или иного доверенного лица), лица, состоявшего на иждивении погибшего в результате несчастного случая, либо лица, состоявшего с ним в близком родстве или свойстве (их законного представителя или иного доверенного лица), о несогласии их с выводами комиссии по расследованию несчастного случая, а также при получении сведений, объективно свидетельствующих о нарушении порядка расследования, проводит дополнительное расследование несчастного случая в соответствии с требованиями настоящей главы независимо от срока давности несчастного случая.

Дополнительное расследование проводится, как правило, с привлечением профсоюзного инспектора труда, а при необходимости - представителей соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, и исполнительного органа страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя). По результатам дополнительного расследования государственный инспектор труда составляет заключение о несчастном случае на производстве и выдает предписание, обязательное для выполнения работодателем (его представителем) (часть 1).

Государственный инспектор труда имеет право обязать работодателя (его представителя) составить новый акт о несчастном случае на производстве, если имеющийся акт оформлен с нарушениями или не соответствует материалам расследования несчастного случая. В этом случае прежний акт о несчастном случае на производстве признается утратившим силу на основании решения работодателя (его представителя) или государственного инспектора труда (часть 2).

В рассматриваемом споре не усматривается, что несчастный случай являлся сокрытым, имели место нарушения комиссии или жалобы потерпевшего, а также то, что государственным инспектором труда выдано или отозвано ранее выданное предписание или выставлено требование о составлении нового акта о несчастном случае на производстве.

Таким образом, истцом не доказано, что спорный несчастный случай не является страховым в понимании, данным Законом № 125-ФЗ, и, соответственно, что расходы на оказание медицинской помощи застрахованному подлежат оплате за счет средств ФОМС, что влечет вывод о недоказанности истцом того факта, что денежные средства в размере 133412 руб. 38 коп. являются неосновательным обогащением (сбережением) ответчика.

При таких обстоятельствах требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь ст.110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд 

                                                                        РЕШИЛ:               

1. В иске отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

3. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

 

Судья                                                                                     М.В. Артепалихина