АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-1870/2020

город Вологда

14 мая 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 мая 2020 года.

Полный текст  решения изготовлен 14 мая 2020 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Шестаковой Н.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Козлачковой Ю.М. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» о признании незаконными действий государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, выразившегося в отклонении письмами от 02.12.2019      № 03-1/6619 и от 24.12.2019 № 03-1/К-Б/1178 претензии на акт медикоэкономической экспертизы, обязании ответчика рассмотреть претензию от 06.02.2019, с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»,

при участии от учреждения ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, от Фонда ФИО3 по доверенности от 03.03.2020,

у с т а н о в и л :

бюджетное учреждение здравоохранение Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконными действий государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - Фонд), выразившихся в отклонении письмами от 02.12.2019             № 03-1/6619 и от 24.12.2019 № 03-1/К-Б/1178 претензии на акт медико - экономической экспертизы акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Вологодский филиал) от 22.01.2019 № 96, обязании ответчика в течение тридцати рабочих дней со дня вступления решения по настоящему делу в законную силу рассмотреть претензию от 06.02.2019 в порядке, предусмотренном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010            № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Определением суда от 19 февраля 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», третье лицо).

Третье лицо извещено надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), представителей в судебное заседание не направило, в связи с чем, дело рассмотрено в соответствии со статьей 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица.

В обоснование предъявленных требований учреждение сослалось на несоответствие оспариваемых действий Фонда, выразившихся в не рассмотрении своевременно поступившей претензии заявителя на акт экспертизы качества предоставления медицинской помощи от 22.01.2019 № 96 и не проведении повторной медикоэкономической экспертизы.

Фонд в отзыве на заявление от 25.03.2020 в удовлетворении заявленных требований просил отказать, указал, что претензия заявителя не была рассмотрена, поскольку учреждение не представило необходимые первичные документы, претензия была ничем не мотивирована и не обоснована. Кроме того указал, что письмо от 24.12.2019 № 03-1/К-Б/1178 носит исключительно информационный характер, в нем отсутствуют какие-либо действия Фонда в отношении направленной учреждением претензии от 06.02.2019 № 247, поскольку ранее указанная претензия была отклонена от рассмотрения в связи с нарушением порядка ее направления.

Третье лицо в отзыве на заявление от 25.03.2020 в удовлетворении заявленных требований просило отказать, указало, что учреждением нарушена процедура подачи претензии, установленная пунктом 73 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок контроля).

Исследовав доказательства по делу, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению. 

Как следует из материалов дела, в адрес Вологодского филиала АО «СК «Согаз-Мед» 25.09.2018 из Фонда перенаправлено требование Прокуратуры г. Вологды от 17.09.2018 № 2301-2018 о проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в учреждении и бюджетном учреждении здравоохранения Вологодской области «Вологодская станция скорой медицинской помощи» имени Н.Л. Турупанова.

В соответствии с пунктом 52 Порядка контроля в учреждение был направлен запрос от 28.09.2018 № И-5130/Р-35/18 о предоставлении медицинской документации для проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи и целевых медико – экономической экспертиз.

В письме от 04.10.2018 № 1367 учреждение сообщило, что подлинная медицинская карта находится в бюджетном учреждении здравоохранении «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

В связи с получением данной информации АО «СК «Согаз-Мед» в письме от 04.10.2018 № И-5396/Р-35/18 попросило учреждение после возврата медицинской карты направить ее в адрес Вологодского филиала АО «СК «Согаз-Мед» для проведения экспертизы.

Письмом от 12.11.2018 № 1568 учреждение сообщило, что медицинская карта находится в Следственном комитете.

В дальнейшем 04.12.2018 в адрес Вологодского филиала АО «СК «Согаз-Мед» из Следственного отдела по г. Вологде Следственного Управления Следственного Комитета России по Вологодской области передана подлинная медицинская карта для проведения экспертизы.

Вологодским филиалом АО «СК «Согаз-Мед» проведены целевые экспертизы качества оказания медицинской помощи. Согласно заключения врача-эксперта по профилю «детская кардиология» по случаю оказания медицинской помощи 03.05.2018 установлено, что в медицинской карте не отражены показатели сердечно - сосудистой системы – частота пульса, дыхания, размеры печени. Выявлен код дефекта 4.2 – «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

По результатам экспертизы составлен акт от 22.01.2019 № 96, который сопроводительным письмом от 23.01.2019 № И-569/р35/19 направлен на согласование в адрес учреждения и был им получен 24.01.2019 (лист дела 23).

Учреждение в соответствии с пунктом 58 Порядка контроля не согласилось с результатами проверки, акт № 96 подписан с протоколом разногласий. Протокол разногласий поступил в адрес АО «СК «Согаз-Мед» 07.02.2019 (лист дела 24).

АО «СК «Согаз-Мед» рассмотрело протокол разногласий и признало возражения учреждения необоснованными, о чем сообщило в письме от 18.02.2019 № И-1693/р-35/19/КИ. Письмо получено учреждением 20.02.2019 (лист дела 21).

