Арбитражный суд Тульской области

300041, Россия, г. Тула, Красноармейский пр., 5

тел./факс (4872) 250-800;  e-mail: а68.info@tula.arbitr.ru;  http://www.tula.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Тула                                                                                                       Дело № А68-7061/2023

Резолютивная часть решения объявлена «18» января 2024 г.

Полный текст решения изготовлен «19» января 2024 г.

Арбитражный суд Тульской области в составе:

судьи Косоуховой С.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании заявление (с учетом уточнения) Государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Тульской области  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительными выводов Узловского филиала ТФОМС Тульской области, указанных в п. 1 акта выездной комплексной плановой проверки использования средств обязательного медицинского страхования Государственным учреждением здравоохранения «Узловская районная больница» от 03.05.2023, требований о возврате средств ОМС в сумме 4 091 619 руб. 50 коп., уплате штрафа размере 409 161 руб. 95 коп., уплате пеней в сумме 170 688руб. 74 коп. незаконными; взыскании судебных расходов по уплате государственной пошлины в размере 6 000 руб., 

третье лицо: Министерство здравоохранения Тульской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

при участии в заседании:

от заявителя – представитель ФИО2 по доверенности от 20.11.2023, диплому,

от ответчика – представитель ФИО3 по доверенности от 01.02.2021, диплому,

от третьего лица – не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения «Узловская районная больница»  (далее – ГУЗ «Узловская районная больница», заявитель) в обратилось в Арбитражный суд Тульской области с заявлением (с учетом уточнения) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Тульской области (далее – ТФОМС Тульской области, ответчик) о признании недействительными выводов Узловского филиала ТФОМС Тульской области, указанных в п. 1 акта выездной комплексной плановой проверки использования средств обязательного медицинского страхования Государственным учреждением здравоохранения «Узловская районная больница» от 03.05.2023, требований о возврате средств ОМС в сумме 4 091 619 руб. 50 коп., уплате штрафа размере 409 161 руб. 95 коп. и пеней в сумме 170 688руб. 74 коп. незаконными; взыскании судебных расходов по уплате государственной пошлины в размере 6 000 руб.

Заявитель поддержал заявленные требования в полном объеме.

ТФОМС Тульской области возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, о времени и месте рассмотрения дела извещено надлежащим образом.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании приказа Узловского филиала ТФОМС Тульской области от 30.03.2023 № 03/01-4 в соответствии с ч.ч. 2, 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ГУЗ «Узловская районная больница» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

По результатам проведенной проверки установлено, что заявителем допущено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 4 091 619,50 руб., а именно:

- оказаны образовательные услуги по предоставлению обучения лицам, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию баллонов сжиженного, сжатого, растворенного газа на сумму 8 600  руб.;

-оказаны образовательные услуги по повышению квалификации по программе «Специалист организации, эксплуатирующей электроустановки потребителей» на сумму          3 400 руб.;

-проведены кадастровые работы по формированию земельных участков для строительства медицинских модульных ФАПов на сумму 40 000 руб.;

-произведена закупка лекарственного препарата «Туберкулин» в сумме 102 053 руб. 60 коп.;

-оплачена поставка мундштуков для алкотестера на сумму 26 720 руб.;

-оплачены химико-токсикологические исследования содержания в крови этанола, на содержание в крови и моче наркотических средств, психотропных веществ на сумму 38 200 руб.;

-произведены затраты на оплату труда и начислений на оплату труда на работников патологоанатомического отделения и психонаркологического кабинета, произведенных согласно платежным поручениям по л/с 

<

***> и реестрам на выплату заработной платы, на общую сумму 3 872 645 руб. 90 коп., в том числе по статье 211 - 2 975 146 руб. 03 коп., статье 213 - 897 499 руб. 87 коп.

По результатам проверки составлен акт выездной комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в ГУЗ «Узловская районная больница» от 03.05.2023, в котором учреждению выдано требование о возврате на счет ТФОМС Тульской области средств, использованных не по целевому назначению в размере 4 091 619 руб. 50 коп.; уплате штрафа в размере 409 161 руб. 95 коп. на счет ТФОМС Тульской области.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Проанализировав материалы дела и доводы представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения, действия (бездействие) незаконными только при наличии одновременно двух условий, а именно: несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов юридического лица.

