ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А52-3519/2023

г. Вологда

13 октября 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 октября 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 13 октября 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А. и Мурахиной Н.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от фонда ФИО2 по доверенности от 10.06.2021, от общества ФИО3 по доверенности от 01.01.2023,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Псковской области от 08 августа 2023 года по делу № А52-3519/2023,

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 180007, 

<

...>; далее – фонд) обратился в Арбитражный суд Псковской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>,             ИНН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>; далее – общество) о взыскании 1 466 661 руб. 23 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2022.

Решением суда от 08 августа 2023 года суд взыскал с общества в пользу фонда 1 386 184 руб. 29 коп. штрафа. В остальной части иска отказал. Также суд взыскал с общества в доход федерального бюджета 26 149 руб. государственной пошлины.

Общество частично не согласилось с решением суда и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить в части взыскания с него штрафа в размере 1 379 464 руб. 63 коп. и принять новый судебный акт об удовлетворении ходатайства о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и уменьшении взысканной суммы штрафа в 10 раз – до 137 946 руб. 46 коп. Считает, что к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) применяются положения ГК РФ, в том числе статья 333 ГК РФ. Полагает, что поскольку выявленные нарушения совершены обществом не умышленно, не повлекли возникновение недоимки и негативных последствий для системы ОМС, не нарушили права застрахованных по ОМС граждан и их родственников, сумма штрафа в соответствии с положениями статьи 333 ГК РФ подлежит уменьшению до 137 946 руб. 46 коп. В судебном заседании представитель общества поддержал доводы апелляционной жалобы. 

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу общества – без удовлетворения. Считают решение суда законным и обоснованным.

Поскольку в порядке апелляционного производства обжалована только часть решения и при этом стороны не заявили соответствующих возражений, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части на основании             части 5 статьи 268 АПК РФ и пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции».

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд  не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как видно из материалов дела, между фондом и обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2022, в соответствии с которым фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Фондом проведена проверка общества (филиал в г. Пскове) по целевому и рациональному использованию средств ОМС и исполнению условий договора о финансовом обеспечении ОМС за период с 01 января 2022 года по 31 декабря 2022 года, по результатам которой составлен акт проверки от 14.04.2023.

В ходе проверки фондом установлено предоставление обществом недостоверных сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц; предоставление недостоверной отчетности о количестве врачей-экспертов качества медицинской помощи, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц; проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим; нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

За данные нарушения фонд, исходя из положений пунктов 2.3, 7, 11.2, 11.4 приложения № 3 к договору, начислил обществу штрафные санкции в размере 1 446 661 руб. 23 коп.

По результатам проверки фонд вынес в адрес общества предписание от 27.04.2023 № 07/А-418 об устранении нарушений и недостатков, выявленных в ходе плановой комплексной проверки соблюдения законодательства обязательного медицинского страхования и использования средств обязательного медицинского страхования с 01 января по 31 декабря 2022 года, и об уплате начисленных штрафных санкций.

Также фонд направил в адрес общества требование от 23.05.2023                          № 07/А-529 об уплате штрафных санкций.

Поскольку общество требование об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнило, фонд обратился в суд с соответствующим исковым заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в части, снизив размер штрафных санкций на основании статьи 333 ГК РФ.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии со статьей 34 Закона № 326-ФЗ фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (пункт 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу пунктов 10 и 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей, за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно пункту 9 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» фонд заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Законом № 326-ФЗ, осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В данном случае в соответствии с заключенным договором о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2.23 договора).

Согласно пункту 4.11 договора фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

В силу пункта 6 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнений условий договора.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

В соответствии с пунктом 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

В приложении № 3 к договору определен перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору.

Пунктами 2.3, 7, 11.2, 11.4  приложения № 3 к договору установлена ответственность общества за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения; предоставление недостоверной отчетности; за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком  организации контроля, невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи; за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществлением, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов.

За выявленные в ходе проверки нарушения обществом  условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, фонд на основании пунктов 2.3, 7, 11.2, 11.4 приложения № 3 к договору, начислил ответчику штрафные санкции  в размере 1 446 661 руб. 23 коп.

