Арбитражный суд Мурманской области

ул. Книповича, д.20, г. Мурманск, 183049

http://murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Мурманск                           Дело № А42-7932/2020

«27» ноября 2020 года

Резолютивная часть решения вынесена: 25.11.2020. 

Полный текст решения изготовлен: 27.11.2020.

Арбитражный суд Мурманской области  в составе судьи  Камаловой Е.С.,

при ведении протокола помощником судьи Богоявленской О.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению 

территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ИНН 

<

***>, 

<

...>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» (ИНН 

<

***>, 

<

...>, помещение 3.01) в лице Мурманского филиала (

<

...>) о взыскании 765 448,24 руб.

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО1, доверенность; 

от ответчика – ФИО2, доверенность; ФИО3, доверенность

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – ответчик, Страховая компания) 765 448,24 руб.  штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №245 от 30.12.2013.

В обоснование иска истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком сроков проведения целевой медико-экономической экспертизы.   

Ответчик представил отзыв на иск, в котором требования не признал, указал, что  для отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения целевой медико-экономической экспертизы ответчик использует программное обеспечение «Реестры счетов за оказанные медицинские услуги по ОМС в учреждениях здравоохранения Мурманской области» (далее – ПО «Экспертиза 2019»/ПО «Экспертиза – 2016»). Отбор случаев оказания медицинской помощи для проведения целевой медико-экономической экспертизы по установленным критериям проводился в спорный период в автоматическом режиме с использованием ПО «Экспертиза -2019», установленного в январе 2019 года вместо ПО «Экспертиза – 2016». В результате некорректного слияния/объединения информационных баз, новым ПО «Экспертиза – 2019» проведена неполная выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения целевой экспертизы в отношении повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней за период декабрь 2018 года – январь 2019 года. Полагает, что умышленного нарушения обязательств по проведению целевой медико-экономической экспертизы не было.

Ответчик ходатайствовал о снижении размера штрафа на основании статьи 333 ГК РФ.    

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в иске и дополнении к нему.

Ответчик против удовлетворения требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве на иск. Поддержал ходатайство о снижении размера штрафа.

Из материалов дела следует, что Фонд (Заказчик) и Страховая компания (Исполнитель) 30. 12. 2013 заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №245, согласно условий которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

В пункте 6 договора стороны предусмотрели случаи ответственности Страховой компании перед Фондом, в том числе за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 7 договора установлено, что штрафы, пени выплачиваются на расчетный счет фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований Фондом.

Перечень санкций за нарушение договорных обязательств установлен в Приложении №3 к договору. 

В пункте 11.2 Приложения №3 к договору определено, что за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, Страховая компания выплачивает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.   

В рамках рассмотрения претензии медицинской организации по результатам целевой медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) Фондом была проведена повторная МЭЭ, в ходе которой выявлено нарушение допущенное специалистами Страховой компании при проведении МЭЭ, а именно: согласно акту приема-передачи реестров оказанной медицинской помощи лицам, застрахованным в Страховой компании за период 01.01.2019-31.01.2019, реестры получены страховой компанией 19.02.2019, и в силу подпункта «а» пункта 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36, целевая МЭЭ должна быть завершена Страховой компанией 19.03.2019. Согласно акту медико-экономической экспертизы (целевой) №4021, дата проведения целевой МЭЭ – 27.12.2019, то есть в сроки превышающие, установленные.

Сумма средств, перечисленная Фондом Страховой компании на ведения дел в марте 2019 года, составила 7 654 482,36 руб., соответственно 10 % (установлено пунктом 11.2 Приложения №3 к договору) составляет 765 448,24 руб. 

Направленная в адрес Страховой компании претензия (исх. №646/06-01 от 31.03.2020) оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для направления иска в суд.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно подпункту 12 пункта 7 статьи 34 Закона N 236-ФЗ, пункта 2 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательными медицинскими страхования", территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организацией).

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На момент получения счета за оказанную медицинскую помощь действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее – Порядок №230).

В силу подпункта «а» пункта 14 Порядка №230 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи

 Абзацем 5 п. 14 Порядка №230 установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

С учетом периода оказания медицинской помощи (21.01.2019-23.01.2019), в данном случае МЭЭ проведена в срок (27.12.2019), превышающий, установленный Порядком №230 (19.03.2019) 

Факт нарушения подтвержден актом и не оспорен ответчиком.

Доводы ответчика об отсутствии вины в связи с  некорректным слиянием/объединением информационных баз отклоняются, поскольку в силу положений статьи 403 ГК РФ за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства третьими лицами, на которых было возложено исполнение, отвечает должник.

При таких обстоятельств суд полагает доказанным нарушение ответчиком сроков проведения экспертизы.

Размер штрафа определен истцом в порядке, установленном пунктом 11.2 Приложения №3 к договору и составил 765 448,24 руб. (7 654 482,36 руб.*10%).

Ответчиком заявлено о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ. 

Согласно статье 333 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В пунктах 69, 78 Постановления Пленума Верховного РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление Пленума Верховного Суда РФ N 7) установлено, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Перечень законов, приведенный в пункте 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ N 7, не является исчерпывающим. Закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании договора о финансовом обеспечении от 30.12.2013, также прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

Аналогичная позиция указана в определении Верховного суда Российской Федерации N 304-ЭС18-18962 по делу N А70-16871/2017, определение Верховного Суда РФ от 05.08.2016 N 306-ЭС16-9183 по делу N А49-8262/2015.

В соответствии с пунктом 74 постановления Пленума Верховного Суда РФ N 7 возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно, например, указать на изменение средних показателей по рынку (процентных ставок по кредитам или рыночных цен на определенные виды товаров в соответствующий период, валютных курсов и т.д.).

В материалы дела истцом не представлено доказательства, подтверждающего наступившие или возможные убытка, возникшие у Фонда в результате ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств.

В судебном заседании представитель истца также пояснил, что исходя из существа допущенного нарушения, оно не привело к негативным последствиям для застрахованных лиц и Фонда. Однако, полагает, что в данном случае штраф носит превентивный характер с целью недопущения нарушений в будущем.  

В пункте 5 Постановления от 06.10.2017 N 23-П Конституционного Суда Российской Федерации, указано, что положение пункта 1 статьи 333 ГК РФ, закрепляющее право суда уменьшить размер подлежащей взысканию неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В данном случае, нарушение ни привело к негативным последствиям, было связанно с некорректной работой программы при переходе на новое программное обеспечение, то есть не вызвано систематическим нарушением ответчиком своих обязательств по договору. Как только нарушение было обнаружено ответчиком, оно было устранено.  

Учитывая, что нарушение не носило умышленного и систематического характера, суд полагает, что в данном случае размер неустойки может быть снижен до 100 000 руб. 

Истец освобожден от уплаты государственной пошлины.

В силу положений статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску подлежат взысканию с ответчика в федеральный бюджет пропорционально размеру удовлетворенных требований. При этом расходы по уплате государственной пошлины по иску в части обоснованно заявленных требований, с учетом положений абзаца 3 пункта 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 №81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» подлежат взысканию с ответчика в полном объеме.

Исходя из указанных норм закона с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 18 309 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

решил:

исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области штраф в размере 100 000 руб.

Взыскать  с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 18 309 руб. 

В остальной части в удовлетворении требований отказать. 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                            Е.С. Камалова