АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1815/2017

06 июня 2017 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 06 июня 2017 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Михайловой А.И.

Судей: Луговой И.М., Ширяева И.В.

при участии:

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала: Вереветинова А.С., представитель по доверенности от 10.01.2017 № 70;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Кривошеин Ю.И., представитель по доверенности от 09.01.2017 № 01-06-01;

от третьих лиц – негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Юктали открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области: представители не явились; 

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение от 15.11.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2017

по делу №  А04-7724/2016 

Арбитражного суда Амурской области

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, место нахождения: 117420, г. Москва, ул. Намёткина,16)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 1022800524163, ИНН 2801028065, место нахождения: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Зейская, 148)

третьи лица: негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Юктали открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области

о взыскании 22 127 395, 31 руб. убытков

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилась в Арбитражный суд Амурской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС Амурской области, фонд) о взыскании убытков в размере 22 127 395 руб. 31 коп.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, судом к участию в деле привлечены Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД» и Негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на ст. Юктали ОАО «РЖД». 

Решением суда от 15.11.2016, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2017 иск полностью удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ТФОМС Амурской области подал кассационную жалобу, в которой просит их отменить, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, неполное выяснение обстоятельств дела.

В судебном заседании представитель заявителя жалобы доводы, в ней изложенные, поддержал. Представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» с жалобой не согласилась, просила оставить судебные акты без изменения. Третьи лица в судебное заседание своих представителей не направили.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе, выслушав присутствующих в судебном заседании лиц, кассационная инстанция считает, что жалоба фонда не подлежит удовлетворению в связи со следующим.

Как видно из материалов дела и установлено судами между ТФОМС Амурской области и ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключены договоры от 30.12.2011 № 556 и от 30.06.2015 № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которым фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств. 

ОАО «СК «СОГАЗ-Мед», ссылаясь на оплату оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, по договорам с лечебными учреждениями НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД» и НУЗ «Узловая больница на ст. Юктали ОАО «РЖД», на общую сумму 22 127 395 руб. 31 коп., обратилось в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции, выводы которого поддержаны судом апелляционной инстанции, пришел к выводу об обоснованности требований истца нормами действующего законодательства и представленными доказательствами.

При этом, суды правомерно исходили из следующего.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Статьей 13 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

Пунктом 7 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей (часть 4 статьи 38 Закона).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 5 статьи 38 Закона).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (статья 39 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Таким образом, как правильно указано судами, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. При этом, по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг. 

Как видно из материалов дела, между истцом и ответчиком заключены договоры от 30.12.2011 № 556 и от 30.06.2015 № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которым ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств. 

Также между истцом и НУЗ «Узловая больница на станции Юктали ОАО «Российские железные дороги» заключен договор от 10.01.2013 № 55 на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение здравоохранения обязалось оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплатить оказанную гражданам медицинскую помощь на условиях установленных договором. 

Аналогичные договоры заключены истцом с НУЗ «Узловая Больница на станции Февральск ОАО «Российские железные дороги» от 10.01.2013 № 58 и от 30.06.2015 № 49, а также с НУЗ «Отделенческая больница на станции Тында ОАО «Российские железные дороги» от 10.01.2013 № 53.

В рамках указанных договоров учреждениями здравоохранения были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также сверх запланированного объема которые оплачены АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не в полном объеме.

В связи с этим учреждения здравоохранения обратились с исками о взыскании образовавшейся задолженности в суд, которым вынесены следующие решения:

от 24.05.2016 по делу № А04-1227/2015 Арбитражного суда Амурской области о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу НУЗ «Узловая больница на станции Юктали ОАО «Российские железные дороги» 190 753 руб. 30 коп.; 

от 22.03.2016 по делу № А04-9797/2015 Арбитражного суда Амурской области о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу НУЗ «Узловая Больница на станции Февральск ОАО «Российские железные дороги» 7 648 248 руб. 77 коп. за период с 01.01.2015 по 30.11.2015.

от 23.06.2016 по делу № А04-3670/2016 Арбитражного суда Амурской области о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу НУЗ «Отделенческая больница на станции Тында ОАО «Российские железные дороги» 11 473 702 руб. 57 коп. за период февраль 2015 года, апрель 2015 года, май 2015 года, июнь 2015 года, октябрь 2015 года. 

от 27.06.2016 по делу № А04-309/2016 Арбитражного суда Амурской области о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу НУЗ «Узловая больница на станции Юктали ОАО «Российские железные дороги» 2 046 697 руб. 77 коп. 

от 18.05.2016 по делу № А04-1625/2016 Арбитражного суда Амурской области о взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу НУЗ «Узловая больница на станции Февральск ОАО «Российские железные дороги» 767 992 руб. 90 коп. за период с 01.10.2015 по 30.11.2015. 

