АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                Дело № А67-4679/2020

08.09.2020

03.09.2020 – объявлена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи В.В. Прозорова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению 

ООО «Люмена»     ИНН 

<

***>   ОГРН 

<

***> 

к АО «МАКС-М»   ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 2 081 005,11 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в октябре-ноябре и декабре 2019 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС),

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности № 11 от 18.02.2020,

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 124 (мед) от 27.05.2020,

            – ФИО4 по доверенности № 46 (мед) от 01.01.2020,

от третьего лица – не явился (извещен),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» обратилось в суд с иском (уточненным в порядке статьи 49  Арбитражного процессуального кодекса РФ) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице Томского филиала о взыскании 2 125 166,95 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в октябре-ноябре и декабре 2019 года по программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Исковые требования обоснованы статьями 19, 21, 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) и мотивированы неправомерным отказом ответчика, являющегося страховой медицинской организацией, от оплаты медицинских услуг, оказанных истцом по территориальной программе ОМС.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской (далее – ТФОМС  по Томской области). 

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнении к нему.

Представитель третьего лица в предварительное судебное заседание не явился.

Предварительное судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица (ч. 1 ст. 123, абз. 2 ч. 1 ст. 136 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Представитель истца представила заявление об уточнении исковых требований, в котором просит взыскать с ответчика 2 081 005,11 руб.

Уточнение исковых требований принято судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

С учетом мнения лиц, участвующих в деле, суд на основании части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса РФ завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.

Представитель истца исковые требования поддержала.

Представители ответчика в иске просили отказать, по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» (страховой медицинской организацией, СМО) и обществом с ограниченной ответственностью «Люмена» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – договор), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д.10-13).

Пунктами 3.1., 3.3. договора предусмотрено, что медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 заключенного договора.

На основании пункта 4.1. договора обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС).

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 2 125 166,95 руб. за период октябрь -декабрь 2019г. по причине превышения ее плановых объемов.

Истец направил письма исх. №1-4 от 14.01.2020 с претензиями о необоснованном отказе в оплате оказанных объемов медицинской помощи (л.д.22-24,29-31).

Неисполнение требований об оплате медицинской помощи послужило основанием обращения в суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, частью 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги гражданам оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Доводы ответчика о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Факт оказания в спорный период истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги, подтверждаются материалами дела, и участвующими в деле лицами не оспариваются. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, не представлено.

С учетом позиции ответчика, истцом уменьшена сумма исковых требований до 2 081 005,11 руб.

Фактическое оказание медицинской помощи гражданам, поименованным в соответствующих реестрах, качество оказанной помощи и стоимость медицинских услуг по программе ОМС ответчиком не оспариваются.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997.      

Частью 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышения планового объема медицинской помощи по рассматриваемому договору.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в его деятельности не выявлено, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.  

Частью 7 статьи 4 Закона № 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено, расчет стоимости услуг не оспорен. 

Превышение планового объема медицинской помощи не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (п/п № 1271 от 19.06.2020).   

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

Государственная пошлина в размере 31 405 руб., подлежащая уплате в связи с увеличением цены иска, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд  

 

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» 2 081 005,11 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 2 083 005,11 руб.;  

- в доход федерального бюджета 31 405 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

        Судья                                                   В.В. Прозоров