АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А17-425/2019

27 января 2020 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 21.01.2020.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.,

при участии представителей

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 01.01.2020 № 63-ф),

ФИО2 (доверенность от 01.01.2020 № 64-ф)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Ивановской области

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 28.06.2019  и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 24.09.2019

по делу № А17-425/2019 

по заявлению акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»

в лице филиала «Ивановский» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании недействительным требования Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Ивановской области о перечислении в бюджет суммы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 

и штрафа,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

областное бюджетное учреждение здравоохранения «Кардиологический диспансер» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

и   у с т а н о в и л : 

акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» (далее – АО СГ «Спасские ворота-М», Общество) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд) о признании недействительным требования, изложенного в резолютивной части акта проверки от 25.10.2018, о перечислении суммы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 31 677 895 рублей 90 копеек, штрафа в размере 3 167 789 рублей 58 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено областное бюджетное учреждение здравоохранения «Кардиологический диспансер» (далее – Диспансер).

Решением суда от 28.06.2019 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 24.09.2019 решение суда оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. По мнению Фонда, у Общества отсутствовали основания для оплаты реестров счетов медицинских организаций, в которых был указан лишь код Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (далее – МКБ-10) без указания номера клинико-статистической группы (далее – КСГ) по коду Номенклатуры медицинских услуг в соответствии с перечнем, установленным в Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на 2016 и 2017 годы, направленных совместными письмами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2015 № 11-9/10/2-7938, от 22.12.2016 № 11-8/10/2-8266 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 24.12.2015 № 8089/21/и, от 22.12.2016 № 12578/26/и. Реестры счетов с дефектами подлежали отклонению Обществом от оплаты на этапе медико-экономического контроля.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Общество в отзыве и его представители в судебном заседании отклонили доводы Фонда, указав на законность и обоснованность принятых судебных актов.

Диспансер отзыв на кассационную жалобу не представил.

Фонд и Диспансер, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечили явку представителей в судебное заседание, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фонд провел внеплановую тематическую проверку Общества за период 2016 – 2017 годов по вопросам организации и проведения филиалом «Ивановской» контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, результаты которой отразил в акте от 25.10.2018.

В ходе проверки Фонд пришел к выводу о допущенных Обществом нарушениях в части принятия к оплате реестров счетов по оплате случаев госпитализации с применением кодов КСГ в 2016 году – 179 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы», 195 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)», и в 2017 году – 185 «Диагностическое исследование сердечно-сосудистой системы», 201 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)».

Согласно акту от 25.10.2018 Обществу предложено перечислить суммы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 31 677 895 рублей 90 копеек, необоснованно оплаченные медицинским организациям за 2016 и 2017 годы, и штраф в общей сумме 3 167 789 рублей 58 копеек.

Общество не согласилось с актом Фонда и обжаловало его в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 34, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Арбитражный суд Ивановской области пришел к выводу об обоснованности заявленного требования.

Апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ определено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 158н).

Согласно пункту 126 Правил № 158н медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд и Общество заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2013 № 2-05-2014, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а страховая медицинская организация обязуется оплатить за счет целевых средств медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.2 приложения 25 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2016 год при отнесении заболевания к конкретной группе (терапевтической, хирургической, комбинированной) учитываются следующие основные параметры: наличие или отсутствие хирургических операций; диагноз по МКБ-10; возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10; код применяемой медицинской технологии.

В пункте 4.3 приложения указано, что если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической КСГ. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом МКБ-10 или кодом Номенклатуры медицинских услуг.

Аналогичные положения закреплены в Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, суды установили, что реестры счетов, представленные Обществу медицинскими организациями, содержали все необходимые сведения и соответствовали требованиям, предъявляемым к ним Правилами № 158н.

Данное фактическое обстоятельство материалам дела не противоречит и не подлежит переоценке судом округа в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Правильность определения медицинскими учреждениями кодов МКБ-10 Фонд не оспаривает.

При этом суды обоснованно отметили, что в пункте 126 Правил № 158н не установлено, что реестры счетов, направляемые в страховую медицинскую организацию, должны содержать такую категорию информации, как код медицинских услуг по Номенклатуре медицинских услуг.

Общество в ходе медико-экономического контроля на основании представленных медицинскими организациями реестров счетов проверило соответствие сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Суды исследовали довод Фонда относительно необоснованного применения медицинскими организациями тарифов на оплату медицинской помощи по КСГ 179, КСГ 195, КСГ 185 и КСГ 201 и правомерно признали его несостоятельным, поскольку выбор тарифа и коэффициентов при формировании реестра на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется медицинской организацией на основании первичной медицинской документации, проверка которой при осуществлении медико-экономического контроля не предусмотрена. Следовательно, при проведении медико-экономического контроля Общество не могло выявить дефекты, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи. Факт неоказания конкретной услуги (по причине отсутствия оборудования у медицинской организации) устанавливается лишь при проверке медицинской документации, что на стадии медико-экономического контроля невозможно.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили заявленное Обществом требование.

Оснований для отмены принятых судебных актов по приведенным в кассационной жалобе доводам не имеется.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, не рассматривался, так как Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 28.06.2019  и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 24.09.2019 по делу № А17-425/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – без удовлетворения.

           Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

О.Е. Бердников

 Судьи

О.А. Шемякина

Т.В. Шутикова