Всего на основании судебных актов с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу медицинских учреждений взыскано 22 127 395 руб. 31 коп. 

Судебные акты исполнены истцом, что подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями № 3472 от 31.08.2016 на сумму 190 753 руб. 30 коп., № 3691 от 09.09.2016 на сумму 7 648 248 руб. 77 коп., № 4405 от 24.10.2016 на сумму    11 473 702 руб. 57 коп., № 3898 от 23.09.2016 на сумму 2 046 697 руб. 77 коп. и № 3896 от 23.09.2016 на сумму 767 992 руб. 90 коп.

Таким образом, истец понес убытки, связанные с оплатой оказанных медицинскими учреждениями услуг застрахованным гражданам, в связи с чем у ответчика возникла обязанность перед страховой организацией по их возмещению.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

Сторона, нарушившая обязательства, предусмотренные договором, обязана возместить убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства (статья 393 ГК РФ).

В соответствии со статьей 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). 

Следовательно, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» требования. Выводы судов в указанной части основаны на правильном применении норм материального права и обоснованы ссылками на представленные в дело доказательства.

Ссылки ТФОМС Амурской области на административный характер его взаимоотношений с истцом, которые должны регулироваться нормами бюджетного законодательства, а также о том, что истец не обращался в фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств в предусмотренные законодательством сроки правомерно отклонены судебными инстанциями.

Материалами дела подтверждается, что истец неоднократно обращался в ТФОМС Амурской области с заявками о выделении дополнительных денежных средств как до судебных разбирательств по искам медицинских организаций к страховой компании, так и после вынесения судом соответствующих решений (письма от 03.09.2015, 17.09.2015, 30.09.2015, 12.11.2015, 20.11.2015, 15.03.2016, 30.03.2016, 27.05.2016, 17.06.2016, 22.06.2016, 28.06.2016, 21.07.2016, 04.08.2016, 02.09.2016, 22.09.2016). 

Однако фонд в письменных ответах отказывал в выделении дополнительных целевых средств с указанием на необходимость обращения страховой компании в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области для рассмотрения вопроса о возможности увеличения объемов медицинской помощи для конкретного медицинского учреждения. 

В свою очередь Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области 17.08.2016 и 06.10.2016 вынесла решения об урегулировании в судебном порядке вопроса о направлении ТФОМС Амурской области целевых средств обязательного медицинского страхования по исполнительным листам к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Таким образом, истцом были приняты все надлежащие меры для получения спорных денежных средств непосредственно из фонда, в порядке, предусмотренном Законом об обязательном медицинском страховании, то есть для предотвращения возникновения у него убытков. 

При этом, ТФОМС Амурской области не представлено доказательств того, что у него имелись основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема на оплату медицинской помощи.

Ссылки заявителя жалобы на то, что в период принятия оспариваемых судебных актов реализовывалась программа обязательного медицинского страхования на 2016 год, в то время как спорные денежные средства являются обязательствами истца по реализации территориальных программ 2014, 215 годов, по окончании которых задолженность перед ним не была установлена, также подлежат отклонению.

Как указано выше, истец своевременно обращался к ответчику за получением средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема на оплату медицинской помощи, в период действия соответствующих программ ОМС. Отказ фонда от признания наличия у него задолженности перед истцом повлек возникновение рассматриваемого иска.

При этом, как правильно указал суд первой инстанции, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи, тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. 

Следовательно, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.  

В этой связи у фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Кроме того, судом учтено, что в период с февраля по октябрь 2016 года, по окончании каждого месяца истцом производился возврат неиспользованных целевых средств, что подтверждается соответствующими платежными поручениями. По состоянию на 01.10.2016 сумма целевых средств, возвращенных в запас на счета территориального фонда составляла 113 581 048 руб. 21 коп.

Также правомерно отклонены доводы фонда о неверном выборе истцом способа защиты нарушенного права – возмещение убытков, а не оспаривание отказа фонда в выделении средств, поскольку перечень способов защиты гражданских прав, установленный статьей 12 ГК РФ, не является исчерпывающим и не ограничивает субъекта в выборе такого способа защиты. Граждане и юридические лица в силу статьи 9 ГК РФ вправе осуществлять этот выбор по своему усмотрению, соблюдая установленные статьей 10 ГК РФ пределы.

В связи с изложенным суд кассационной инстанции приходит к выводу об обоснованности выводов судебных инстанций, удовлетворивших заявленный иск.

Так как все обстоятельства дела установлены судами в полном объеме, нарушений норм материального и процессуального права, влекущих безусловную отмену принятых по делу судебных актов, не установлено, отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы по доводам, указанным в ней.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 15.11.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2017 по делу № А04-7724/2016 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                           А.И. Михайлова                   

Судьи                                                                                    И.М. Луговая         

 

	И.В. Ширяев