АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-689/23 

Екатеринбург

05 апреля 2023 г.

 

Дело № А60-37862/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 05 апреля 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 апреля 2023 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Гавриленко О. Л.,

судей Кравцовой Е. А., Сухановой Н. Н., 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в лице Филиала № 12 (далее – фонд социального страхования, истец) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 10.10.2022 по делу № А60-37862/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2022 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа. 

В судебном заседании принял участие представитель отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Свердловской области (правопреемник фонда социального страхования) – ФИО1 (доверенность от 30.03.2023, копия диплома).

Фонд социального страхования обратился в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – фонд ОМС, ответчик) о взыскании стоимости лечения застрахованного лица в размере 133 412 руб. 38 коп. 

Решением суда от 10.10.2022 (судья Артепалихина М.В.) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда                         от 28.12.2022 (судьи Дружинина Л.В., Балдин Р.А., Журавлева У.В.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд социального страхования, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие сделанных ими выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, просит названные судебные акты отменить, иск удовлетворить.

По мнению истца, суды, переквалифицируя спорный несчастный случай из нестрахового в страховой, фактически нивелировали законность результатов его расследования и заключения инспектора государственной инспекции труда, тем самым вышли за пределы рассматриваемых требований. Настаивает на том, что рассматриваемый несчастный случай, произошедший с ФИО2, не связан с производством. В подтверждение заявленного довода ссылается на материалы уголовного дела, возбужденного по факту причинения вреда здоровью названного лица. 

Выражает несогласие с выводами судов, опровергнувшими отнесение несчастного случая к сокрытому, поскольку сведения о полученной травме ФИО2 были переданы фонду с нарушением сроков, установленных статьей 228.1 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ). 

Проверив законность и обоснованность принятых по делу судебных актов, суд кассационной инстанции не нашел оснований для их отмены.

Как следует из материалов дела, на основании заключенных договоров с МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23», ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», ГАУЗ СО «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское», фонд социального страхования оплатил стоимость лечения застрахованного лица ФИО2 в сумме 133 412 руб. 38 коп.

Договоры были заключены на основании извещения работодателя о несчастном случае машиниста крана ФИО2                             от 21.11.2019, медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести от 20.11.2019 № 2217, предварительного заключения фонда социального страхования по квалификации повреждения здоровья застрахованного работника, в соответствии с которыми несчастный случай, произошедший с ФИО2, признан страховым.

Позднее, в связи с получением результатов расследования, проведенного государственным инспектором труда ФИО3 от 30.04.2020, фонд социального страхования, заключив, что несчастный случай, произошедший с ФИО2, не связан с производством, счел необоснованной оплату сумм лечения указанного лица за счет средств фонда социального страхования, и пришел к выводу, что данные расходы в размере 133 412 руб. 38 коп. должны быть отнесены на фонд ОМС.

Поскольку фонд ОМС отказался возместить истцу указанную сумму, последний обратился в арбитражный суд с настоящим иском.  

Суды отказали в удовлетворении исковых требований, правомерно руководствуясь следующим.

В соответствии со статьей 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение). 

В силу статьи 1102 ГК РФ, части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в предмет доказывания по иску о взыскании неосновательного обогащения входит установление обстоятельств (факта) получения (сбережения) ответчиком имущества за счет истца; отсутствие для этого установленных законом, иными правовыми актами или сделкой основания; размер неосновательного обогащения. Недоказанность хотя бы одного из названных условий влечет за собой отказ в удовлетворении исковых требований. 

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статьи 168 АПК РФ). 

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон об обязательном медицинском страховании), в соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 которого основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 5 статьи 3 Закона об обязательном медицинском страховании под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию (далее – страховое обеспечение) понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. 

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

При этом, согласно статье 32 Закона об обязательном медицинском страховании оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон № 125-ФЗ) Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (в ред. Федерального закона от 28.12.2016 № 493-ФЗ). 

В соответствии с пунктом 1 статьи 1 Закона № 125-ФЗ, возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина при исполнении им обязанностей по трудовому договору, осуществляется путем предоставления ему в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, установленных в пункте 1 статьи 8 названного Закона, а именно: ежемесячных страховых выплат, выплачиваемых работнику в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности и зависящих от среднего месячного заработка и степени утраты трудоспособности (пункт 3 статьи 10, пункт 1 статьи 12 Закона), и оплаты дополнительных расходов, связанных с его медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией. 

Согласно абзацу девятому статьи 3 Закона № 125-ФЗ страховой случай – это подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. Обеспечение по страхованию на лечение застрахованного после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве относится к одному из видов обеспечения в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.

В силу пункта 1.3 договоров оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица при признании несчастного случая на производстве страховым. 

Пунктом 3.1 предусмотрено, что оплата расходов на лечение застрахованного лица после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, после составления акта по форме Н-1 и признания тяжелого случая страховым.

Судами установлено и материалами дела подтверждено, что медицинская помощь в спорный период была оказана ФИО2 - МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23», ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», ГАУЗ СО «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» бесплатно и надлежащего качества. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены больницами к оплате фонду социального страхования по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Считая расходы, понесенные на лечение ФИО2, необоснованными фонд социального страхования указывал на то, что несчастный случай, произошедший с указанным лицом, по результатам проведенного расследования страховым не признан.

Согласно статьи 227 ТК РФ расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.

В соответствии с абзацем 6 статьи 228 ТК РФ при несчастных случаях, указанных в статье 227 ТК РФ, работодатель (его представитель) обязан принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования в соответствии с настоящей главой.