Общество не оспаривает факты выявленных фондом нарушений условий договора о финансовом обеспечении ОМС и правомерность начислений штрафных санкций в указанном размере.

При рассмотрении дела общество заявило ходатайство об уменьшении размера штрафных санкций на основании статьи 333 ГК РФ, указав на несоразмерность санкций ввиду совершения правонарушений неумышленно, формальности состава вмененных нарушений, отсутствия нарушения прав застрахованных по ОМС граждан и неблагоприятных последствий для системы ОМС, застрахованных лиц и их родственников, незначительного размера убытков (экономической выгоды).

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Статьей 333 ГК РФ предусмотрено право суда уменьшить неустойку в случае, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Основанием для применения названной статьи ГК РФ может служить только явная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и др. (пункт 2 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации»).

Согласно пункту 74 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Постановление № 7) бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

В силу пункта 77 постановления Пленума № 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333                  ГК РФ).

Суд первой инстанции, оценив представленные в материалы  дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, доводы ответчика о несоразмерности штрафных санкций, пришел к выводу о наличии оснований для применения статья 333 ГК РФ и уменьшил размер штрафа до 1 386 184 руб. 29 коп.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для несогласия с данным выводом.

Судом первой инстанции при применении статьи 333 ГК РФ учтено, что снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. В этом смысле у суда возникает обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

В данном случае суд первой инстанции правомерно исходил из того, что  привлечение экспертов как специалистов к которым предъявляются соответствующие требования с учетом, в том числе к врачебной специальности для целевой экспертизы качества медицинской помощи, в том числе в случаях летальных исходов в соответствии с установленными сроками проводится для выявления правильности проведенного лечения, отсутствия ошибок, которые повлекли за собой тяжкие последствия в виде летального исхода или инвалидности, их анализа и выработки мер, направленных на предупреждение возникновения новых аналогичных случаев.

Задержка в проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи и проведение ее специалистами, не обладающими специальными познаниями, не позволяет своевременно установить ошибки при оказании медицинской помощи, которые влекут за собой летальный исход или инвалидность.

Вопреки утверждению ответчика такие нарушения влекут за собой неблагоприятные последствия.

В данном случае в ряде выявленных фондом нарушений уже наступили тяжкие последствия (летальный исход), действия же общества должны нести превентивный характер, чтобы такие последствия не наступили у неограниченного круга иных лиц.

Также штрафные санкции, установленные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, налагаются не в связи с совершением обществом нарушений умышленно. 

Суд считает необоснованными доводы общества о несоразмерности штрафных санкций ввиду того, что за ведение дела в отношении                                  6 застрахованных лиц, связанных с привлечением к экспертизе качества медицинской помощи экспертов, чья специальность не соответствует профилю оказания медицинской помощи, и 4 случаев нарушения сроков проведения данной экспертизы по случаям с летальным исходом, оно получило 53 руб.               52 коп., поскольку общество получает средства по заключенному с фондом договору за всех прикрепленных застрахованных лиц независимо от того, обратились они за медицинской помощью или нет. Как следует из объяснений фонда, общество получило в 2022 году за ведение дела по филиалу в г. Пскове 70 386 530 руб. 95 коп.

Не могут быть приняты во внимание доводы общества о необходимости снижения размера штрафных санкции более чем в 10 раз, поскольку они не соответствуют указанным выше нормам и разъяснениям. 

При снижении размера взыскиваемых штрафных санкций суд учел, что  предложение общества о снижении санкции до 10 % равносильно освобождению его от ответственности и созданию условий, при которых противоправное поведение будет очевидно выгодней для общества, чем правомерное, что недопустимо.

Кроме того, общество в апелляционной жалобе фактически подтвердило, что за период с 2017 года по 2022 год оно 102 раза привлекалось к штрафным санкциям за аналогичные нарушения. 

На основании изложенного суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы общества.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Арбитражного суда Псковской области от  08 августа 2023 года по делу № А52-3519/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова

Н.В. Мурахина