В соответствии со статьей 10 БК РФ бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

В силу статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Согласно статье 306.4 БК РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

В силу части 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 26 Закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются, помимо прочего, в целях финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходование средств бюджетов территориальных фондов на иные цели не предусмотрено.

Согласно статье 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается Законом № 326-ФЗ.

Согласно пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Согласно ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

14.01.2022 Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области принято Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области на 2022 год.

Разделом 3 данного Тарифного соглашения предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи согласно части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Средства ОМС, предоставляемые медицинским организациям за оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, могут расходоваться только на цели, включенные в структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Расходование соответствующих средств иными способами признается нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования и влечет применение соответствующих мер ответственности.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, на основании приказа Узловского филиала ТФОМС Тульской области от 30.03.2023 № 03/01-4 в соответствии с ч.ч. 2, 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ГУЗ «Узловская районная больница» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

По результатам проведенной проверки установлено, что заявителем допущено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 4 091 619,50 руб., а именно:

- оказаны образовательные услуги по предоставлению обучения лицам, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию баллонов сжиженного, сжатого, растворенного газа на сумму 8 600  руб.;

-оказаны образовательные услуги по повышению квалификации по программе «Специалист организации, эксплуатирующей электроустановки потребителей» на сумму          3 400 руб.;

-проведены кадастровые работы по формированию земельных участков для строительства медицинских модульных ФАПов на сумму 40 000 руб.;

-произведена закупка лекарственного препарата «Туберкулин» в сумме 102 053 руб. 60 коп.;

-оплачена поставка мундштуков для алкотестера на сумму 26 720 руб.;

-оплачены химико-токсикологические исследования содержания в крови этанола, на содержание в крови и моче наркотических средств, психотропных веществ на сумму 38 200 руб.;

-произведены затраты на оплату труда и начислений на оплату труда на работников патологоанатомического отделения и психонаркологического кабинета, произведенных согласно платежным поручениям по л/с 

<

***> и реестрам на выплату заработной платы, на общую сумму 3 872 645 руб. 90 коп., в том числе по статье 211 - 2 975 146 руб. 03 коп., статье 213 - 897 499 руб. 87 коп.

В отношении признания расходов за оказание образовательных услуг по повышению квалификации нецелевым расходованием средств ОМС суд отмечает, что такое обучение проходил немедицинский персонал, произведенные расходы не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС и не соответствуют критериям, установленным пунктами 184-186 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Правил ОМС, не входят в перечень расходов, установленный частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 4 статьи 196 Трудового кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, работодатель обязан проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности.

Обязанность работодателя проводить профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование работников подразумевает, что оно проводится за счет средств работодателя.

Таким образом, поскольку обучение немедицинского персонала не включено в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС, оплата за счет средств обязательного медицинского страхования обучения сотрудников учреждения, не включенных в перечень медицинских работников, произведена заявителем неправомерно.

В отношении использования средств обязательного медицинского страхования на проведение кадастровых работ по формированию земельных участков для строительства медицинских модульных ФАПов суд отмечает, что кадастровые работы поименованы в перечне расходов, относимых на подстатью 228 «Услуги, работы для целей капитальных вложений» КОСГУ (Порядок применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденный Приказом Минфина России от 29.11.2017 № 209н). Указанные расходы не входят в перечень расходов, установленный частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с положениями пункта 195 Правил N 108н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, в том числе выделяются затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.2020 N 11-7//и/2-20700 "О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи" расходы на строительство и реконструкцию объектов здравоохранения, приобретение дорогостоящего оборудования, включенного в проектно-сметную документацию, расходы на проведение капитального ремонта и подготовку проектно-сметной документации для его проведения, а также расходы на демонтаж зданий и сооружений не включаются в территориальный подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, установленный территориальной программой.

При определении перечня статей и подстатей классификации операций сектора государственного управления следует руководствоваться Порядком применения классификации операций сектора государственного управления, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29.11.2017 N 209н.

В соответствии с приказом Минфина России N 209н расходы на выполнение кадастровых работ, относятся к подстатье 228 "Услуги и работы для целей капитальных вложений" КОСГУ.

Таким образом, учитывая, что расходы на проведение капитального ремонта являются обязательствами бюджета субъекта Российской Федерации, а также принимая во внимание, что расходы на выполнение кадастровых работ относятся к под статье 228 "Услуги и работы для целей капитальных вложений" КОСГУ, суд считает, что данные расходы, вне зависимости от принадлежности земельного участка на праве собственности/оперативного управления, не могут быть оплачены за счет средств обязательного медицинского страхования.