Не согласившись с актом от 22.01.2019 № 96 и позицией АО «СК «Согаз-Мед», изложенной в письме от 18.02.2019 № И-1693/р-35/19/КИ, учреждение обратилось в Фонд с претензией от 06.02.2019 (лист дела 27). Указанная претензия получено Фондом 07.02.2019.

В письме от 02.12.0219 № 03-1/6619 Фонд указал, что претензия учреждения не принимается, так как оформлена с нарушением действующего законодательства в системе обязательного медицинского страхования нормативными документами, в том числе Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 об утверждении Порядка контроля, а именно: не представлены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю, нет обоснования претензии, не представлена первичная медицинская документация (лист дела 28).

24.12.2019 учреждение дополнительно к претензии направило первичную медицинскую документацию по оспариваемому случаю.

В письме от 24.12.2019 Фонд повторно отказал рассматривать претензию по причине того, что на 02.12.209 уже был официальный отказ в рассмотрении претензии (лист дела 29).

Не согласившись с позицией Фонда по отказу в рассмотрении претензии по существу, учреждение обратилось в суд с настоящим заявлением.

Статьей 198 АПК РФ установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий государственных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый нормативный акт, решение и действие не соответствуют закону или иному нормативно-правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, требование о признании недействительным ненормативного правового акта, действия (бездействия) может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: не соответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, подавшего заявление.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 38 Порядка контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае акт о проведении экспертами филиала АО «СК СОГАЗ-Мед» медицинской экспертизы медицинской карты направлено и получено заявителем 24.01.2019.

Претензия по указанному акту направлено учреждением 07.02.2019 в установленный статьей 42 Закона № 326-ФЗ срок.

Фонд возвратил претензию учреждения на акт письмом от 24.12.2019              № 03-К-Б/1178, указав на непредставление учреждением материалов внутреннего контроля, первичной медицинской документации, а также указав на отсутствие обоснования претензии.

Пунктом 73 Порядка контроля установлено, что медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. Также к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Из материалов дела усматривается, что учреждением к претензии не были приложены материалы внутреннего контроля и первичная медицинская документация. Указанные материалы направлены в Фонд 12.12.2019, то есть после возврата претензии письмом от 02.12.2019.

Согласно подпункту «г» пункта 41 Порядка контроля реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка)

В соответствии с пунктом 42 Порядка контроля Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

- страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

- медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Таким образом, Фонд вправе запросить у медицинской и страховой организаций необходимую для ее проведения документацию, оформленную в установленном порядке, включая акты медико-экономической экспертизы и результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Более того, действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением заявителем документов, указанных в пункте 73 Приказа № 230.

Следовательно, Фонд был обязан принять претензию учреждения к рассмотрению и, при необоснованности требований, отказать в ее удовлетворении, а не возвращать претензию письмом.

Кроме того, необходимо отметить, что претензия учреждения от 06.02.2019 № 247 поступила в адрес Фонда 07.02.2019. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии был обязан рассмотреть поступившие от медицинской организации материалы и организовать проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, то есть не позднее 25 марта 2019 года (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.).

Вместе с тем, Фонд возвратил претензию учреждения только письмом от 02.12.2019, что является нарушением вышеуказанных положений части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

На основании вышеизложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 АПК РФ в случае удовлетворения требований заявителя по делу об оспаривании ненормативных актов государственных органов, органов местного самоуправления, их должностных лиц в резолютивной части решения суда должно содержаться указание на обязанность соответствующего органа (должностного лица) устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В заявлении учреждение просит обязать Фонд в течение тридцати рабочих дней со дня вступления решения по настоящему делу в законную силу рассмотреть претензию от 06.02.2019 в порядке, предусмотренном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010                         № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Судом установлено, что на момент спорных отношений указанный приказ являлся действующим.

Вместе с тем, Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» с 29.06.2019 утратил силу в связи с принятием Приказа фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В данном случае надлежащим способом устранения нарушения прав и законных интересов учреждения суд признает обязание Фонда в течение тридцати рабочих дней со дня вступления решения по настоящему делу в законную силу рассмотреть претензию от 06.02.2019 в порядке, предусмотренном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

При обращении в суд заявителем по платежному поручению от 10.02.2020 № 318 уплачена государственная пошлина в сумме 3000 руб.

Поскольку заявленные требования судом удовлетворены, в соответствии с частью первой статьи 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины в сумме 3000 руб. подлежат взысканию с Фонда в пользу учреждения.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать незаконными действия государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, выразившиеся в отклонении претензии на акт медико - экономической экспертизы акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 22.01.2019 № 96 письмами от 02.12.2019 № 03-1/6619 и от 24.12.2019 № 03-1/К-Б/1178.

Обязать государственное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в течение тридцати рабочих дней со дня вступления решения в законную силу рассмотреть претензию бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» от 06.02.2019 в порядке, предусмотренном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Взыскать с государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

В части признания незаконными действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья           Н.А. Шестакова