Согласно абзацам 9, 10, 14 статьи 227 ТК РФ расследованию в установленном порядке как несчастные случаи подлежат события, в результате которых пострадавшими были получены: телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом, если указанные события произошли: в течение рабочего времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время установленных перерывов, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды, выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий перед началом и после окончания работы, или при выполнении работы за пределами установленной для работника продолжительности рабочего времени, в выходные и нерабочие праздничные дни; при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне (воздушном, морском, речном) в свободное от вахты и судовых работ время.

Статьей 229.2 того же кодекса право квалификации несчастного случая как несчастного случая на производстве или как несчастного случая, не связанного с производством, предоставлено комиссии, проводившей расследование. 

В соответствии с пунктом 8, 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 № 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» надлежит учитывать, что положениями Трудового кодекса Российской Федерации, регулирующими вопросы расследования несчастных случаев на производстве (статьи 227 - 231), предусматривается возможность квалификации в качестве несчастных случаев, связанных с производством, и составление актов по форме Н-1 по всем несчастным случаям, имевшим место при исполнении работниками их трудовых обязанностей, даже если в причинении вреда работнику виновно исключительно третье лицо, не являющееся работодателем этого работника. Следовательно, по всем случаям, признанным связанными с производством, пострадавший работник со дня наступления страхового случая в соответствии со статьей 7 Закона № 125-ФЗ вправе требовать обеспечения по страхованию.

В силу положений статьи 3 Закона № 125-ФЗ и статьи 227 ТК РФ несчастным случаем на производстве признается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении обязанностей по трудовому договору или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем или совершаемых в его интересах как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем (или на личном транспортном средстве в случае его использования в производственных (служебных) целях по распоряжению работодателя (его представителя) либо по соглашению сторон трудового договора), и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

При этом следует учитывать, что событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при следовании к месту служебной командировки и обратно, во время служебных поездок на общественном или служебном транспорте, а также при следовании по распоряжению работодателя (его представителя) к месту выполнения работы (поручения) и обратно, в том числе пешком, также может быть отнесено к несчастным случаям на производстве.

В связи с этим для правильной квалификации события, в результате которого причинен вред жизни или здоровью пострадавшего, необходимо в каждом случае исследовать следующие юридически значимые обстоятельства:

относится ли пострадавший к лицам, участвующим в производственной деятельности работодателя (часть 2 статьи 227 ТК РФ);

указано ли происшедшее событие в перечне событий, квалифицируемых в качестве несчастных случаев (часть 3 статьи 227 ТК РФ);

соответствуют ли обстоятельства (время, место и другие), сопутствующие происшедшему событию, обстоятельствам, указанным в части 3 статьи 227 ТК РФ;

произошел ли несчастный случай на производстве с лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (статья 5 Закона № 125-ФЗ);

имели ли место обстоятельства, при наличии которых несчастные случаи могут квалифицироваться как не связанные с производством (исчерпывающий перечень таких обстоятельств содержится в части 6 статьи 229.2 ТК РФ), и иные обстоятельства.

Согласно части 6 статьи 229.2 ТК РФ в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи, не связанные с производством:

смерть вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденная в установленном порядке соответственно медицинской организацией, органами следствия или судом;

смерть или повреждение здоровья, единственной причиной которых явилось по заключению медицинской организации алкогольное, наркотическое или иное токсическое опьянение (отравление) пострадавшего, не связанное с нарушениями технологического процесса, в котором используются технические спирты, ароматические, наркотические и иные токсические вещества;

несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим действий (бездействия), квалифицированных правоохранительными органами как уголовно наказуемое деяние.

Руководствуясь вышеназванными нормами и определяя круг обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела, суды пришли к выводу о том, что для квалификации несчастного случая на производстве как страхового имеет значение лишь то, что событие, в результате которого застрахованный получил повреждение здоровья, произошло в рабочее время и в связи с выполнением застрахованным действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах. Установление иных обстоятельств для признания такого случая страховым законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Согласно представленному в материалы дела предварительному заключению, рассматриваемый несчастный случай произошел с ФИО2 на территории работодателя и был признан страховым. О факте получения травмы и её непосредственной связи с производством свидетельствуют также извещение о тяжелом несчастном случае, медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате случая на производстве, а также заключение государственного инспектора труда. Как следует из заключения, тяжелый несчастный случай произошел со слов ФИО2 во время перерыва для отдыха и питания на территории работодателя.

На основании изложенного, суды, признав обоснованным несение расходов на оплату лечения ФИО2 за счет средств фонда социального страхования, правомерно отказали в удовлетворении иска. 

Отклоняя доводы истца об отнесении несчастного случая к сокрытым суды справедливо указали на отсутствие доказательств наличия нарушений со стороны комиссии, расследовавшей случай, или жалоб со стороны потерпевшего, а также того, что государственным инспектором труда выдано или отозвано ранее выданное предписание или выставлено требование о составлении нового акта о несчастном случае на производстве.

Иные доводы, изложенные в кассационной жалобе, направлены на переоценку представленных в материалы дела доказательств, оснований для которой у суда округа не имеется.

Нормы материального права применены судами по отношению к установленным ими обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нарушения норм процессуального права, являющиеся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием к отмене обжалуемых судебных актов, отсутствуют, в связи с чем кассационная жалоба фонда социального страхования удовлетворению не подлежит. 

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение  Арбитражного суда Свердловской области от 10.10.2022 по делу                № А60-37862/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.12.2022 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного учреждения Свердловского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в лице Филиала №12 – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             О.Л. Гавриленко 

 

Судьи                                                                          Е.А. Кравцова

 

                                                                                     Н.Н. Суханова