Факт оплаты указанных работ и услуг не оспаривается сторонами, однако данные виды расходов являются нецелевыми, учитывая, что не включены в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг в системе ОМС.

Закупка лекарственного препарата «Туберкулин» осуществлена заявителем в рамках мероприятий, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок - 2022, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 № 1122Н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок». В соответствии с Методическими указаниями МУ 3.3.1889-04 Порядка проведения профилактических прививок финансирование поставок медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) для проведения профилактических прививок в рамках национального календаря осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным  законом «О поставках продукции для федеральных государственных нужд» и законодательством Российской Федерации. В соответствии с разделом 5 Территориальной программы госгарантий финансовое обеспечение туберкулеза осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области и не входит в территориальную программу ОМС. 

В соответствии с разделом 5 Территориальной программы госгарантий расходы на закупку мундштуков для алкотестеров, на оплату химико-токсикологического исследования содержания в крови этанола, на содержание в крови и моче наркотических средств, психотропных веществ осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС и не соответствуют критериям, установленным пунктами 184-186 Методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Правил ОМС, не входят в перечень расходов, установленный частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, следовательно, являются нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

В отношении обеспечения деятельности патологоанатомического отделения и психонаркологического кабинета, в части выплат и начислений на оплату труда сотрудников суд отмечает следующее.

Финансовое обеспечение патологоанатомических отделений согласно разделу 5 Территориальной программы госгарантий осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, включая оплату труда всех работников патологоанатомического отделения. Следовательно, содержание данного структурного подразделения, в том числе, расходы по выплате и начислениям на оплату труда медицинским работникам патологоанатомического отделения за счет средств ОМС, является нецелевым использованием средств. Данный вывод отражен в судебной практике (Постановление АС Дальневосточного округа от 24.11.2023 № Ф03-4863/2023 по делу № А51-14394/2022; Постановление АС Восточно-Сибирского округа от 27.04.2018 № Ф02-669/2018 по делу № А74-7696/2017).

Согласно части 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, в статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), определено, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (3); здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (1); медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (4); диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (7); пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (9).

Таким образом, анализ приведенных норм свидетельствует о том, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья (то есть, состояния физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма) путем оказания медицинских услуг, проведения диагностики.

При этом оплата за оказываемую медицинской организацией медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования может осуществляться только на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату, установленным тарифным соглашением, и которые включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, поскольку средства фонда имеют целевой характер.

Кроме того, так же как и в базовой программе, в территориальной программе ОМС должен быть определен перечень страховых случаев, структура тарифа на оплату медицинской помощи в целях целевой компенсации затрат средствами ФОМС.

В разделе IV Постановления Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов", определено, что базовая программа ОМС является составной частью Программы госгарантий.

Согласно разделу V названного постановления Правительства РФ N 2505 источниками финансового обеспечения Программы госгарантий являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

- застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы,

- осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, а также мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно разделу IV при установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обязательного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на 1 застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Таким образом, источниками финансирования Программы госгарантий могут являться средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и ФОМС; перечень медицинской помощи, заболеваний и состояний, профилактических мероприятий и осмотров за счет средств ОМС в рамках базовой программы определен и конкретно и является закрытым. Поэтому перечень оказываемых видов медицинской помощи, страховых случаев сверх предусмотренных базовой программой, перечень медицинских организаций и структура тарифов для оплаты как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет иных источников должны быть нормативно определены в территориальной программе каждого субъекта.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ страховой случай - это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Следовательно, за счет средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным гражданам при наступлении страхового случая - заболевания, травмы, иного состояния здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятий.

В свою очередь, согласно части 1 статьи 67 Закона N 323-ФЗ патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с пунктом 1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н (далее - Порядок), патологоанатомическое вскрытие может производиться, как в патологоанатомическом бюро, так и в патологоанатомических отделениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Согласно пункту 2 Порядка патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патологоанатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Согласно пункту 3 Порядка обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат тела умерших, в следующих случаях: подозрения на насильственную смерть; невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; рождения мертвого ребенка; необходимости судебно-медицинского исследования.

Из пункта 16 Порядка следует, что при проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Согласно пункту 29 Порядка для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патологоанатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патологоанатомическое вскрытие.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (пункт 32 Порядка).

Пунктом 31 Порядка определено, что в медицинской организации, проводящей патологоанатомическое вскрытие, формируется архив, который включает материалы, полученные по результатам патологоанатомических вскрытий.

Следовательно, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком исследований направлено на установление причин смерти человека, подтверждения правильного указания клинического диагноза или возможного выявления дефектов оказания медицинской помощи, в целях контроля качества медицинской помощи, оказываемой, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе, страховым случаем не является, в перечень заболеваний и состояний базовой программы оказания медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, не входит.

Кроме того, возможность финансирования оказываемой медицинской помощи и иных услуг (исследований и т.п.) за счет средств ОМС в рамках территориальной программы должна быть прямо определена в структуре программы.

Судом установлено, что в соответствии с пунктом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи на 2022 год, утвержденной, Постановлением Правительства Тульской области от 30.12.2021 № 895 финансовое обеспечение патологоанатомических отделений осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области, включая оплату труда всех работников патологоанатомического отделения.

При этом финансирование указанных спорных услуг и исследований за счет средств ОМС не предусмотрено. В материалах дела отсутствуют доказательства, что патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком исследований, включены в структуру Территориальной программы, принятой в субъекте, финансирование которых осуществляется не за счет иных средств, а за счет средств ФОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 17 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» финансовое обеспечение оказания населению психнаркологической помощи (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти) является расходным  обязательством субъектов Российской Федерации.

Разделом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи на 2022 год, утвержденной, Постановлением Правительства Тульской области от 30.12.2021 № 895 определено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, связанные, в том числе с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические   медицинские   осмотры   обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ), и в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования.

Таким образом, заявителем допущено использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения (осуществление расходов, не включенных в территориальную программу ОМС - оплата за счет средств ОМС труда работников психонаркологического кабинета).

При таких обстоятельствах оснований для признания недействительными выводов Узловского филиала ТФОМС Тульской области, указанных в п. 1 акта выездной комплексной плановой проверки использования средств обязательного медицинского страхования Государственным учреждением здравоохранения «Узловская районная больница» от 03.05.2023, требований о возврате средств ОМС в сумме 4 091 619 руб. 50 коп. у суда не имеется.

Суд отмечает, что в соответствии разделом 5 Территориальной программы госгарантий за счет бюджетных ассигнований бюджета Тульской области осуществляется финансовое обеспечение расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования, соответственно, оспариваемые заявителем расходы подлежат оплате за счет средств бюджетных ассигнований бюджета Тульской области путем включения в план финансового-хозяйственной деятельности.

Суд с учетом доводов заявителя считает возможным уменьшить размер подлежащих взысканию штрафных санкций.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

По смыслу статьи 55 Конституции Российской Федерации введение ответственности за правонарушение и установление конкретной санкции, ограничивающей конституционное право, должно отвечать требованиям справедливости, быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законом интересам, а также характеру совершенного деяния. При назначении наказания необходимо учитывать степень вины правонарушителя, размер причиненного вреда, имущественное положение и иные существенные обстоятельства.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Правовые позиции, касающиеся указанного вопроса, изложены в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств ОМС, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Штраф как мера обеспечения обязательств носит компенсационный характер, подлежит определению с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного выявленными нарушениями. В противном случае наказание может превратиться из меры воздействия в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы, что в силу части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации недопустимо.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, суд имеет возможность, в том числе в сфере публично-правовых отношений, снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства, которая направлена против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суд считает, что штраф подлежит снижению до 40 916 руб. 20 коп., в противном случае наказание может превратиться из меры воздействия в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы, что в силу части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации недопустимо. Указанная сумма штрафа признается судом соразмерной и отвечающей принципу гражданского права разумности и справедливости. Акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области от 03.05.2023 в соответствующей части подлежит признанию недействительным.

В остальной части требования заявителя не подлежат удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины по иску в размере 3 000 руб. относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 333.40 НК РФ излишне уплаченная по платежному поручению от 12.05.2023 № 1038 государственная пошлина в размере 3 000 руб. подлежит возврату в пользу ГУЗ «Узловская районная больница» из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 104, 110, 167-170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л:

Признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области от 27.12.2022 в части требования об уплате Государственным учреждением здравоохранения «Узловская районная больница» штрафа в размере 368 245 руб. 75 коп.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области в пользу Государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Возвратить в пользу Государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3 000 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Тульской области в месячный срок после его принятия.

Судья                                                                                                                    С.В. Косоухова